二甲评审-临床科室16个必备资料盒目录.doc

1、临床科室必备资料盒目录（16 盒子）本目录仅供临床科室参考，各科室可以对照评审标准并结合日常工作需要拟订资料盒目录。 12011 年 11 月 29 日文件盒 1：依法执业1) 医疗卫生法律法规 医疗卫生法律法规文件夹2) 医务人员档案资料 医务人员执业证书复印文件夹3) 科室月排表存档 (1)医事法规医院管理制度汇编 今年医务科下发的小册子(2)人力资源管理 医务人员执业证书复印文件夹(3)科室 2010 年至目前的排班表 无执业医生资格不能单独排班文件盒 2：医疗质量持续改进管理1) 医院医疗核心制度 医务、质检科已发2) 专项管理 医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等3) 科室医疗质

2、量标准 包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标4) 质检科医疗质量检查结果及反馈资料5) 科室质控记录本含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料（1）医疗管理规章制度 2005 年医务科统一发给各科（2）医务科下发的“2010 年病历书写规范、2009 年卫生部关于加强抗菌药物管理 38号文件” 、质检科发的“抗菌药物临床合理应用 ”手册（3）2011 年 4 月下发的质控记录本通知含必病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准（4）2010 年每月质量检查反馈给科室的检查结果（5）科室质控本(6)2010 年级 2011 年质控信息文件盒 3：诊疗常规、操作

3、规范、岗位职责、工作制度1) 医院医疗诊疗常规 医务科发2) 科室前五位病种诊疗常规、操作规范3) 科室手术分级管理制度 要明确科室医师具体的手术权限4) 科室各级人员岗位职责、工作制度 医务科已发文件盒 4：医疗安全管理1) 医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编 医务科下发的小手册2) 医院及科室医疗安全应急预案与处理流程 包括医务科、护理部等科室下发的预案3) 差错事故及医疗纠纷防范登记本 本子前页要有医疗纠纷防范的措施、后面记录科室2010 年以来发生的或者有可能发生的以来隐患，科室是怎样进行防范的内容文件盒 5：医院感染管理1) 医院感染管理规范2) 院感科关于医院感染管理资料3)

4、 科室医务人员职业暴露记录本 按院感科要求准备临床科室必备资料盒目录（16 盒子）本目录仅供临床科室参考，各科室可以对照评审标准并结合日常工作需要拟订资料盒目录。 2文件盒 6：科室医疗技术准入管理1) 科室一类技术目录；2) 江口县人民医院新技术、新项目管理资料 医务科已发3) 科室临床新技术新项目申报资料 风险预案、工作总结等相关资料4) 科室开展新技术、新项目工作记录本(1)科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治 不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目(2)新技术、新项目临床应用管理办法 将临床管理规章制度中的此项内容复印(3)科室临床新技术新项目申报资料 科室申报有新工作的要此内容，未

5、申报的则无此项内容；【无论有无新工作申报均要建立此记录本。无新工作的可以无记录内容】(4)各专业技术项目资料文件盒 7：各种病例讨论记录1) 危重病人抢救记录本2) 疑难病例讨论记录本3) 术前讨论记录本 手术科室4) 会诊记录本5) 死亡病例讨论记录本 必须有 2010 年至今内容文件盒 8：科室培训含医院、科室三基培训及考核资料 1) 科室在职教育培训计划、要求、考核2) 科室培训资料、课件3) 科室业务学习记录本、政治学习记录本 含医疗法律、法规学习、三基考试资料(1)2010 及 2011 年科室职工外出进修或短期学习计划不包括学术会议(2)科室业务学习课件(3)业务学习记录本及政治学

6、习记录本、半年一次的三基考试试卷及分数统计表 文件盒 9：科室医师交接班记录本(2010 年来至今的医师交接班记录本)文件盒 10：科室计划、总结、目标管理1) 科室管理手册 科室工作计划、总结资料2) 科室报告 科室向医院、医务科部门的报告及回复3) 科务会记录本(1)2010 年、2011 科室管理手册(2)2010 年以来科室向医院、医务科等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等等方面的报告(3)科务会记录本(4)科室目标管理责任书 2010 年目标管理责任书及考核结果、及 2011 年签订的目标责任书(5)科主任管理记录本文件盒 11：医疗服务行为、医德医风临床科室必备资料盒目录（1

7、6 盒子）本目录仅供临床科室参考，各科室可以对照评审标准并结合日常工作需要拟订资料盒目录。 31) 医疗职业道德手册2) 医院满意度调查情况3) 科室优质医疗服务项目4) 工休会记录本(1)医院服务规范 质检科下发的小册子(2)关于纠正行业部正之风记录本(3)关于成立医院治理医药购销和医疗服务中不正之风工作领导小组的文件、医院治理医药购销和医疗服务中的不正之风实施方案(4)医院满意度调查情况(5)科室优质医疗服务项目(6)工休会记录本 若护士长有记录本，科室有一本即可文件盒 12：医务科、护理部的医疗管理通知1) 医师定期考核管理办法及贵州省医师定期考核管理办法实施方案2) 二级医院评审标准3

8、) 2010 年医疗质量万里行实施方案4) 麻醉药品、精神药品目录5) 医院关于合理用药的相关管理制度 【关于印发江口县人民医院病历质量评分标准等制度的通知 102 号文件医院处方点评标准、临床合理用药考核标准、抗菌药物管理考核标准、江口县人民医院病历质量评分标准 ；江口县人民医院门急诊病历质量管理我院合理用药相关管理制度包括江口县人民医院临床合理用药评价制度、江口县人民医院科室用药公示制度、江口县人民医院合理用药管理制度】文件盒 13：院内文件1) 管理行政文件 包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用指导小组、合理用药监督小组、成立

9、处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件【用抽杆夹装在一起，便于查阅，这些文件需要长期保存的】2) 其他行政文件 如 2011 年工作总结、关于*任职的通知等文件【用小夹子装，便于增加后装入，装 2009 年至今的文件即可】3) 党支部文件文件盒 14：临床教学1) 临床教学管理制度2) 科室临床教学教学计划、培训、要求、考核3) 实习生讲座4) 教学总结文件盒 15：传染病管理1) 各种传染病记录本2) 与传染病有关的各种制度、文件文件盒 16：统计指标临床科室必备资料盒目录（16 盒子）本目录仅供临床科室参考，各科室可以对照评审标准并结合日常工作需要拟订资料盒目录。 41) 科室各类医疗统计报表 2010 年科室年度报表【到病案室复印】2) 前五位病种管理记录本 2010 年及 2011 年的内容，按年度统计【病案室获取资料】注意：科室为了便于管理，自己可以在 16 个文件盒的基础上增加文件盒，如可以建立一个关于创二级甲等医院资料盒可以放医院的创二甲各种文件、创二甲目标责任书、二甲工作简报、会议记录、科室领导小组等。备注：文件盒内第一页要有大目录，每组一卷封面要有标题，根据需要标明时间，每一卷要小目录及页码。 创甲办2011 年 11 月 29 日