1、呼吸一区小讲课,急诊科住培 苏池,病例简介,谭新发，木工51岁中年男性背痛、气促1月余，加重半月2016年4月29日入院,现病史,患者自述2016年3月初无明显诱因出现背痛、气促，日常生活工作尚可完成，自觉低热（具体体温未测），伴夜间盗汗，无咳嗽、咳痰，患者未予重视。2016年4月16日背痛、气促症状加重，自觉高热（未测体温），就诊于温州市龙湾区第一人民医院，查血常规示：WBC 16.6x109/L，N% 79%，CRP186.4mg/L，肺部CT示：“右侧胸腔包裹性积液，右侧胸膜增厚粘连，伴右中下肺膨胀不全”，予以“左氧氟沙星+头孢他啶”抗感染治疗后症状好转。4月23日来我院急诊，查血常规：
2、WBC 9.2x109/L，N% 80.6%，结核斑点试验ESAT-6 25，CFP-10 4，予以“莫西沙星”抗感染治疗后背痛及气促症状较前好转。以“胸腔积液查因”收入病房，患病以来，精神、睡眠、食欲一般，大小便正常，体重近1月减轻5kg。,既往史及个人史,自述有高血压2年，最高收缩压180mmHg，未服药治疗吸烟20年，20支/天，无嗜酒,体查,体温：37.0，脉搏：93次/分，呼吸：20次/分，血压：105/75mmHg咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性嘴唇发绀，胸廓无畸形，又下肺呼吸音低，可闻及少量湿性啰音心腹未见明显异常,作为首诊医生，你考虑什么，
3、下一步怎么做,血象,炎性指标,CRP 43.7mg/LPCT 壁层胸膜淋巴管微孔产生积液的压力：胸腔内负压、胸腔内胶体渗透压、毛细血管静水压阻止积液的压力：毛细血管胶体渗透压,胸腔积液常见病因,来源（胸膜毛细血管）a.压力高-液体漏出-漏出液-毛细血管压力升高b.通透性-液体渗出-渗出液-感染、肿瘤、结缔组织病c.渗透压-液体漏出-漏出液-白蛋白,胸腔积液常见病因,去路（壁层胸膜淋巴管重吸收） 阻塞 a.肿瘤阻塞 b.外伤所致阻塞 c.发育性淋巴管阻塞-渗出液,胸腔积液常见病因,损伤（管壁破裂）a.胸导管破裂-乳糜胸b.胸主动脉瘤破裂-血胸c.食管破裂-脓胸-渗出液,胸腔积液相关检查,1.胸水
4、常规2.胸水生化3.胸水培养4.胸水抗酸染色5.胸水CEA,胸水常规,1.颜色、透明度淡黄色-漏出液（清亮）草黄色-结核性（少数可呈淡红色）黄脓性-化脓性细菌感染（结核感染也可呈脓胸）乳白色-胸导管破裂血红色-常见于恶性肿瘤巧克力色-阿米巴肝脓肿破溃入胸腔黑色-常见曲霉菌感染,胸水常规,2.李凡他试验原理：渗出液含有大量浆液粘蛋白，其等电点是PH3-5,亦称为酸性糖蛋白,当其在大量稀醋酸中时,呈白色沉淀,即为阳性试验方法：100ml的量桶内装入100ml的蒸馏水，在水表面滴加2滴冰醋酸。滴入12滴浆膜腔穿刺液，看有否白色云雾状混浊下降到50ml刻度以下。如是则为阳性。是鉴别漏出液和渗出液的一项
5、指标。渗出液多为阳性。意义：阳性提示渗出液,胸水常规,3.细胞总数a.细胞总数500x106/L-渗出液-以白细胞为主c.细胞总数10x109/L-脓胸、肺炎旁积液,胸水生化,1.ADAa.ADA45U/L-脓胸、肺炎旁积液b.ADA100U/L-结核肿瘤（除淋巴瘤外）ADA一般降低，甚至可3.35mmol/L-漏出液、大多数渗出液b.葡萄糖3.35mmol/L-脓胸、结核、少数肿瘤、类风关并发积液c.葡萄糖1000u/L，均值可达正常血清的30倍b.恶性胸水：LDH约为血清的3.5倍,渗-Light标准-漏,1.胸水蛋白/血清蛋白0.52.胸水LDH/血清LDH0.63.胸水LDH血清LDH
6、正常上限的2/3-符合任意一条为渗出液，反之为漏出液,胸水CEA,1.胸水CEA10-15ug/L或胸水/血清CEA比值1-提示恶性胸水2.胸水CEA20ug/L及胸水/血清CEA比值1-诊断恶性胸水敏感性及特异性高于90%3.胸水CEA对腺癌尤其是分泌CEA的胃肠道肿瘤、肺腺癌、乳腺癌所致胸水诊断价值更高,病例回顾,1.黄色，浑浊-2.李凡他（+）-3.细胞总数3360x106/L-4.ADA 20.5u/L-5.总蛋白48.9g/L-6.LDH853.7u/L-7.葡萄糖5.66mmol/L-,病例回顾,1.黄色，浑浊-结核、脓胸 脓胸：7票2.李凡他（+）-结核、脓胸、肿瘤 结核：6票3
7、.细胞总数3360x106/L-结核、脓胸、肿瘤 肿瘤：6票4.ADA 20.5u/L-结核、脓胸、肿瘤 漏出液：1票5.总蛋白48.9g/L-结核、脓胸、肿瘤6.LDH853.7u/L-脓胸、肿瘤7.葡萄糖5.66mmol/L-结核、肿瘤、脓胸、漏出液,胸腔镜结果,右侧脓胸,个人总结,1.确定是否有胸水及胸水是否能解释目前症状：临床表现+体征+影像学证实2.尽量抽胸水：（诊断+治疗） a.若初步考虑为漏出性（如双侧胸水、多浆膜腔积液、双下肢有浮肿表现),仅抽水做化验，无需置，治疗原发病 b.若初步考虑为渗出液，且不能排除感染，尽早使用抗生素，量多时 可置管,个人总结,3.胸腔镜：1.病人一般情况尚可，能耐受胸腔镜，经病人及家属同意 2. 包裹性胸腔积液，胸穿无法抽液的 3.考虑肿瘤需病理标本的 4.全身反应较重脓胸可能性大的，需引流通畅4.胸水化验虽不能作为诊断的金标准，但每一项都有他的鉴别意义，能给临床医师一个大概的方向,T,H,A,N,K,S,
