变证--虚证肾等.ppt

1、 肾阳虚证, 干姜附子汤证, 茯苓四逆汤证, 真武汤证,下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕、不渴、无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之。（61）,论误治阳气暴伤而烦躁的证治。,干姜附子汤证,【原文】,【提要】,【分析】,汗下失序为治之逆,本证下后复汗,致阳气骤然大伤,出现阳衰阴盛之候:昼日烦躁不得眠,夜而安静,脉沉微,身无大热等。,烦躁,昼日烦躁不得眠,不可拘泥,夜而安静,昼日阳旺,虚阳与阴寒相争,入夜阴盛,虚阳无力与阴寒相争,【分析】,“不得眠”与“安静”乃相对而言，常为烦 躁后精神极度衰惫而呈精神萎靡不振状态。,不呕,不渴,无表证,非少阳证,非阳明证,非大青龙证,辨证,少

2、阳证“心烦喜呕”,阳明证“大烦渴不解”,大青龙证“不汗出而烦躁”,脉沉微,排除诊断法,身无大热,阳气衰微,虚阳浮越,阳未尽脱,指热不高,非三阳证之发热,由于虚阳暴脱，虚阳外越，以烦躁为主，虽无下利肢厥，但病势急迫，以干姜附子浓煎顿服，急救回阳。,治法：,急救回阳,方药：,干姜附子汤,干姜一两,附子一枚,单捷小剂,速复阳气,四逆汤去甘草,服法:,一升顿服,以其甘缓,恐其掣肘,病机：,阳气骤伤,阴邪内盛,实验研究:,干姜附子汤,四逆汤,回阳抑阴,回阳迅速,持续时间短,作用温和,持续时间长,茯苓四逆汤证,【原文】,【提要】,【分析】,发汗,若下之,病仍不解,烦躁者,茯苓四逆汤主之。(69),阴阳两虚

3、烦躁之证治。,阴阳两虚,病仍不解,既汗复下,(病情变化),阳虚心神浮越阴虚阳无所附,烦躁,以方测证,阳热证烦躁：,干姜附子汤证：,辨证,伴恶寒肢厥下利,脉微等,本证：,火逆烦躁(118)：,不呕、不渴、无表证,茯苓四逆汤,治法：,回阳益阴安神,方药：,辨霍乱病脉证治：,四逆汤,人参一两,茯苓四两,回阳抑阴,益气养阴安神,健脾宁心安神,“恶寒,脉微而复利,利止,无血也,四逆人参汤主之。” (385),阴竭,(阳虚阴伤 阳衰阴竭),茯苓四逆汤含有干姜附子汤、四逆汤、四逆加人参汤三方，当具有与三方主治证性质相近的证候。茯苓四逆汤中用茯苓的目的是宁心安神。 （伤寒论求是M.北京:第1版,人民卫生出版社

4、,1987.147）,陈亦人：,太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲僻地者，真武汤主之。（82）, 真武汤证,【原文】,【提要】,【词解】,身瞤动：,振振欲擗地：,瞤(shn),掣动;颤动。身瞤动，指身体筋肉跳动。,擗,通躄,仆倒。振振,动摇貌。振振欲擗地,即身体震颤,站立不稳欲倒地。,阳虚水泛之证治。,身瞤动振振欲辟地,太阳病发汗,阳气虚衰,水湿泛滥,【分析】,心悸,水气凌心,水遏清阳,头眩,仍发热,病仍不解,阳虚失煦,筋脉失养,表未解,主证, 汗不如法,过汗伤及脾肾阳气, 素体阳虚,发虚人之汗,阳气更伤,伴恶寒,病机：,真武汤,方药：,温肾阳,壮水之主,芍药,生

5、姜,苓术,附子,健脾气,水有所制,散水通阳,益阴缓急,制附子之刚烈,(活血利水),玄武,坐镇北方之水神,取镇摄水邪之意,除本条原文所述之脉证外，应有小便不利(小便多或少)四肢疼、重、肿,下利等(少阴病篇)。,阳虚水泛证:,治法：,温阳健脾利水,本方可调节肾上腺皮质功能,调整醛固酮的代谢水平, 调节内耳功能，故可治眩晕症、震颤麻痹、面肌痉挛 等神经系统疾病。,本方可调节内分泌,建立月经周期,可治经、带、胎、 产四大证。,真武汤具有提高心肌收缩力，改善缺血心肌的血氧 供应，增加尿量，降低血中肌酐及尿素氮等作用。 用于治疗充血性心衰,急慢性肾炎,肾功不全等。,【现代研究及运用】, 阴阳两虚证, 甘草

6、干姜汤证及芍药甘草汤证, 芍药甘草附子汤证, 炙甘草汤证,伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。（29）,表证挟里虚误治的变证及随证施治举例。,【提要】,【原文】, 甘草干姜汤证及芍药甘草汤证,【分析】,原有证,脉浮,自汗出,微恶寒,小便数,脚挛急,心烦,阳虚不能摄阴(关门不固),筋脉失养,心失所养,复被邪扰,太阳中风证,阴阳两虚复感外邪,扶阳摄阴和表,阴阳更伤, 治宜,误汗,厥,咽中干

7、,烦躁,吐逆,阴血更伤,阳衰阴盛,浊阴上逆,阳气更虚,体现重视阳气的治疗思想, 救治步骤:,后复其阴,先复其阳, 作甘草干姜汤, 作芍药甘草汤,厥愈足温,脚即伸,甘温扶阳,和血养阴缓急舒挛,阴血不足,变证, 随证救治:,若谵语,若重发汗复加温针,少与调胃承气汤,四逆汤,（举例）,邪气化热结于阳明,阳气大伤邪陷少阴,回阳救逆,微和胃气,结语：,本条以举例形式论述虚人外感误汗之变证及随证救治的方法，实为仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的示范，充分体现的辨证论治的精神，颇具启发意义。, 甘草干姜汤：,温中补阳，主要用于脾胃虚寒之胃痛吐血等。, 芍药甘草汤:,和血益阴，缓急舒挛。,朱氏集验方名去杖

8、汤，治脚弱无力，行步难。,魏氏家藏方:六半汤 = 本方 + 无灰酒，治湿热脚气。,医学心悟治腹痛:,治寒证（脉迟）,+ 黄连,治热证（脉洪）,临床多用于胃脘痛、腹痛、痛经、四肢挛急疼痛证。 通常芍药用量不少于30g。,本方 + 干姜,止腹痛如神,临床运用,发汗，病不解，反恶寒者，虚故也。芍药甘草附子汤主之。（68）, 芍药甘草附子汤证,【原文】,【提要】,阴阳两虚证之证治。,【分析】,病不解,发汗, 非表证不解,指病证未见好转,反恶寒,辨证要点,虚故也, 里阳虚,阴阳两虚,以方测证,病机：,伴脚挛急等,(无发热),【临床运用】,本方以脚挛急、恶寒、或形寒肢冷、脉微弱而沉等为辨证要点，主要用于治

9、疗坐骨神经痛、类风湿性关节炎、腓肠肌痉挛等属阴阳两虚者。,【现代研究】,治法：,芍药甘草附子汤,芍药甘草汤,附子,扶阳,扶阳益阴,益阴,方药：,痛经案 苏某,21岁,学生,1993年3月27日诊。患者自诉于2年前因经期受凉，后每于行经即腹痛难忍，痛剧时冷汗淋沥，腹痛如刀割。每于月经将至,即精神紧张,屡治无效。查舌淡红、苔白润,脉沉而弦紧。辨证属寒凝胞中,寒凝血阻、阳气不运,胞脉失养。治宜温经散寒,活血止痛。方用芍药甘草附子汤加味: 制附子30g,白芍60g,炙甘草15g,炒吴茱萸10g,炮干姜6g,桂枝15g,小茴香10g。急煎频服，1剂痛止。继以温经汤加减,配合艾灸关元穴治疗4个月经周期,后

10、再未复发。 (涂东明.芍药甘草附子汤的临床应用体会.山西中医,1997;13(3)33,伤寒,心动悸,气血两虚,心失所养,脉结代,阳虚鼓动无力阴虚脉道不充,伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。（177）,【分析】,【原文】,【提要】,论心阴阳两虚证之证治。, 炙甘草汤证,复被邪扰,感受外邪,缓而中止为结,动而中止,不能自还因而复动,气血双亏复被邪扰,病因:,(病机),治法:,益气养血,通阳复脉,方药:,炙甘草汤,大枣三十枚,甘草四两,人参二两,生地一斤,麦冬半斤,阿胶二两,麻仁半升,桂枝三两,生姜三两,清酒七升,补中气,益化源,复脉本,益阴养血,以充脉体,温通阳气,以行脉气,水八升,+,先煎八

11、味,煮取三升,去滓,内胶烊消,(复脉汤),周礼天官酒正：,事酒：,白酒：,冬酿接夏而成，祭祀天地、祖先用。,清酒：,随酿随吃，给办事的人饮用。,冬酿春成，招待宾客用。,本方临床应用广泛，以气血双亏，心动悸，脉结代为辨证要点，后世于杂病中运用尤多。,【临床运用】,本方去辛热之品,制加减复脉诸汤,治下焦温热病，肾阴耗损者。,千金翼方：治疗虚劳；,外台：治疗肺痿；,温病条辨：,本方用于多种心脏病,如心律不齐、期外收缩等，疗效较好。对风心等器质性心脏病出现心律不齐，伴心悸、气短、脉细弱或结代者，亦有一定改善作用。 于本方加五味子，取生脉散之意，能增强疗效。,现代临床:,心悸,桂枝甘草汤证苓桂术甘汤证真武汤证小建中汤证炙甘草汤证,【鉴别】,