1、成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA）,老年病科 吕继延,一 概 述,随着经济的发展和人民生活的改善，糖尿病患病率在我国迅速增加。根据病因发病学将糖尿病分为1型和2型糖尿病。这是1型糖尿病的一种特殊类型，属于自身免疫性疾病，与1型糖尿病的自身免疫发病机制相同，以胰岛细胞呈缓慢性破坏为主。,本病虽然处在1型糖尿病的范畴，但它的起病又具有隐匿、迟发的特点，发病初期口服降糖药治疗有效，在诊断后平均27（1345）个月无需使用胰岛素，这点又符合2型糖尿病的特点。因其临床表现介乎于1型和2型糖尿病之间，又称为“1.5型糖尿病”，即其临床表现不同于人们所熟知的青少年1型糖尿病，而看起来跟2型糖尿病又没有什
2、么两样，非常容易被误诊为2型糖尿病。,二、LADA的发病机制（一）遗传因素：LADA本质上属于1型糖尿病，同样是在遗传易感性的基础上由环境因素的触发而引起胰岛细胞自身免疫的损害所致。LADA的进展较经典的1型糖尿病缓慢可能与易感基因和保护性基因的比例降低有关。,（二）免疫因素 1、体液免疫：与糖尿病有关的自身抗原包括胰岛素、谷氨酸脱羧酶（GAD）、酪氨酸磷酸酶即ICA512/IA2、胰岛细胞、羧基肽酶-H（CPH）等。体内可产生针对上述抗原的抗体。这些抗体具有自身免疫破坏作用，使胰岛素、C肽合成分泌减少。GAD-Ab是糖尿病患者体内最早出现的自身抗体，在临床表现出现前数年甚至10余年前即可存在
3、。,2、细胞免疫：通过细胞免疫可致胰岛炎引起糖尿病。,三、LADA的临床特点：（一）起病年龄：起病年龄具体界限尚无统一的国际标准，不同的研究者所采用的界限不同；我国起病年龄暂划为15岁，是基于糖尿病者ICA（酪氨酸磷酸）或GAD-Ab阳性率有随年龄增加而降低的趋势。,（二）体重：与抗体阴性的2型糖尿病相比，LADA患者以非肥胖者多见，且GAD-Ab的检出率随体重指数降低而增加。体重指数小于21kg/m2的糖尿病患者中，GAD-Ab的阳性率可达38%，而在体重指数大于25kg/ m2的患者中的比例为8%。但肥胖的糖尿病患者中也有一定数量的LADA，肥胖不是排除LADA的标准，因此对所有的新发糖尿
4、病患者进行抗体检测，以期早期正确分型。,（三）病程：LADA的临床表现可分为非胰岛素依赖阶段和胰岛素依赖阶段。在病程早期（非胰岛素依赖阶段）LADA的表现与2型糖尿病相似，可用口服降糖药物控制血糖、无自发酮症倾向；后期出现胰岛细胞功能衰竭、继发性口服降糖药物失效、需依赖胰岛素治疗。但每一个体从发病至出现胰岛素依赖的时间不一，一般需要3-5年。,（四）自身免疫标志：胰岛细胞自身抗体阳性对成人起病的2型糖尿病诊断为LADA起决定性作用。目前最常用的抗体为ICA和GAD-Ab， GAD-Ab的检出率高于ICA，但两者阳性的一致率不高，而CPH抗体多出现在GAD-Ab阴性者中，因此联合检测可提高对LA
5、DA诊断的敏感性。IA2Ab多出现在青少年起病的1型糖尿病中，其在成年起病者中的阳性率极低且常与GAD-Ab重叠存在，研究结果表明IA2-Ab不能增加对LADA诊断的敏感性。其他一些非胰岛细胞的器,官特异性自身抗体如甲状腺、胃壁细胞抗体对LADA的诊断有辅助价值，但无特异性。（五）胰岛功能和胰岛素抵抗 具有2型糖尿病的胰岛素抵抗，但其胰岛素的分泌能力较2型糖尿病患者差。LADA的患者中有22%合并有代谢综合症。,（六）并发症： 与2型糖尿病患者相比，LADA患者的BMI、腰臀比和C肽水平等较低，而HDL较高，高血压发生率较低，但视网膜病变、神经病变、微量白蛋白尿和心血管死亡率的发生率无显著差异
6、。（七）其他自身免疫性内分泌紊乱 研究发现GAD-Ab阳性者的TPOAb阳性率较高，说明LADA可同时伴有其他腺体或器官的自身免疫性疾病,四、LADA的诊断 尚无统一诊断标准（一）起病年龄15岁，且起病6个月内无酮症发生。（二）发病时非肥胖（三）伴甲状腺或其他器官特异性自身抗体或自身免疫疾病。（四）具有IDDM易感基因,（五）胰岛细胞自身抗体（GAD-Ab、ICA、IA2-Ab等）阳性。（六）排除线粒体基因突变糖尿病及青少年起病的成年型糖尿病（MODY） 具备第点加点中的任何一点则疑诊。 具备三点可确诊。,五、鉴别诊断（一）成年起病的1型糖尿病： 为晚发性1型糖尿病，有自发酮症倾向，无较长的非
7、胰岛素依赖阶段，常在起病时即需要胰岛素治疗。（二）胰岛功能差的2型糖尿病 常在2型糖尿病的晚期出现，需要胰岛素治疗，但血清中的自身抗体阴性。,（三）MODY： 属常色染体显性遗传病，家族中有两代以上的遗传史，发病年龄小于25岁，病情较轻，多不需要胰岛素治疗，自身抗体阴性。,（四）线粒体性糖尿病 为线粒体RNA核苷酸3243A-G基因突变所致，这种基因突变改变了胰岛细胞对葡萄糖的反应。其临床特点为母亲遗传倾向、起病较早、体型消瘦，可伴神经性耳聋。基因检测、家族史及自身抗体检测可与LADA相鉴别。,六、治疗：（一）胰岛素治疗：能较好的控制血糖，延缓并发症的发生，保护残存的细胞功能。（二）胰岛素促泌剂：如磺脲类药物可刺激胰岛素分泌，增加含有胰岛自身抗原的分泌颗粒的释放，可能会加剧正在进行的免疫破坏，促使胰岛细胞衰竭，故促泌剂不能应用。,（三）二甲双胍：此药不能阻止胰岛中淋巴细胞的侵润而阻断糖尿病的发生，提示此药对LADA的免疫破坏无作用，但其降糖作用可能会使胰岛细胞免受高血糖的刺激而起到有益作用。,（四）噻唑烷二酮类：通过激活过氧化酶体增殖物活化受体 （PPAR ）有潜在的抗炎和调节免疫作用，可能有延缓免疫破坏作用。（五）免疫抑制剂：尼克酰胺可能有一定疗效。,谢谢！,
