第八版内科学呼吸章节.docx

1、二: 二二: I. 很大限制。目前 WHO 推荐使用的结核菌素为纯蛋白衍化物（purified protein derivative，PPD) 和 PTO-RT23。结核分枝杆菌感染后需 4 8 周才建立充分的变态反应，在此之前，结核菌素试验可呈阴 性;营养不良、HIV感染、麻疹、水疸、癌症、严重的细菌感染包括重症结核病如粟粒性结核病和 结核性脑膜炎等，结核菌素试验结果则多为阴性和弱阳性。y-干扰素释放试验（interferon-gamma release assays，IGRAs) 通过特异性抗原 ESAT-6 和 GFP-10 与全血细胞共同孵育，然后检测 7-干扰素水平或采用酶联免疫斑点

2、试验（ELISPOT)测量 计数分泌 7_干扰素的特异性 T淋巴细胞，可以区分结核分枝杆菌自然感染与卡介苗接种和大部 分非结核分枝杆菌感染，因此诊断结核感染的特异性明显高于 PPD 试验，但由于成本较高等原 因，目前多用于研究评价工作，尚未广泛推行。(二） 肺结核的诊断程序可疑症状患者的筛选大约 86%活动性肺结核患者和 95%痰涂片阳性肺结核患者有可 疑症状。主要可疑症状为：咳嗽、咳痰持续 2 周以上和咯血，其次是午后低热、乏力、盗汗、月经 不调或闭经，有肺结核接触史或肺外结核。上述情况应考虑到肺结核病的可能性，要进行痰抗 酸杆菌和胸部 X 线检查。是否为肺结核凡 X 线检查肺部发现有异常阴

3、影者，必须通过系统检查确定病变性质 是结核性或其他性质。如一时难以确定，可经 2 周左右观察后复查，大部分炎症病变会有所变 化，肺结核则变化不大。有无活动性如果诊断为肺结核，应进一步明确有无活动性，因为结核活动性病变必须 给予治疗。活动性病变在胸片上通常表现为边缘模糊不清的斑片状阴影，可有中心溶解和空 洞，或出现播散病灶。胸片表现为钙化、硬结或纤维化，痰检查不排菌，无任何症状，为无活动性 肺结核。是否排菌确定活动性后还要明确是否排菌，是确定传染源的唯一方法。是否耐药通过药物敏感性试验确定是否耐药。明确初、复治病史询问明确初、复治患者，两者治疗方案迥然不同。肺结核患者发现诊断流程见图 2-7-2

4、。(三） 结核病分类标准我国实施的结核病分类标准（WS196-2001)突出了对痰结核分枝杆菌检查和化疗史的描述， 取消按活动性程度及转归分期的分类，使分类法更符合现代结核病控制的概念和实用性。结核病分类和诊断要点原发型肺结核:含原发综合征及胸内淋巴结结核。多见于少年儿童，无症状或症状轻 微，多有结核病家庭接触史，结核菌素试验多为强阳性，X 线胸片表现为哑铃型阴影，即原发病 灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，形成典型的原发综合征。原发病灶一般吸收较快，可不 留任何痕迹。若 X 线胸片只有肺门淋巴结肿大，则诊断为胸内淋巴结结核。肺门淋巴结结核可 呈团块状、边缘清晰和密度高的肿瘤型或边缘不清、伴

5、有炎性浸润的炎症型。血行播散型肺结核:含急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）及亚急性、慢性血 行播散型肺结核。急性粟粒型肺结核多见于婴幼儿和青少年，特别是营养不良、患传染病和长|期应用免疫抑制剂导致抵抗力明显下降的小儿，多同时伴有原发型肺结核。成人也可发生急性 |粟粒型肺结核，起病急，持续高热，中毒症状严重。身浅表淋巴结肿大，肝和脾大，有时可发现皮 !肤淡红色粟粒瘆，可出现颈项强直等脑膜刺激征，眼底检查约三分之一的患者可发现脉络膜结 |核结节。X 线胸片和 CT检查开始为肺纹理重，在症状出现两周左右可发现由肺尖至肺底呈大 I 小、密度和分布三均勻的粟粒状结节阴影，结节直径 2mm 左右。亚

6、急性、慢性血行播散型肺结核i 起病较缓，症状较轻，X 线胸片呈双上、中肺野为主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒状;第七章肺结核 _笔记： 或结节状阴影，新鲜渗出与陈旧硬结和钙化病灶共存。继发型肺结核:继发型肺结核含浸润性肺结核、纤维空洞性肺结核和干酪样肺炎等。 临床特点如下：浸润性肺结核:浸润渗出性结核病变和纤维干酪増殖病变多发生在肺尖和锁骨下，影像 学检查表现为小片状或斑点状阴影，可融合和形成空洞。渗出性病变易吸收，而纤维干酪增殖 病变吸收很慢，可长期无改变。空洞性肺结核:空洞形态不一，多曲干酪渗出病变溶解形成洞壁不明显的、多个空腔的虫 蚀样空洞; 伴有周围浸润病变的新鲜的薄壁空洞，当引

7、流支气管壁出现炎症半堵塞时，因活瓣形 成，而出现壁薄的、可迅速扩大和缩小的张力性空洞以及肺结核球干酪样坏死物质排出后形成 的干酪溶解性空洞。空洞性肺结核多有支气管播散病变，临床症状较多，发热，咳嗽，咳痰和咯 血等。空洞性肺结核患者痰中经常排菌。应用有效的化学治疗后，出现空洞不闭合，但长期多 次查痰阴性，空洞壁由纤维组织或上皮细胞覆盖，诊断为“净化空洞 ”。但有些患者空洞还残留 一些干酪组织，长期多次查痰阴性，临床上诊断为“开放菌阴综合征 ”，仍须随访。结核球:多由干酪样病变吸收和周边纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合而形成。结核球 内有钙化灶或液化坏死形成空洞，同时 80%以上的结核球有卫星灶，可

8、作为诊断和鉴别诊断的 参考。直径在 24cm 之间，多小于 3cm。千酪性肺炎：多发生在机体免疫力和体质衰弱，又受到大量结核分枝杆菌感染的患者，或 有淋巴结支气管瘘，淋巴结中的大量干酪样物质经支气管进入肺内而发生。大叶性干酪性肺炎 X 线影像呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，逐渐出现溶解区，呈虫蚀样空洞，可出现播散病灶， 痰中能查出结核分枝杆菌。小叶性干酪性肺炎的症状和体征都比大叶性干酪性肺炎轻，X 线影 像呈小叶斑片播散病灶，多发生在双肺中下部。纤维空洞性肺结核:纤维空洞性肺结核的特点是病程长，反复进展恶化，肺组织破坏重， 肺功能严重受损，双侧或单侧出现纤维厚壁空洞和广泛的纤维増生，造成肺门抬高

9、和肺纹理呈 垂柳样，患侧肺组织收缩，纵隔向患侧移位，常见胸膜粘连和代偿性肺气肿。结核分枝杆菌长期 检查阳性且常耐药。在结核病控制和临床上均为老大难问题，关键在最初治疗中给予合理化学发现诊断活动性 是否排菌 初复治 是否耐药. 图 2-7-2 肺结核患者发现诊断流程第七章肺结核治疗，以预防纤维空洞性肺结核的发生。结核性胸膜炎:含结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸（见本篇第十 二章)。其他肺外结核:按部位和脏器命名，如骨关节结核、肾结核、肠结核等。菌阴肺结核:菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核，其诊断标准为:典 型肺结核临床症状和胸部 X 线表现;抗结核治疗有效;临床可排除

10、其他非结核性肺部疾患； PPD(5IU)强阳性，血清抗结核抗体阳性; 痰结核菌 PCR 和探针检测呈阳性;肺外组织病 理证实结核病变;支气管肺泡灌洗（BAL)液中检出抗酸分枝杆菌; 支气管或肺部组织病理 证实结核病变。具备 中 3 项或中任何 1 项可确诊。痰菌检查记录格式以涂（+)，涂（-) ，培（+)，培（-)表示。当患者无痰或未查痰时，则 注明（无痰）或（未查） 。治疗状况记录初治:有下列情况之一者谓初治:尚未开始抗结核治疗的患者;正进行标准化疗方 案用药而未满疗程的患者;不规则化疗未满 1 个月的患者。复治:有下列情况之一者为复治:初治失败的患者;规则用药满疗程后痰菌又复阳 的患者;不

11、规则化疗超过 1 个月的患者 ;慢性排菌患者。(四）肺结核的记录方式 f按结核病分类、病变部位、范围、痰菌情况、化疗史程序书写。如:原发型肺结核右中涂（-)， 初治。继发型肺结核双上涂（+)，复治。血行播散型肺结核可注明（急性）或（慢性） ；继发型肺 结核可注明（浸润性） 、 （纤维空洞性）等。并发症（如自发性气胸、肺不张等） 、并存病（如矽肺、 糖尿病等） 、手术（如肺切除术后、胸廓成形术后等）可在化疗史后按并发症、并存病、手术等顺序 书写。【鉴别诊断】(一） 肺炎主要与继发型肺结核鉴别。各种肺炎因病原体不同而临床特点各异，但大都起病急，伴有 发热，咳嗽、咳痰明显，血白细胞和中性粒细胞増高。

12、胸片表现密度较淡且较均勻的片状或斑片 状明影，抗菌治疗后体温迅速下降，12 周左右明影有明显吸收。(二） 慢性阻塞性肺疾病多表现为慢性咳嗽、咳痰，少有咯血。冬季多发，急性加重期可以有发热。肺功能检查为阻 塞性通气功能障碍。胸部影像学检查有助于鉴别诊断。(三） 支气管扩张慢性反复咳嗽、咳痰，多有大量脓痰，常反复咯血。轻者 X 线胸片无异常或仅见肺纹理増 粗，典型者可见卷发样改变，CT 特别是高分辨 CT 能发现支气管腔扩大，可确诊。(四） 肺癌肺癌多有长期吸烟史，表现为刺激性咳嗽，痰中带血，胸痛和消瘦等症状。胸部 X 线或 CT 表现肺癌肿块常呈分叶状，有毛刺、切迹。癌组织坏死液化后，可以形成偏

13、心厚壁空洞。多次痰 脱落细胞和结核分枝杆菌检查和病灶活体组织检查是鉴别的重要方法。(五） 肺脓肿多有高热，咳大量脓臭痰。胸片表现为带有液平面的空洞伴周围浓密的炎性阴影。血白细 |胞和中性粒细胞增高。； (六）纵隔和肺门疾病| 原发型肺结核应与纵隔和肺门疾病相鉴别。小儿胸腺在婴幼儿时期多见，胸内甲状腺多发I 生于右上纵隔，淋巴系统肿瘤多位于中纵隔，多见于青年人，症状多，结核菌素试验可呈阴性或第七章肺结核弱阳性。皮样囊肿和畸胎瘤多呈边缘清晰的囊状阴影，多发生于前纵隔。(七）其他疾病肺结核常有不同类型的发热，需与伤寒、败血症、白血病等发热性疾病鉴别。伤寒有高热、 白细胞计数减少及肝脾大等临床表现，易

14、与急性血行播散型肺结核混淆。但伤寒常呈稽留热， 有相对缓脉，皮肤玫瑰疹，血、尿、便的培养检查和肥达试验可以确诊。败血症起病急，寒战及弛 张热型，白细胞及中性粒细胞增多，常有近期感染史，血培养可发现致病菌。急性血行播散型肺 结核有发热、肝脾大，偶见类白血病反应或单核细胞异常增多，需与白血病鉴别。后者多有明显 出血倾向，骨髓涂片及动态 X 线胸片随访有助于诊断。【结核病的化学治疗】 (一） 化学治疗的原则肺结核化学治疗的原则是早斯、规律、全程、适量、联合。整个治疗方案分强化和巩固两个 阶段。(二） 化学治疗的主要作用杀菌作用迅速地杀死病灶中大量繁殖的结核分枝杆菌，使患者由传染性转为非传染 性，减轻

15、组织破坏，缩短治疗时间，可早日恢复工作，临床上表现为痰菌迅速阴转。防止耐药菌产生防止获得性耐药变异菌的出现是保证治疗成功的重要措施，耐药变异 菌的发生不仅会造成治疗失败和复发，而且会造成耐药菌的传播。灭菌彻底杀灭结核病变中半静止或代谢缓慢的结核分枝杆菌是化学治疗的最终目的， 使完成规定疗程治疗后无复发或复发率很低。(三） 化学治疗的生物学机制药物对不同代谢状态和不同部位的结核分枝杆菌群的作用结核分枝杆菌根据其代谢状态分为 A、B、C、D 4 个菌群。A 菌群:快速繁殖，大量的 A 菌群多位于巨噬细胞外和肺空洞干 酪液化部分，占结核分枝杆菌群的绝大部分。由于细菌数量大，易产生耐药变异菌。B 菌群

16、:处 于半静止状态，多位于巨噬细胞内酸性环境中和空洞壁坏死组织中。C 菌群:处于半静止状态， 可有突然间歇性短暂的生长繁殖，许多生物学特点尚不十分清楚。D 菌群:处于休眠状态，不繁 殖，数量很少。抗结核药物对不同菌群的作用各异。抗结核药物对 A 菌群作用强弱依次为异烟 肼链霉素利福平乙胺丁醇;对 B 菌群依次为吡嗪酰胺利福平 异烟肼; 对 C 菌群依次为利 福平异烟肼。随着药物治疗作用的发挥和病变变化，各菌群之间也互相变化。通常大多数抗 结核药物可以作用于 A 菌群，异烟肼和利福平具有早期杀菌作用，即在治疗的 48 小时内迅速杀 菌，使菌群数量明显减少，传染性减少或消失，痰菌阴转。这显然对防止

17、获得性耐药的产生有重 要作用。B 和 C 菌群由于处于半静止状态，抗结核药物的作用相对较差，有“顽固菌” 之称。杀 灭 B和 C 菌群可以防止复发。抗结核药物对 D 菌群无作用。耐药性耐药性是基因突变引起的药物对突变菌的效力降低。治疗过程中如单用一种 敏感药，菌群中大量敏感菌被杀死，但少量的自然耐药变异菌仍存活并不断繁殖，最后逐渐完全 替代敏感菌而成为优势菌群。结核病变中结核菌群数量愈大，则存在的自然耐药变异菌也愈 多。现代化学治疗多采用联合用药，通过交叉杀菌作用防止耐药性产生。联合用药后中断治疗或 不规律用药仍可产生耐药性。其产生机制是各种药物开始早期杀菌作用速度的差异，某些菌群只 有一种药

18、物起灭菌作用，而在菌群再生长期间和菌群延缓生长期药物抑菌浓度存在差异所造成的结果。因此，强调在联合用药的条件下，也不能中断治疗，短程疗法最好应用全程督导化疗。间歇化学治疗间歇化学治疗的主要理论基础是结核分枝杆菌的延缓生长期。结核分| 枝杆菌接触不同的抗结核药物后产生不同时间的延缓生长期。如接触异烟肼和利福平 24 小时| 后分别可有6 9 日和 23 日的延缓生长期。药物使结核分枝杆菌产生延缓生长期，就有间歇| 用药的可能性，而氨硫脲没有延缓生长期，就不适于间歇应用。第七章肺结核顿服抗结核药物血中高峰浓度的杀菌作用要优于经常性维持较低药物浓度水平的情 况。每日剂量一次顿服要比一日 2 次或 3

19、 次分服所产生的高峰血浓度高 3 倍左右。临床研究已 经证实顿服的效果优于分次口服。(四）常用抗结核病药物 。1 异烟肼（iscmiazid，INH，H)异烟肼是单一抗结核药物中杀菌力，特别是早期杀菌力最强 者。INH 对巨噬细胞内外的结核分枝杆菌均具有杀菌作用。最低抑菌浓度为 0.025 夂 口服后迅速吸收，血中药物浓度可达最低抑菌浓度的 20 100 余倍。脑脊液中药物浓度也很高。 用药后经乙酰化而灭活，乙酰化的速度决定于遗传因素。成人剂量每日 300mg，顿服;儿童为每 日 510mg/kg，最大剂量每日不超过 300mg。结核性脑膜炎和血行播散型肺结核的用药剂量可 加大，儿童20 30

20、mg/kg，成人 1020mg/kg。偶可发生药物性肝炎，肝功能异常者慎用，需注意 观察。如果发生周围神经炎可服用维生素心（吡哆醇） 。利福平（rifampicin，RFP，R) 最低抑菌浓度为 060. Mjxg/ml，对巨噬细胞内外的结 核分枝杆菌均有快速杀菌作用，特别是对 C 菌群有独特的杀菌作用。INH 与 RFP 联用可显著缩 短疗程。口服 1 2 小时后达血高峰浓度，半衰期为 3 8 小时，有效血浓度可持续 612 小时， 药量加大持续时间更长。口服后药物集中在肝脏，主要经胆汁排泄，胆汁药物浓度可达 2008/ ml。未经变化的药物可再经肠吸收，形成肠肝循环，能保持较长时间的高峰血

21、浓度，故推荐早晨 空腹或早饭前半小时服用。利福平及其代谢物为橘红色，服后大小便、眼泪等为橘红色。成人 剂量为每曰 8 10mg/kg，体重在 50kg 及以下者为 450mg， 50kg 以上者为 600mg，顿服。儿童每日 1020mg/kg。间歇用药为 600900mg，每周 2 次或 3 次。用药后如出现一过性转氨酶上升可 继续用药，加保肝治疗观察，如出现黄疸应立即停药。流感样症状、皮肤综合征、血小板减少多 在间歇疗法出现。妊娠 3 个月以内者忌用，超过 3 个月者要慎用。其他常用利福霉素类药物有 利福喷丁（rifapentine ，RFT)，该药血清峰浓度（C_) 和半衰期分别为 10

22、 30pg/ml 和 1215 小 时。RFT 的最低抑菌浓度为 0. 015 0. 06jxg/ml，比 RFP 低很多。上述特点说明 RFT 适于间歇 使用。使用剂量为 450600mg，每周 2 次。RFT 与 RFP 之间完全交叉耐药。吡嗪酰胺（Pymzinamide，PZA，Z) 吡嗪酰胺具有独特的杀菌作用，主要是杀灭巨噬细胞 内酸性环境中的 B 菌群。在 6 个月标准短程化疗中， PZA 与 INH 和 RFP 联合用药是三个不可缺 的重要药物。对于新发现初治涂阳患者 PZA 仅在头两个月使用，因为使用 2 个月的效果与使用 4 个月和6 个月的效果相似。成人用药为 1.5g/d，

23、每周 3 次用药为 1.5 2. Og/d，儿童每日为 30 40mg/kg。常见不良反应为高尿酸血症、肝损害、食欲不振、关节痛和恶心。乙胺丁醇（ethambiitl，EMB，E)乙胺丁醇对结核分枝杆菌的最低抑菌浓度为. 95 Sjxg/ml，口服易吸收，成人剂量为 0. 75 1. Og/d，每周 3 次用药为 1. 0 1. 25g/d。不良反应为 视神经炎，应在治疗前测定视力与视野，治疗中密切观察，提醒患者发现视力异常应及时就医。 鉴于儿童无症状判断能力，故不用。5链霉素（streptomycin ，SM，S )链霉素对巨噬细胞外碱性环境中的结核分枝杆菌有杀菌 作用。肌内注射，每日量为.

24、75g，每周 5 次;间歇用药每次为 0.751.0g，每周 23 次。不良 反应主要为耳毒性、前庭功能损害和肾毒性等，严格掌握使用剂量，儿童、老人、孕妇、听力障碍 和肾功能不良等要慎用或不用。抗结核药品固定剂量复合制剂的应用抗结核药品固定剂量复合制剂（fixed-dose combi- natin ，FDC)由多种抗结核药品按照一定的剂量比例合理组成，由于 TOC 能够有效防止患者漏 服某一药品，而且每次服药片数明显减少，对提高患者治疗依从性，充分发挥联合用药的优势具 有重要意义，成为预防耐药结核病发生的重要手段。目前 FDC 的主要使用对象为初治活动性肺 结核患者。复治肺结核患者、结核性胸

25、膜炎及其他肺外结核也可以用 FDC 组成治疗方案。常用 抗结核药物的用法、用量及主要不良反应见表 2-7-U第七章肺结核周围神经炎，偶有肝功能 损害肝功能损害、过敏反应肝功能损害、过敏反应听力障碍、眩晕、肾功能损害肠胃不适、肝功能损害、髙尿 酸血症、关节痛视神经炎胃肠不适、过敏反应、肝功能 损害肝、肾毒性、光敏反应肠胃不适、肝功能损害听力障碍、眩晕、肾功能损害听力障碍、眩晕、肾功能损害听力障碍、眩晕、肾功能损害肝、肾毒性、光敏反应肝、肾毒性肝、肾毒性、光敏 反应惊厥、焦虑同 H、R、Z 同 H、R笔 it表 2-7-1 常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应异烟肼 H，INH 0.3 0.3 0

26、.6利福平 R，RFP 0.45-0.6* 0.6 0.9利福喷汀 RFT 0.45 0.6链霉素 S，SM 0. 751.0a 0.75 1.0吡嗪酰胺 Z，PZA 1.52.0 23乙胺丁醇 E，EMB 0.75 1.0* 1.5-2.0对氨基水杨酸钠 P,PAS 812_ 10-12乙硫异烟胺 Eto 0.51.0丙硫异烟胺 Pr 卩 0.51.0 0.5 1.0丁胺卡那霉素 Am 0.751.0卡那霉素 K，Km 0.75 1.0 0.75 1.0卷曲霉素 Cp，CPM 0.75 1.0 0.75 1.0氧氟沙星 Ofx 0.6-0.8左氧氟沙星 Lfx 0.6-0.75莫西沙星 Mf

27、x 0.4环丝氨酸 Cs 0.5；L0固定复合剂卫非特（R120，H80， Rifater 45 片/ 顿服 Z250)卫非宁（Rl5，m0) Rifinah 3 片/顿服注：*体重50kg 用 0. 6g; S、Z、Th 用量亦按体重调节；老年人每次用 0 75g; *前 2 个月 25mg/ kg; _每日分 2次服用（其他药物为每日 1 次）(五）标准化学治疗方案为充分发挥化学治疗在结核病防治工作中的作用，解决滥用抗结核药物、化疗方案不合理 和混乱造成的治疗效果差、费用高、治疗期过短或过长、药物供应和资源浪费等实际问题，在全 面考虑到化疗方案的疗效、不良反应、治疗费用、患者接受性和药源供

28、应等条件下，经国内外严 格对照研究证实的化疗方案，可供选择作为标准方案。实践证实，执行标准方案符合投入效益 原则。初治活动性肺结核（含涂阳和涂阴）治疗方案每日用药方案:强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，顿服，2 个月。巩 固期:异烟肼、利福平，顿服，4 个月。简写为 :2HRZE/4HR。间歇用药方案:强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日一次或每周 3 次，2 个月。巩固期：异烟肼、利福平，隔日一次或每周 1 次，4 个月。简写为:2H3R3Z3E3/ 4H3R3_ii 第二篇呼吸系统疾病 I第二组:注射用抗结核药物 第三组: 氟喹诺酮类药物 第四组：口服抑菌二线抗结核药

29、物第五组:疔效不确切的抗结核药物 (未被 WHO 推荐为 MDR-TB 治疗常2.复治涂阳肺结核治疗方案复治涂阳肺结核患者强烈推荐进行药物敏感性试验，敏感患 者按下列方案治疗，耐药者纳入耐药方案治疗。复治涂阳敏感用药方案:强化期:异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇，每日一 次，2 个月。巩固期: 异烟肼、利福平和乙胺丁醇，每日一次，610 个月。巩固期治疗 4 个月 时，痰菌未阴转，可继续延长治疗期 6 10 个月。简写为:2HRZSE/610HRE。间歇用药方案:强化期: 异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇，隔日一次或每周 3 次，2 个月。巩固期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇，

30、隔日一次或每周 3 次，6 个月。简写为： 2H3R3Z3S3E3/6 10H3R3E3 上述间歇方案为我国结核病规划所采用，但必须采用全程督导化疗管理，以保证患者不间 断地规律用药。(六）耐多药肺结核耐药结核病，特别是 MDR-TB(至少耐异烟肼和利福平）和当今出现的广泛耐多药结核病 (extensive drug resistant，XDR-TB)(除耐异烟肼和利福平外，还耐二线抗结核药物）对全球结核 病控制构成严峻的挑战。制订 MDR-TB 治疗方案的通则是:详细了解患者用药史，该地区常用 抗结核药物和耐药流行情况;尽量作药敏试验;严格避免只选用一种新药加到原失败方案;WHO 推荐尽可能

31、釆用新一代的氟喹诺酮类药物;不使用交叉耐药的药物;治疗方案至少含 4 种二线 的敏感药物; 至少包括吡嗪酰胺、氟喹诺酮类、注射用卡那霉素或阿米卡星、乙硫或丙硫异烟肼 和 PAS 或环丝胺酸;药物剂量依体重决定; 加强期应为 8 个月，总治疗期为 20 个月或更长，以治 疗效果决定。监测治疗效果最好以痰培养为准。MDR-TB 治疗药物的选择见表 2-7-2,第 1 组药为一线抗结核药，依据药敏试验和用药史选 择使用。第 2 组药为注射剂，首选为卡那霉素和阿米卡星，两者效果相似并存在百分之百的交 叉耐药;如对链霉素和卡那霉素耐药，应选择卷曲霉素。链霉素尽可能不用，毒性大。第 3 组为 氟喹诺酮类药

32、，菌株敏感按效果从高到低选择是莫西沙星、左氧氟沙星和氧氟沙星。第 4 组为 口服抑菌二线抗结核药，首选为乙硫异烟胺/丙硫异烟胺，该药疗效确定且价廉，应用从小剂量 250mg 开始，3 5 天后加大至足量。PAS 也应考虑为首选，只是价格贵些。环丝氨酸国内使用 较少。第5 组药物的疗效不确定，只有当 1 4 组药物无法制定合理方案时，方可考虑至少选用 两种。表 2-7-2 治疗 MDR-TB 结核药物分组第一组:一线口服抗结核药物 异烟肼(H);利福平(R);乙胺丁醇（E); 吡嗪酰胺（Z);利福布丁 (R阿米卡星(Am);卷曲霉素（Cm);链霉素(S)莫西沙星（M 左氧氟沙星(Lfk);氧氟沙

33、星( Ofc)乙硫异烟胺(Eto);丙硫异烟胺（Pto);环丝氨酸（CS); 特立齐酮 (Trd);对氨基水杨酸(PAS)氯法齐明（Cfz);利奈唑胺（ Lzd);阿莫西林/克拉雒酸(Amx/ Civ);氨硫脲(Th);克拉霉素（Clr);髙剂量异姻肼(H)b规药物）注，WHO 未把此药包含在基本药物中，但许多地方常规用于蛋白酶抑制的患者;b 高剂量异烟肼（H)为 16 20mg/kg如何设计 MDR-TB 治疗方案：例 1.患者在釆用初治涂阳方案治愈后两年复发,药物敏感试验发现对 H-R-S 耐药。 答案:8Z-Am( Cm) -LfX-Pto-PAS( Cs、E)/12Z-Lfx-Pto-

34、PAS( Cs、E)例 2.患者对 H-R-S-E-Km 耐药，对 Cm-Ofx-Pto-Cs-PAS 敏感。答案:8Z-Cm-Iix-Pto-PAS(Cs)/12Z-LfX-Pto-PAS(Cs) 预防耐药结核的发生的最佳策略是加强实施 DOTS 策略，使初治涂阳患者在良好管理下达 到高治愈率。另一方面加强对 MDR-TB 的及时发现并给予合理治疗以阻止其传播。【其他治疗】()对症治疗肺结核的一般症状在合理化疗下很快减轻或消失，无需特殊处理。咯血是肺结核的常见症 状，一般少量咯血，多以安慰患者、消除紧张、卧床休息为主，可用氨基己酸、氨甲苯酸（止血芳 酸） 、酚磺乙胺（止血敏） 、卡巴克洛（安

35、络血）等药物止血。大咯血时先用垂体后叶素 5 10U加 入 25%葡萄糖液 40ml 中缓慢静脉注射，一般为 1520 分钟，然后将垂体后叶素加入 5%葡萄糖 液按 0. lU/(kg h)速度静脉滴注。垂体后叶素收缩小动脉，使肺循环血量减少而达到较好止 血效果。高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭患者和孕妇禁用。对支气管动脉破坏 造成的大咯血可采用支气管动脉栓塞法。(二） 糖皮质激素糖皮质激素治疗结核病的应用主要是利用其抗炎、抗毒作用。仅用于结核毒丨性症状严重 者。必须确保在有效抗结核药物治疗的情况下使用。使用剂量依病情而定，一般用泼尼松口服 每日20mg，顿服，1 2 周，以后每周递

36、减 5mg，用药时间为 48 周。(三） 肺结核外科手术治疗当前肺结核外科手术治疗主要的适应证是经合理化学治疗后无效、多重耐药的厚壁空洞、 大块干酪灶、结核性脓胸、支气管胸膜瘘和大咯血保守治疗无效者。【肺结核与相关疾病】()HIV/AIDS结核病是 HIV/AIDS 最常见的机会感染性疾病，HIV/AIDS 加速了潜伏结核的发展和感染， 是增加结核病发病最危险的因素，两者互相产生不利影响，使机体自卫防御能力丧失，病情迅速 发展，死亡率极高。在 HIV/AIDS 死亡病例中，至少有 1/3 病例是由 HIV 与结核分枝杆菌双重感染所致。HIV 与结核分枝杆菌双重感染病例的临床表现是症状和体征多，

37、如体重减轻、长期发热和持续性咳 嗽等，全身淋巴结肿大，可有触痛，肺部 X 线影像经常出现肿大的肺门纵隔淋巴结团块，下叶病 变多见，胸膜和心包有渗出等，结核菌素试验常为阴性，应多次查痰。治疗过程中常出现药物不 良反应。HIV/AIDS 易产生 MDR-TB 和 XDR-TB。(二） 肝炎异烟肼、利福平和吡嗪酰胺均有潜在的肝毒性作用，用药前和用药过程中应定期监测肝功 能。严重肝损害的发生率为 1%，但约 20%患者可出现无症状的轻度转氨酶升高，无需停药，但 应注意观察，绝大多数的转氨酶可恢复正常。如有食欲不良、黄疸或肝大应立即停药，直至肝功 能恢复正常。在传染性肝炎流行区，确定肝炎的原因比较困难。

38、如肝炎严重，肺结核又必须治| 疗，可考虑使用 2SHE/10HE 方案。 丨(三） 糖尿病 |糖尿病合并肺结核有逐年增高趋势。两病互相影响，糖尿病对肺结核治疗的不利影响比较 i显著，肺结核的治疗必须在控制糖尿病的基础上才能奏效。肺结核合并糖尿病的化疗原则与单 I 纯肺结核相同，只是治疗期可适当延长。 丨(四） 矽肺（硅沉着病） |矽肺患者是并发肺结核的高危人群。ID 期矽肺患者合并肺结核的比例可高达 50%以上。丨矽肺合并结核的诊断强调多次查痰，特别是采用培养法。矽肺合并结核的治疗与单纯肺结核的 I笔记治疗相同。【结核病控制策略与措施】(一） 全程督导化学治疗全程督导化疗是指肺结核患者在治疗过

39、程中，每次用药都必须在医务人员或经培训的家庭 督导员的直接监督下进行，因故未用药时必须采取补救措施以保证按医嘱规律用药。督导化疗 可以提高治疗依从性和治愈率，并减少多耐药病例的发生。(二） 病例报告和转诊按中华人民共和国传染病防治法 ，肺结核属于乙类传染病。各级医疗预防机构要专人负 责，做到及时、准确、完整地报告肺结核疫情。同时要做好转诊工作。(三） 病例登记和管理由于肺结核具有病程较长、易复发和具有传染性等特点，必须要长期随访，掌握患者从发 病、治疗到治愈的全过程。通过对确诊肺结核病例的登记达到掌握疫情和便于管理的目的。(四） 卡介苗接种普遍认为卡介苗接种对预防成年人肺结核的效果很差，但对预

40、防常发生在儿童的结核性脑 膜炎和粟粒型结核有较好作用。新生儿进行卡介苗接种后，仍须注意采取与肺结核患者隔离的 措施。(五） 预防性化学治疗主要应用于受结核分枝杆菌感染易发病的高危人群，包括 HIV 感染者、涂阳肺结核患者的 密切接触者、未经治疗的肺部硬结纤维病灶（无活动性） 、矽肺、糖尿病、长期使用糖皮质激素或 免疫抑制剂者、吸毒者、营养不良者、儿童青少年结核菌素试验硬结直径 15_者等。常用异 烟肼300mg/d，顿服 6 9 个月，儿童用量为 48mg/kg;或利福平和异烟肼，每日顿服 3 个月；或 利福喷汀和异烟肼每周 3 次 3 个月。最近研究发现异烟肼和利福喷汀每周一次用药共 12 次(3 个月），效果与上述方案效果一致，但尚待更多的验证。(张立兴）