伤寒证本 PPT课件.ppt

1、二、太阳伤寒证,太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。 (35）,【原文】,【提要】,论太阳伤寒证治。,【分析】,太阳病,主 证,无汗而喘,发热,头痛,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风,脉浮紧,(恶寒),(伤寒八症), 卫阳被遏,温煦失职, 邪正相争, 风寒外袭,正气抗邪,腠理闭塞,肺气失宣,卫阳被遏,营阴郁滞,风寒外束,卫闭营郁,肺气失宣,病 机:,病 因:,风寒外袭,方药:,治法:,麻黄汤,甘草一两,杏仁七十个,桂枝二两,麻黄三两,煎服法与护理:, 先煎麻黄,去上沫:,不须啜热粥,开腠发汗,宣肺平喘, 开腠发汗, 宣肺平喘, 调和诸药,去其剽悍之性,以免发生心烦;

2、,温覆,微汗,余如桂枝法将息:,本方为峻汗之剂,以免大汗伤阳;,宣发肺气 开腠发汗 祛邪平喘,以发汗祛邪为目的,【临床运用】, 太阳伤寒证；, 风寒外束喘咳证、冷风哮喘；, 风寒湿所致周身关节疼痛证。,案例：,黄汉栋，夜行风雪中，冒寒，因而恶寒，时欲呕，脉浮紧，宜麻黄汤。生麻黄三钱、川桂枝三钱、光杏仁三钱、生甘草一钱五分。 汉栋服后，汗出。继以桔梗三钱，生甘草三钱泡汤饮之愈。 -经方实验录,(加白术-金匮),发热恶寒头身疼痛 无汗出,脉浮者,病在表,可发汗,宜麻黄汤。（51）,【原文】,【提要】,脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤。（52）,补充说明麻黄汤运用当脉证合参。,脉浮紧,脉浮,脉浮数, 在

3、表,乃发热所致,风寒在表发热可十分明显, “因于寒,体若燔炭。” 脉搏随热度升高而加快,但必须强调其无其他热象。,+, 麻黄汤,脉证合参不泥于脉,麻黄汤证,(省文),【原文】,【提要】,【分析】,太阳病迁延日久的辨证处理。,太阳病,十日以去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。设胸满胁痛者,与小柴胡汤。脉但浮者,与麻黄汤。（37）,脉浮细,初愈静养,嗜卧,病邪初去,气血未和,邪气初去,倦怠静卧,胸满胁痛, 邪已传入少阳,与小柴胡,脉但浮, 病程虽久,表实证仍在,与麻黄汤,太阳病,十日以去,举脉略证,外已解,(证不变治不变),【原文】,太阳病,脉浮紧,无汗,发热,身疼痛,八九日不解,表证仍在,此当发其汗。

4、服药已微除,其人发烦目瞑,剧者必衄,衄乃解。所以然者,阳气重故也。麻黄汤主之。 (46),太阳病,脉浮紧,发热,身无汗,自衄者愈。 (47),伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。 (55),46 条为鼻衄在麻黄汤汗后，汗不解衄乃解。,47 条未经服药，失汗致衄，邪从衄解为自愈机转。,55 条为衄在发汗前，衄而邪不解仍须麻黄汤发汗。,【提要】,【词语解释】, 目瞑:, 阳气重:,瞑(mng),说文谓“瞑,翕目也”,即闭上眼睛。目暝指闭目懒睁,畏光。,阳气郁遏较重。, 衄:,此处指鼻出血。,46条:,太阳病八九日不解,表证仍在,脉浮紧,无汗发热,身疼痛,当发其汗,麻黄汤,服药后:,微除,略有

5、减轻,其人发烦,目瞑,剧者必衄,红汗,阳气重, 衄乃解,阳郁求伸,邪随衄解,【分析】,属倒装文法，麻黄汤应承于“此当发汗也”后。, 表闭日久,阳郁太甚,难以一汗而解, 正得药助,与邪剧争,血汗同源,异名同类.阳郁太过,邪不得从汗而解, 今借衄为通路而外解.俗称红汗.,伤寒表实,47条：,(伤寒证),当汗失汗,自衄者愈, 邪随衄解,太阳伤寒,卫闭营郁,当汗失汗,邪无出路,阳气怫郁，蓄极思通，冲逆鼻窍而为衄。,太阳病,脉浮紧发热身无汗,若不能自衄而愈者,亦可考虑针刺放血法治疗。,启示:,对外感高热病人,用三棱针在曲池、少商、太阳穴处放血，多能获效。, 麻黄汤,55条：,伤寒脉浮紧,不发汗,致衄,(

6、举脉略证,省文法), 邪无出路，表闭自甚,表邪未去,+,本证已发生衄血,能否再用麻黄汤?,释疑:,当作具体分析,不可拘泥,机械看待。若太阳表证仍在,而无其他热象者，可用之开腠发汗，使邪随汗解,衄血自止。否则，不可妄用。 有些注家主张于麻黄汤中加凉血益阴之品，可参。,当汗, 表闭日久,阳郁太甚,服麻黄汤后,不从汗解而从衄解。, 太阳病失汗,表闭阳郁,可发生自衄,邪随衄解(自愈)。, 伤寒失汗,虽衄而表邪不解,仍可发汗。,小结,46、47、55三条皆论太阳伤寒衄血:,以上皆为实践之总结,应当珍视,但必须联系实际,切不可教条。,血汗同源,46条：汗 衄 解,47条：未汗 衄 解,55条：衄 汗 解,

7、 麻黄汤禁例：,(共收9条原文),【原文】,脉浮数者, 法当汗出而愈。若下之, 身重心悸者, 不可发汗, 当自汗出乃愈。所以然者, 尺中脉微, 此里虚。须表里实, 津液自和, 便自汗出愈。 （49）,脉浮紧者, 法当身疼痛, 宜以汗解之。假令尺中迟者, 不可发汗, 何以知然？以荣气不足, 血少故也。 (50),【提要】,尺中脉微及尺中迟者禁汗。,【分析】,脉浮数,脉浮紧,邪气在表,举脉略证, 法当发汗,误下：,尺中脉微,身重心悸,里虚,里阳虚弱,不可发汗,须表里实津液自和,自汗出愈,49条：,50条：,邪气在表,尺中迟,营虚血少,+,等待,到达,不可发汗,正气恢复,充实,+,身疼痛,(经过治疗

8、),咽喉干燥者，不可发汗。(83),淋家，不可发汗，发汗必便血。(84),疮家，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痓。 (85),衄家，不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能眴，不得眠。 (86),汗家,重发汗,必恍惚心乱,小便已阴疼,与禹余粮丸。 (88),亡血家，不可发汗，发汗则寒慄而振。(87),病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蛔。(89),【原文】,禁例九条,不外三方面:, 当脉证和参:,尺中迟, 注意体质:,咽喉干燥, 注意病史:,淋家,尺中脉微, 营虚血少, 里（阳）虚, 阴液亏乏,中阳不足, 胃中冷,吐蛔,疮家,衄家,亡血家,汗家, 阴阳气血不足, 内有蕴热,【分析】,上述诸条提示,凡阴

9、阳气血亏虚、阳亢火旺、温热外感者,皆禁忌使用麻黄汤.,依据：,阳加于阴谓之汗 阴阳,诸虚者不可用。, 麻黄汤的性味:, 火旺阳亢,温热外感者禁, 发汗的机理(要素):,血汗同源,气血互根 气血,发汗必伤阴阳气血,辛温能助热,释疑:,虚人外感不可发汗，应如何治疗？, 后世医家多主张在护正气的基础上,加解表药。如:,孙思邈：滋阴发汗,张景岳：助阳发汗,李东垣：益气发汗,扶正祛邪,邪正兼顾, 并非不可发汗,是不可辛温峻汗,如麻黄汤、大青龙汤。 但可以选用桂枝汤及桂二越婢一汤之小汗之剂。, 太阳伤寒兼证, 葛根汤证,太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。(31),太阳伤寒兼邪郁经输证治,项背强几几

10、,邪入经输,经气不利,筋脉失养,无汗恶风,风寒外束,腠理闭郁,太阳病,(寒),太阳伤寒卫闭营郁兼筋脉失养。,【原文】,【提要】,【分析】,病机:,方药：,+麻黄三两+葛根四两,桂枝汤,发汗解表，升津舒筋,何以不用麻黄汤加葛根？,合桂枝发汗祛邪,温阳益阴祛邪,葛根汤,发汗不伤阴,升津舒筋,助麻桂解表,主药,麻黄汤乃峻汗之剂,恐其过汗伤津,致筋脉愈失所养。然病为风寒闭表,桂枝无开腠之力,故于桂枝方中加一味麻黄开启玄府,祛邪外达.妙在方中芍药,大枣,甘草,既可滋阴化液，缓急舒筋；又可制麻桂之刚烈以防过汗伤阴。,治法:,葛根汤证与桂枝加葛根汤证比较:,项背强几几,桂枝加葛根汤证,葛根汤证,自汗出,无汗

11、出,表虚,表实,用麻黄,不用麻黄,【原文】,太阳与阳明合病,必自下利,葛根汤主之。 (32),太阳与阳明合病,不下利,但呕者,葛根加半夏汤主之。 (32),【分析】,【提要】,太阳病,阳明病,论太阳与阳明合病之证治, 发热恶寒,头痛,无汗,脉浮紧等,下利,表邪内迫阳明胃肠升降失常,呕吐,大肠传导失职,胃气上逆,治法:,葛根汤,+ 半夏,降逆止呕,合病,发汗解表以祛邪,发汗解表止利,逆流挽舟, 大青龙汤证,太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。若脉微弱,汗出恶风者,不可服之。服之则厥逆,筋惕肉瞤，此为逆也。(38),太阳伤寒兼里热证证治。,厥逆:,筋惕肉瞤:,炒温之米

12、粉。,指手足逆冷。,瞤(shn),掣动;颤动。筋惕肉瞤:肌肉跳动。,温粉:,【原文】,【提要】,【词解】,病机:,治法:,太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出,伤寒证,病因：,风寒外袭,风寒外束卫闭营郁,主证,烦躁,(症状,治法),邪热扰心,审证要点,病机关键,邪无出路闭郁化热,风寒外束,里热内蕴,开腠发汗,兼清里热,【分析】,方药:,大青龙汤,麻黄汤倍麻黄,石膏(鸡子大),生姜,大枣, 峻开腠理,祛邪泄热, 清解郁热, 和脾胃，调营卫,防石膏寒凉伤胃,龙升雨降郁热顿除,程应旄, 温服,取微似汗出：,服法与护理:, 汗出多,温粉扑之：, 一服汗出,止后服：,若过剂则汗多亡阳,固表,防再次

13、受邪;,防大汗伤阳;,中病即止,免过剂伤正;, 遂虚,恶风,烦躁,不得眠.,禁例:,脉微弱,禁用大青龙汤,厥逆,误用:,筋惕肉瞤, 阳虚不煦, 阳虚失煦,阴虚失濡,汗出恶风,表阳不足,里阳虚弱,注意:, 大青龙汤,本方开腠之力强于麻黄汤,本证表闭甚于麻黄汤证,辛温解表发汗之峻剂, 大青龙汤,表里双解剂,辛温解表,不汗出而烦躁, 表闭化热,+,辛寒清里,刘河间:,防风通圣散,风热壅盛三焦俱实,吴鞠通:,银翘散,用豆豉,薄荷,荆芥替麻黄,牛子,桔梗替北杏,苇茎,银花,连翘,竹叶替石膏,去桂枝,生姜,大枣,风温在气分 之初期,泻热通便清利湿热,荆,防,薄,桔,麻,栀,滑石,硝,黄,疏风解表,翘,芩,

14、石膏,清解肺胃之热,伤寒脉浮缓，身不疼但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。（39）,乍有轻时:,乍,暂也。乍有轻时,指证情有偶尔减轻之时。,补述38条的脉证。,【原文】,【提要】,【词解】,伤寒：,脉浮缓,身不疼但重乍有轻时,发热恶寒,无汗而烦躁,大青龙汤发之,无少阴证, 辨证关键, 表闭较轻, 寒闭热郁,经气壅滞,营郁不甚,主证,病机:,【分析】, 寒闭热郁,寒闭热郁,方药:,治法:,开腠发汗,兼清里热,大青龙汤发之,身重,少阴病,阳气虚衰阴寒内盛,大青龙汤证,寒邪郁闭化热内扰,烦躁,少阴病,阳衰阴盛虚阳与争,大青龙汤证,太阳伤寒 兼内热,身重无休止之时伴阴寒内盛之证,身重乍有轻时,

15、伴表实兼内热之证,无热、恶寒、肢厥下利清谷、脉微等,恶寒发热无汗等证,+,+,【鉴别】,“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。” ( 40 ),【原文】,“伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。” (41), 心下有水气：,【词解】,心下,即胃脘部。水气, 即水饮之邪。, 噎：,噎(y),指咽喉部有气逆梗阻感。, 少腹满：,少,通小。指小腹或下腹部胀满。, 小青龙汤证,太阳伤寒兼水饮内停之证治.,【提要】,【分析】,不渴,干呕,发热,咳而微喘,水饮犯胃,胃气上逆, 表寒未解,正邪相争 ,寒饮射肺

16、,肺失宣降,寒饮内停,心下有水气,(水饮内停),伤寒表不解,(表实证仍在),伴恶寒,头痛,无汗等,水寒相搏里饮为主,外寒引动内饮,主证,渴,微利,噎,小便不利,少腹满,或见证, 气不布津/饮郁化热, 饮走肠间, 饮阻气滞,气化不利,饮停下焦,小青龙汤,解表散寒,温化水饮,病机:,方药:,治法:,风寒外束,水饮内停,麻黄,桂枝,芍药,干姜,细辛,半夏,五味子,甘草, 解表散寒,调和营卫, 温化寒饮, 敛肺气,防辛散太过, 调和诸药,渴,微利,噎,小便不利,少腹满,加减, 去半夏,加栝楼根, 去麻黄,加荛花, 去麻黄,加附子, 去麻黄,加茯苓,下水气,温阳散寒,喘, 去麻黄,加杏仁,宣肺降气,生津

17、,利水,药效观察:,“服汤已渴者,此寒去欲解也”,服小青龙汤后,发热不渴,渴,41条：,此寒去欲解,(属倒装文法),“小青龙汤主之”应承接于“发热不渴”之后。,里饮已化 病情向愈,过服温燥 化热伤津,须结合脉证作具体分析, 水饮内停,气不化津,“渴”较“不渴” 里饮更甚,不渴,或渴,症状,病性（寒证）,渴而不欲饮 或不多饮,(41),(40),释疑:,小青龙汤证,风寒表实证,鉴别:,大青龙汤证,+里热,不汗出而烦躁,+内饮,咳喘呕,温化寒饮,清解里热,外寒引动宿疾 (里饮为主),表寒闭郁化热 (表闭为主),开腠发汗祛邪为主,宣降肺气,温化寒饮主,【临床运用】,本方乃治疗水寒射肺致喘之名方,无论

18、有无表证皆可使用。对慢支、支气管哮喘、老年肺气肿、慢支急性发作等，只要证系风寒外束、水饮内停，用之皆效。,本条侧重寒饮之证治,但水饮日久化热,成寒热错杂、虚实相间者亦不少。以烦躁,痰胶粘难以吐出、色黄,苔黄白腻可据。宜仲景小青龙汤加石膏或加鱼腥草、天竺黄、桑白皮等。,案例：,黄某，男，74岁。咳嗽、气喘反复发作20余年，加重2月。自诉有20余年慢支、肺气肿病史，近2月咳嗽气喘加重，在多家医院治疗，服西药无效而来就诊。入院时咳嗽气促较甚，痰稀白量多，不能平卧，夜间因咳喘难眠，呕吐，纳差，大便干结，唇甲轻度发绀，舌淡，苔白腻滑，脉浮略数。,辨证：水饮素蓄，风寒外束,治则：散寒蠲饮，宣肺平喘,方药：小青龙汤加减,炙麻黄10g, 桂枝10g, 干姜6g, 炙甘草6g,法夏12g,北杏仁12g, 苏子15g, 细辛3g, 五味子12g,白芍10g,