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颈交感神经切除术治疗恶性心律失常.pptx

1、颈交感神经切除术治疗恶性心律失常第三军医大学西南医院心内科 宋治远,交感神经节前纤维从脊髓胸段1-5节的侧角发出,在颈胸部交感神经链的神经节转换神经元后,发出节后纤维,分别称为上、中、下心交感神经。右侧交感神经支配心脏右侧和心室前壁。左侧交感神经主要支配心脏左侧和心室后壁区域。,心脏交感神经分布,交感神经对心肌动作电位的影响,促进细胞外钙内流及肌浆网内钙释放,可使动作电位2相缩短促进细胞外钠离子快速内流,加快0相除极速率促进细胞内钾离子外流,增加了其他离子流的跨膜流动:If(起搏电流),Gs,腺苷酸环化酶,细胞膜外,细胞膜内,ATP,cAMP,Na,cAMP,-受体,交感激活对钠通道的有害作用

2、,与G蛋白耦联,交感激活导致心电活动不稳定,Gs,腺苷酸环化酶,Ca2+,外膜,内膜,ATP,cAMP,PKA,+,+,与G蛋白耦联,交感激活对钙通道的有害作用,交感激活导致心电活动不稳定,Gs,腺苷酸环化酶,外膜,内膜,ATP,cAMP,PKA,+,K+,与G蛋白耦联,交感激活对钾通道的有害作用,交感激活导致心电活动不稳定,降低窦房结细胞除极阈电位,激活钙电流,加速延缓性整流钾电流(Ik)衰减能使浦肯野纤维起搏电流幅度增大和阈电位水平下降,自律性增加降低心室颤动(简称室颤)阈值,增加冠心病猝死的危险性,交感激活导致心电活动不稳定,中枢交感兴奋性增强,减低室颤阈值常表现为快速心律失常:室性和室

3、上性猝死,中枢交感激活对心电不稳定的影响,与交感异常激活密切相关的心律失常,长QT间期综合症(LQTS)儿茶酚胺敏感性室速(CPVT)交感风暴,颈交感神经切除术( left cardiac sympathetic denervation, LCSD),通过切除左侧星状神经节下半部与左胸15交感神经节,干扰去甲肾上腺素的释放,降低心脏交感神经活性。 传统术式:外科切除,无须开胸,手术时间大概3040min。 经胸腔镜术式。手术的宗旨是完全切除下半部星状神经节和前四对胸交感神经节。需完整保留上半部星状神经节,以免引发霍氏综合征,经胸腔镜LCSD,LCSD抗心律失常动物实验,前降支结扎后,短暂阻塞回

4、旋支。A,C为对照组,发生室性心律失常,B为LCSD组,未发生室性心律失常,A,B,C,Am. Heart J. 1976,92 (5):589,狗左右交感神经切除对室颤阈值的影响,左侧交感神经切除升高室颤阈值72%右侧交感神经切除降低室颤阈值48%,Am. J. Cardiol. 1976,37 (7) :1034,第一例LCSD治疗心律失常,1916年,Thomas Jonnesco医生对一名心绞痛合并心律失常患者实施左侧星状神经节切除术,术后心绞痛与心律失常消失。随访5年无复发, Thomas Jonnesco发表了case report,1920-1970年间,受体阻滞剂的出现且疗效确

5、切,不用手术,优点明显。LCSD未有报道。仍有部分患者受体阻滞剂无效,LCSD治疗长QT间期综合征(LQTS),1970年Moss对一例受体阻滞剂无效的长QT综合征(LQTS)患者施行了LCSD1973年,Schwartz等对一个使用最大剂量受体阻滞剂后仍发作晕厥和心脏骤停的9岁LQTS患者进行了LCSD。此后随访36年没有临床症状。,N Engl J Med 1971; 285:903-904,Am Heart J.1975;89:45-50,第一个LCSD治疗LQTS的观察性研究,85例LQTS患者,平均首次晕厥-LCSD时间5.9年,随访5.9年,Circulation 1991;84:

6、503,LCSD前,后心脏事件比较,心脏事件发生次数,心脏事件发生频率(次/年),心脏事件发生率从99%降至45%,发生频次从22次/人降至1次/人5年生存率为94%,Circulation 1991;84:503,LCSD治疗高危LQTS,147例高危LQTS患者,LCSD术后随访7.8年,Circulation 2004;109:1826,QTc间期缩短39ms事件率从术前139/141降至77/141(P0.001)心脏猝死率从65/141降至32/141(P0.046),Circulation 2004;109:1826,该研究结论:LCSD可显著降低晕厥事件和猝死率,但不能完全预防心

7、脏性猝死。LCSD适用于B受体阻滞后复发晕厥和植入ICD后仍发生心电风暴患者,Circulation 2004;109:1826,LCSD治疗LQTS的相关指南建议,LCSD治疗儿茶酚胺敏感性室速(CPVT),2008年Wilde AA报道了LCSD治疗3名CPVT患者,均为RYR2的不同突变,N Engl J Med 2008;358:2024,病例1:男性,10岁首次发作晕厥,18岁行LCSD,随访20年,未发作晕厥。病例2:女性,10岁首次发病,17岁行LCSD,无晕厥发作,运动试验诱发的频发室早较术前减少。病例3:男性,11岁首次发作晕厥,13岁安装ICD但放电频繁,16岁性LCSD,

8、随访10年无症状,无ICD放电。,CPVT患者(病例2),LCSD明显减少VE事件,LCSD术前,运动负荷试验,LCSD术后,运动负荷试验,N Engl J Med 2008;358:2024,第一个LCSD治疗CPVT的观察性研究,Circulation. 2015;131:2185,63例CPVT患者,LCSD术后随访7.8年,63例CPVT患者, 9例术前无症状者,术后也无症状54例有症状患者,16例药物治疗有效。38例药物治疗无效者,LCSD对其中26例有效。,LCSD后,主要心脏事件(MACEs)显著减少,无MACEs:从16人增加至41人1-4次MACEs:从16人减少至7人5-1

9、4次MACEs:从6人减少至4人15次MACEs:从16人减少至2人,Circulation. 2015;131:2185,LCSD后,MACEs发生率显著减少,Circulation. 2015;131:2185,29例植入ICD的患者,LCSD后,放电人数从22人降至10人。每年每人放电次数从3.6次减少至0.6次21例未植入ICD的有症状患者,LCSD后,仅1人发生晕厥,CPVT患者,LCSD后,是否仍需要ICD治疗?,Circulation. 2015;131:2185,该研究结论:LCSD是一种治疗CPVT的有效措施。如果优化药物治疗无效,CPVT可作为第二治疗选择,而不是ICD。对

10、于植入ICD患者,CPVT可减少放电,LCSD治疗CPVT的相关指南建议,LCSD治疗其他恶性心律失常,4例特发性室颤,LCSD治疗3例有效,Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012;5:782-788,心电风暴、缺血性心肌病,AVRC,左室致密化不全,肥厚性心肌病等相关的室性心律失常,均有LCSD治疗有效的个例报道,Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012;5:782-788,J Am Coll Cardiol. 2012;59(1):91-2,新的方法-经皮阻滞星状神经节治疗恶性心律失常,J Cardiovasc Electrophy

11、siol 2017,28:446-449,Fudim报道了2例经皮阻滞星状神经节治疗顽固性心衰合并电风暴,箭头提示神经节阻滞后心率下降,室早减少,B:箭头提示星状神经节C:箭头提示注射针头注射10ml利多卡因,J Cardiovasc Electrophysiol 2017,28:446-449,经皮阻滞星状神经节方法,22g 3.5腰麻针,在超声或X线引导下,于第7颈椎棘突左前侧,注射10ml 2%利多卡因。操作过程中避免损伤血管,注射前需回抽无血。棘突左侧完成后可再于右侧完成,经皮阻滞星状神经节应用,作为反复室速风暴患者,拟心脏移植或左室辅助装置之前的桥接治疗;电风暴ICD反复放电患者,可减少或终止放电外科切除之前,评估交感神经阻滞的效果,经皮阻滞星状神经节的优缺点,优点:以骨性标志定位,在超声或X光指导下完成。损伤小,安全,无需镇静。阻滞效果是暂时,可多次重复可床旁完成,尤其适用于急症情况下,如药物无效的暂时不能手术干预的无休止室速危重病人;可为电风暴患者进一步治疗赢得时间缺点:效果是暂时,不能取代外科手术,谢谢!,

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