腰椎间盘突出贺彬.ppt

1、腰椎间盘突出症,固原市人民医院神经外科,流行病学研究,全人类5080的成人一生当中曾患过腰腿痛；瑞典：53%的轻体力劳动者与64%的重体力劳动者均有腰痛；美国：100万例腰腿痛/每天；全人类的腰椎间盘突出症患病率已达到15，大多数为青壮年，年龄在2040岁的占80 ；男性多于女性；下腰部为好发部位，约占98%；发生在L4/5最多，约占60%，L5S1次之。,基本概述,腰椎间盘突出症是临床上较为常见的腰部疾患之一。腰椎间盘位于腰椎椎体之间，对腰椎椎体起着支撑、连接和缓冲的作用，形状象个压扁的算盘珠，由髓核、软骨板、纤维环组成。由于外伤、退变等原因造成纤维环后凸或断裂，髓核脱出，就称为腰椎间盘突出

2、。当突出的椎间盘压迫脊神经或马尾神经引起腰腿痛或大小便失禁、甚至引起瘫痪时，就称为腰间盘突出症。,椎间盘的解剖,由上下软骨板，中心的髓核及四周的纤维环构成。,目前多数研究证明：仅纤维环表面有细小血管供应及窦椎神经支配,腰椎间盘突出症,解剖概要,解剖结构,椎间盘的构成：上、下软骨板髓核纤维环,腰椎间盘突出症,解剖概要,应力集中,腰椎间盘突出症,解剖概要,由于增龄导致椎间盘的退变，表现为髓核中水分减少，纤维环强度被削弱，椎间隙狭窄。,脊柱负荷在前屈位活动或负重时最大。,椎间盘的压力测试,站立位-100%坐 位-120%站立前屈位-210%坐位前屈位-270%,前屈位活动或负重是导致腰段脊柱退变或损

3、伤的不良姿势,病 因,1、椎间盘退变； 2、损伤； 3、遗传因素； 4、妊娠。,诱 因、腹压增高：剧烈咳嗽、便秘时用力排便等。、腰姿不当：当腰部处于屈曲位时，如突然旋转则易诱发髓核突出。、突然负重：在未有充分准备时，突然使腰部负荷增加，易引起髓核突出。 、腰部外伤：急性外伤时可波及纤维环、软骨板等结构，而促使已退变的髓核突出。 、职业因素：如汽车驾驶员长期处于坐位和颠簸状态，易诱发椎间盘突出。,病理,随着年龄增涨导致椎间盘的退变，表现为髓核中水分减少，纤维环强度被削弱，椎间隙狭窄；髓核向椎管突出，椎管狭窄或小关节退变、增生使神经根管及椎间孔狭窄；发病部位以L4L5、L5S1多发。在腰1水平以下

4、脊髓演化为马尾神经。腰段椎管狭窄或小关节退变、增生使神经根管及椎间孔狭窄，均可刺激马尾神经、腰神经根而出现相应的症状和体征。,分型：1、腰椎间盘膨出型：即纤维环没有完全破裂，髓核从破损处凸出压迫神经根。2、腰椎间盘突出型：纤维环破裂， 髓核从破裂处挤出 ，压迫神经根。,3、腰椎间盘脱出型：纤维环破裂， 髓核从破裂处挤出后，突破后纵韧带，游离到椎管，压迫神经根、脊髓。4、经骨突出型：髓核经过已闭塞的血管，向软骨板和椎体内突出，形成杯状缺口。,分型A膨出B突出C脱出D经骨突出型,临床表现,症状1、腰痛：最早出现的症状，纤维环外层及后纵韧带受到突出髓核的刺激经窦椎神经而产生；2、坐骨神经痛：腹压增加

5、时加剧，发病率L4/5L5/S1L3/4；从下腰部向臀部，大腿后方，小腿外侧直到足部的放射痛。3、马尾神经受压：大小便障碍，鞍区感觉异常。,体征,1、腰椎侧突：姿势性代偿畸形；2、腰部活动受限：前屈最明显；3、棘突间有压痛：骶棘肌棘旁1cm压有坐骨神经放射痛；4、直腿抬高试验及加强试验：60度以内为阳性。,体征,1. 腰椎侧突姿势代偿以减轻疼痛2. 腰部活动受限,3. 压痛和骶棘肌痉挛,直腿抬高试验（）,痛,直腿抬高加强（）,反直腿抬高试验,5、神经系统表现 、感 觉 异 常； 、肌 力 下 降； 、反 射 异 常。,腱反射及皮肤感觉改变膝腱反射：L3/4跟腱反射：L5/S1拇指背伸肌力：L4

6、/5,检 查： 1、 X线平片、X 线造影； 2、CT和MRI。,虽无确诊意义，但很必要Maclean发现患腰椎间盘突出症的移行椎的发生率明显增高，而腰骶角的变化则无显著差异；DH10，L4椎体下缘高于髂嵴连线，则多发于L5S1；L4椎体下缘低于髂嵴连线，则多发于L4/5； DH10，发于L4/5与L5S1的机会相似。( D=髂嵴连线至L4椎体下缘的距离，H=L4椎体高度),腰椎X光片,CT准确度也较高，若与脊髓造影相结合会更好Takafa在脊髓造影后行CT扫描，发现腰椎间盘突出术后马尾神经肿胀消失，坐骨神经疼痛缓解，提示了腰椎间盘突出引起坐骨神经痛的重要机制。,腰椎CT/CTM,X线平片X

7、线造影B超CT和MRI其它,MRI对于诊断腰椎间盘病变具有革命性的价值对于区分突出形态、是术后复发还是瘢痕粘连、是否实施手术都有非常重要的指导意义准确度高，无创伤，无需接受射线,腰椎MRI,腰椎管造影,诊 断,1、症状； 2、体症状； 3、X线平片、CT和MRI等方 法可以作出诊断。,治 疗,一、 非手术治疗 目的：使椎间盘突出部分和神经 根的炎性水肿消退。,1、主要适应症 、年轻、初次发作或病程较短者； 、休息后症状可自行缓解者； 、影象学检查无椎管狭窄者。,2、非手术治疗,、绝对卧床休息；、持续牵引； 、理疗和推拿、按摩；,、皮质激素硬膜外注射； 、髓核化学溶解法； 、经皮髓核切削术。,骨

8、盆牵引： 重量为 7-15kg ，每日2 次； 每次1-2 小时，2 周为1疗程；持 续3-4周。,二、手术治疗 、标准手术； 、显微手术； 、椎间盘镜下手术。,指 征 、保守治疗无效影响工作生活者； 、神经损伤症状明显广泛、恶化,、中央型腰椎间盘突出伴大小便 功能障碍者； 、合并明显的腰椎管狭窄者。,全椎板摘除手术,适应症：中央型腰椎间盘突出症，有双侧神经根性症状，粘连紧密不易从一侧摘除，或退变明显，或合并有椎管狭窄者。优点：减压彻底缺点：硬膜瘢痕、异位骨化、粘连严重，术后腰椎不稳等。体会：尽量减少损伤，双侧小关节突尽量保留，预防粘连处理。展望：硬膜外覆盖材料的应用前景,半椎板摘除手术,适应

9、症：椎间盘突出合并明显退行性变，需行广泛探查或减压优点：咬除患侧椎板、显露范围较大缺点：对脊柱的稳定性有影响。,单侧“开窗”摘除手术,适应症：单侧腰椎间盘突出症，有神经根受压症状体征。优点：对脊柱骨质破坏较少，对稳定性影响不大，利于术后恢复。缺点：显露范围较小。体会：适应症较宽，是目前治疗腰椎间盘突出症的常见手术方法。,双侧“开窗”摘除手术,适应症：中央型腰椎间盘突出症，有双侧坐骨神经痛的症状。其它同单侧“开窗”术式。,椎间盘切除+椎间融合,适应症：中央型椎间盘突出症全椎板切除术，或椎间盘突出并有腰椎假性滑脱、创伤性关节炎，椎间盘突出症并有峡部裂患者。体会：除摘除髓核外，需行神经根或马尾的减压

10、，然后于病节椎间椎体间植入骨块、骨柱或椎体间融合器（BAK、Cage等），重建椎间隙高度并使椎体间融合，保持术后脊柱的稳定性。,切开硬膜摘除术式,适应症：中央型椎间盘脱出椎体后缘有骨棘形成，硬脊膜前面粘连多，侧方摘除椎间盘组织非常困难者；中央型椎间盘脱出、髓核组织突入硬脊膜内同马尾有粘连者。,经皮内窥镜术式(AMD),Kambin1989年报道了100例，有效率达93.3优点：采用经皮穿刺入路，在病变三角区内直视手术，切口小，术野清楚，脊柱稳定性不受影响，术后恢复快。缺点：掌握困难，有神经根损伤、椎间隙感染、肌肉血肿、肠道损伤、髂腰血管损伤等并发症。,前路腹腔镜摘除术,Obenchain和Sm

11、ith1991年报道国内吴岳嵩1994年报道5例Rodriguez等19972001年完成31例，与常规手术对照，疗效无差异，但手术时间与出血明显少于常规手术。游离于椎椎管内的髓核不能摘除，也不能做根管减压,后路椎间盘镜术式(MED),1997年由Smith和Foley首次报道优点：体现“微创”原则，切口约2cm，无需广泛剥离椎旁肌肉，出血少，仅少量咬除上位椎板的下缘及下关节突的内缘，最大限度保护脊柱的后部结构，降低了术后腰椎不稳的发生率；恢复快，术后早期下地，住院时间短，减轻了患者的经济负担。体会：适应症在不断拓宽。,经皮穿刺切吸 (PLD),Hijikata1975年首次报道优点：不进入椎

12、管，手术风险小体会：适应症较局限，不适用于合并椎管或神经根管狭窄者；术中无法切除突出组织，减压不彻底；禁用于髓核脱出或游离、纤维环钙化、腰椎稳定性差、退病严重，或合并有马尾神经损害或肌力严重减退、足下垂等情况。,经皮激光汽化(PLDD),Ascher和Choy等于1987年进行第1例优点：创伤小，痛苦小，不破坏脊柱骨性结构，并发症少，恢复快。缺点：非直视，不适用于椎管或神经根管狭窄，骨赘或关节突肥厚内聚等情况。体会：需正确选择适应症；缺乏远期临床疗效观察；术中产生高热，行冲洗时会有液体漏到硬膜外间隙，有椎间隙感染可能,经皮射频治疗(IDET),美国Saal JS于2000年报告射频热凝固技术治

13、疗慢性间盘源性下腰痛。机理：射频产生的热量（7042）改变间盘内的生化状态，导致纤维环的神经纤维坏死，但不引起髓核的坏死。,经皮化学溶核,Smith1964年首次报告采用木瓜凝胶蛋白酶治疗；机理：胶原蛋白酶可溶解髓核和纤维环，从而降低间盘内压力，解除突出髓核对神经根的压迫。采用木瓜蛋白酶、胶压蛋白酶，以及软骨素酶等。适应症：病史短，单纯膨出或虽有突出但纤维环完整者。禁忌症：腰椎间管狭窄或神经根管狭窄、椎间盘严重钙化、马尾神经综合征、脊髓肿瘤、糖尿病、有药物过敏史或孕妇及14岁以下儿童。优点：不进入硬膜外腔，不会产生硬膜外瘢痕。并发症：报道过敏反应0.5，持续下腰痛为42，腰肌痉挛，椎间隙感染，

14、刺伤或灼伤神经根和鞘膜，椎间隙明显变窄导致椎间孔变小而压迫神经根，截瘫。,腰椎间盘假体置换术,Nachemson1962年在退变髓核中注入硅胶，Fernstrom1966年以不锈钢球为人工椎间盘，至今已有近40年历史分为人工腰椎间盘置换和人工髓核置换，旨在恢复椎间隙高度，重建稳定性，保留椎间运动功能。,已在30多个国家开展，最早病例随访7年，椎间隙增高有22%，能改善有64%。适应症：1)60岁年龄18岁；2)L2Sl单节段退变突出；3) 认真保守治疗6个月无缓解；4)椎间盘高度大于5mm，矢状径大于26mm。禁忌症：严重椎管或神经根管狭窄，腰椎滑脱或峡部不连，严重的骨质疏松，纤维环不完整或多

15、节段退变，过度肥胖等。合并症：一过性发热，植入后假体膨胀造成的腰部酸痛，假体不稳、膨胀不全，或滑动、脱落和伤及椎前血管。,人工髓核(PDN)置换,适应症：证实为椎间盘性腰痛，腰背痛大于腿痛，无明显放射痛，病史超过一年，以及单节段或多节段退行性椎间盘疾病，退行性椎间盘疾病所致的脊柱节段不稳等。禁忌症：骨肿瘤、骨质疏松，伴有椎管狭窄、多节段腰椎不稳或感染等。国外学者认为椎间盘突出症所致的坐骨神经痛是手术禁忌证，国内的唐天驷认为是错误的。并发症：前路手术并发症：腹膜撕裂、静脉损伤、伤口裂开，严重的坐骨神经痛，假体脱位、碎裂、沉陷、位置不良等。,椎间盘假体(ADLR)置换,同种异体椎间盘移植,国内阮狄

16、克等在猴身上进行了冷冻保存的异体椎间盘移植实验，生物力学测试显示术后早期移植物有失稳倾向，但中晚期的稳定性恢复，有一定的应用前景。,椎间盘镜手术,预 防,1、减少积累性损伤；2、腰围的佩带；3、腰腹肌的锻炼；4、注意用腰的姿势。,1934年Mixtrer和Barr发现手术摘除突出椎间盘可使坐骨神经痛缓解，故提出了机械压迫是导致神经根痛的唯一原因。有些突出很大，却没有什么临床症状有些症状典型，影像检查却为阴性保守治疗症状改善，病理结构并无变化,机械压迫学说,有研究证实机械压迫仅会产生麻木，而不会导致疼痛。例如：用丝线结扎神经根造成机械性压迫，并不出现痛觉过敏反应；而用铬肠线代替丝线，则会导致痛觉

17、过敏和自发性疼痛。,很多能诱导神经根炎的生化因子已经在髓核被发现，如PLA2、各种细胞因子、PGE2 、NO等。PLA2被认为是局部组织炎症的一个特殊性标志：Saal、Franson等发现在突出髓核中PLA2的活性异常高，证实其与椎间盘变性有关；Chen等发现PLA2能导致神经根脱髓鞘，造成神经高度敏感，产生异位放电而导致坐骨神经痛。对白介素IL族的因子开展了很多研究。,化学炎症学说,Kang发现在突出髓核中PGE2含量较高，当它刺激坐骨N时，可选择性刺激C-纤维而产生疼痛。,Nylar于1962年提出了椎间盘自身免疫学说，认为髓核是人体内最大的无血运的封闭结构组织，是一个隐蔽的隔绝抗原。Spiliopoulou对腰椎间盘突出症病人的血和脑脊液进行免疫球蛋白定量分析，发现患者血清及脑脊液中的IgG和IgM含量均明显升高。,免疫反应学说,Takenake在其建立的自身免疫性椎间盘炎的动物实验模型中发现：炎性椎间盘组织中存在IgG、C3沉积，表明炎性反应是由抗原抗体复合物激活补体引起的。,有些认为小于21岁的年轻患者，遗传因素起着重要的作用。Varlotta对这种诊断明确并施行手术的年轻患者的父母进行调查，发现患者有32有明确的家族病史，而对照组只有7。Gunzburg报告了一对13岁的孪生姐妹，无明显诱因分别于数月内先后发生腰椎间盘突出，其症状、体征、CT所见相似。,遗传学说,