手术室护士与麻醉的护理配合.ppt

1、手术室护士与麻醉的护理配合,手术室 卞静,概述,概述,手术病人的安全保障不仅与手术者有关，也与麻醉医生和手术室护士相互配合有关，手术室护士除配合手术外，在麻醉的过程中负担着大量护理配合的工作，这不仅需要掌握各种护理技术，麻醉的护理配合，也应该了解和熟悉麻醉的基础知识及各种现代化监护技术，对麻醉有一个较全面，系统的认识。,麻醉的定义,麻醉是指用药物或其他方法使病人完全或部分失去感觉，达到手术时无痛的目的一种措施。良好的麻醉必须确保病人生命安全、术中无痛、适当肌肉松弛，以利手术操作。,理想麻醉要求,安全无痛精神安定适当肌松,全麻与局麻的区别,定义: 全麻醉剂作用于CNS, 使之抑制,病人的意识和痛

2、觉消失,肌肉松弛,反射活动减弱。优点: 具变通性; 无论时间长短皆适用; 易于控制。缺点:抑制呼吸循环S; 具爆炸危险性。,定义: 局麻醉剂作用于周围NS,使相应区域的痛觉消失,运动出现障碍,但病人意识清醒。优点:易于控制呼吸道; 较少产生呼吸S方面合并症; 对循环S抑制较小。缺点: 无法解除焦虑; 缺乏变通性; 时效短。,手术室的温度和湿度,输液、输血的配合,麻醉的护理配合,体位的配合,各类麻醉的配合,一 手术室的温湿度,在麻醉状态下，患者部分或全身失去对外界温度变化而进行中枢调节的能力。室温过高，影响患者散热，可导致高温。室温过低，机体散热快，特别是麻醉时间长、手术创面大、大量输入库存血等

3、，可使患者体温降到36 度以下，出现寒战、心率失常等。对全身麻醉的患者，尤其是小儿、老人可造成麻醉苏醒延迟或呼吸抑制，术后并发肺炎等。因此适宜的温度和湿度是维持患者正常体温的正常基本保险。手术室护士应根据室内温度和湿度做好适当调节，使手术室温度保持在22-26 ，相对湿度为50 -60 。手术中需要冲洗胸腹腔或切口时，冲洗水应加温至37 度左右才能用，以免病人体温下降。,二 体位的配合,麻醉开始前，手术室护士应协助麻醉医生摆好体位，以利于各种麻醉操作的顺利进行。手术中常需将患者安置成合适手术需要的体位。在正常状态下，改变体位可通过机体的自身调节，以适应其变化。而对于麻醉患者，由于全身或部分知觉

4、已丧失，肌肉松弛，自我保护的本能已消失，患者已丢失自身调节能力，因此，不正确的体位可导致呼吸和循环生理功能的紊乱和神经的损伤。手术室护士应协同手术医生和麻醉医生共同安置好体位，以保持呼吸通畅，维持循环系统的稳定，应尽量避免神经损伤或骨突出部位皮肤受压，还要充分显露术野。使病人舒适的进行手术。,术前和麻醉前的评估及心理护理,手术前一天到病房做好术前访视，了解术前准备情况，根据病情掌握病人主要的心理特征，态度和蔼、耐心、通俗易懂的介绍所使用的麻醉方式及需要病人怎样配合，麻醉时的感觉及麻醉所产生的效果，使病人对麻醉有初步认识，尽量减轻病人对手术中疼痛的恐惧感。对有高血压、糖尿病、心脏病及特殊疾病的患

5、者实施硬膜外麻醉时要询问有无吃抗凝药物（如阿司匹林），有吸烟史的病人应劝其戒烟，向病人说明利害关系，降低麻醉并发症的发生率。,严格执行查对制度,接患者时要做好安全核查，嘱患者排空膀胱、除去身上的装饰物，摘除活动假牙、隐形眼镜、助听器等，更换手术衣裤。给予术前用药术前准备后，用推车将病人接入手术室。,麻醉的分类,全身麻醉,局部麻醉,吸入性麻醉,静脉麻醉,表面麻醉,局部浸润麻醉,区域阻滞麻醉,神经阻滞麻醉,椎管内麻醉,蛛网膜下腔,硬膜外腔,全身麻醉,它包括三大要素，即：意识丧失、无痛和肌肉松弛，这三大要素的完成是由全麻药（包括静脉全麻和吸入全麻药），阿片美类镇痛药（常用的有芬太尼、舒芬太尼、吗啡等

6、）以及肌松药（常用的有去极化肌松药，有氯化琥珀胆碱；非去极化肌松药，有维库溴铵、阿曲库铵等）综合作用的结果。,麻醉药：经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射，产生中枢神经暂时性抑制，使病人呈现意识和痛觉消失，反射活动减弱，肌肉松弛等症状的麻醉方法。,麻醉的分期1、麻醉的诱导期 即为三类药物的初步运用期和气管插管的完成，也包括气道、喉罩等其他插管装置的置入。2、麻醉的维持期 各种麻醉药物的血药浓度趋于平衡，麻醉的重点在于各种支持治疗，如：补液、补血、抗心律失常、抑制不良反应，维持良好的通气状态和处理各种突发事件等。3、麻醉清醒期 尽可能快的排除各种麻醉药物。使病人意识、呼吸恢复，直至拔除气管插管，病人自主

7、呼吸平稳，能准确的回答医护人员的提问。 由此可见，全麻工作最危险的阶段在麻醉的诱导期和清醒期，也是需要护理配合的关键时期。,呼吸机（麻醉机）,小儿呼吸机风箱,气管导管,喉罩,普通喉镜,鹰勾喉镜（英国）,可视喉镜,吸入麻醉药,全身麻醉的护理配合,准备工作每次在对麻醉进行之前，手术室的护士对手术室环境和室内仪器的检查准备工作也是保障手术室和麻醉安全的十分重要的一环。检查各种医疗仪器的放置情况，做到每个手术台有单独集中的电源插座板；麻醉机、心肺机、除颤机也有单独的插座板；其他监护仪可共用一个集中的插座板。避免仪器、电缆、导线扭曲、打结或被重物挤压，发生漏电事故。逐一检查仪器的良好绝缘和可靠的接地情况

8、，尤其是对那些可能同时使用的仪器，如：有创血压计、除颤机、电刀和无影灯等。,二、全麻的护理配合,1、全麻诱导期的护理配合,1）、病人制动 全麻诱导以后，病人将在30-60s内快速意识丧失，继而出现全身肌肉松弛，彻底失去防御能力，可能导致迅速发生身体某一部位的坠落。因此，手术室护士应在全麻诱导之前完成对病人四肢的固定，在安全舒适的基础上做到完全制动。2）、协助插管 为提供良好的气管插管条件，手术室护士可根据要求调节手术床的高度及角度。在困难插管的情况下，手术室护士要积极充当插管者的第三只手，做好特殊插管仪器的传递、吸引的准备工作，直至插管安全完成后方可继续其他工作。,3）、摆放体位 插管完成之后

9、，按照手术的要求和病人目的体位、监护物体摆放位置、电极板位置等情况，护士应快速设计出合理易行的翻身方案，指挥室内所有人员协调地将病人放置到位。要做到对病人体位的改变距离最小，各类医疗仪器的移位最小以及拆除重放的监护电极最少。最后，还要在病人身体易受压部位放置软垫，以免如：额、眼、颊、肘、手臂、胸部、腰腹部、膝盖、踝部、足跟等处压伤。4)、协助抢救 在诱导插管期发生心血管意外或其他意外情况的概率相对较高。在发生上述情况时，手术室护士应立即参加抢救工作，如：准备抢救药物，开放更多的静脉通路，准备除颤仪，寻求其他医务人员的帮助等。,脱下颌法,经口腔明视气管插管,经鼻腔气管插管,2、全麻维持期的护理配

10、合 监护工作：全麻维持期是病人耐受各种药物的相对稳定期，故麻醉本身突发的变化不多，多数意外情况是由手术操作引起的。这段时间护理工作特点是对病人生命体征的严密观察，及时发现意外情况，并迅速寻找原因。洗手护士的工作贯穿于整个手术进程，故较麻醉师更易发现由手术操作引起的危险情况，如脏器、神经牵拉、损伤，大血管破损，手术野不明原因渗血，胸膜腔漏气等，能提供非常可靠的病因信息。另外，及时计算出血量、尿量、冲洗量也对麻醉医师的液体调控有很大的帮助。,1）、病人制动 全麻苏醒期病人发生躁动的情况为数不少，故手术室护士要事先做好制动工作，以免病人坠床，并在病人拔管后，主动与其交流，判断神志情况，对完全清醒的病

11、人只需告知其不能翻身，而对于尚未清醒的病人，要围起搬运床护栏，继续观察，寸步不离。2）、检查各类导管的放置情况 包括胃管、鼻胆管、引流管（T管、胸腔引流管、腹腔引流管等）、导尿管、深静脉导管、漂浮导管，对于位置不当、引流不畅等情况应立即通知麻醉或手术医师，予以立即处理。3）、出血情况 检查引流瓶、切口、拔出的动静脉穿刺口有无新鲜出血，是否呈持续性，督促医师及时处理。4）、及时发现呼吸道梗阻 复苏期是呼吸梗阻的高发期，包括：舌根后坠、喉痉挛、支气管痉挛、延迟性呼吸抑制等。所以在本期，手术室护士应严密观察氧饱和度和病人的呼吸幅度，及时提醒麻醉医师各种呼吸抑制的发生，并及时处理。5）、协助抢救,3、

12、全麻苏醒期的护理配合,鼻咽和口咽通气道,椎管内麻醉,1、基本概念椎管内腔之中的各个间隙从外到内：硬膜外间隙、硬膜下间隙、蛛网膜下腔和血管间隙。所谓硬膜外阻滞和蛛网膜下腔（联合阻滞麻醉）便是局麻药被注入这两个不同的间隙而产生麻醉效果。2、常用药物蛛网膜下腔阻滞常用药 ：0.5%布比卡因8-15mg，用10%的GS配成重比重液。麻醉效果几乎在注药后1min内产生，20min左右麻醉平面固定，维持2-2.5h。硬膜外阻滞常用药 ： 利多卡因和罗哌卡因混合液。一般注入试验剂量3-5ml后3-5min左右出现麻醉平面，首次用量10-15ml后平面固定，麻醉时间根据手术时间而定，一般40-45s后可加首次

13、量的1/2-1/3。,3、椎管内麻醉的护理配合,（1）、体位的放置 ：放置体位时，手术室护士应配合麻醉师指导病人先侧卧，后屈膝，双手抱膝，并低头看至脐孔处，尽力弓背，呈虾米状。安慰病人放松腰背部肌肉，以利进针。体位是椎管内穿刺成功的关键，所以在整个穿刺过程中，手术室护士应帮助病人保持体位，分散其注意力，以利穿刺的顺利进行。, 穿刺方法,部位：L34 L 45,穿刺层次横断面,穿刺层次的纵剖面,硬脊膜,蛛网膜,软脊膜,穿刺部位,皮肤、皮下组织、,棘上、棘间、黄韧带（第一落空感）,硬脊膜、蛛网膜（第二落空感，有脑脊液流出）,（2）、手术床的调节1）、蛛网膜下腔阻滞麻醉时，手术床的调节对于麻醉的平面

14、调控至关重要。手术室护士应及时配合麻醉师在平面上升过快过高时，将手术床摇至头高脚底；而在平面过低时，摇至头低脚高；左侧麻醉不全时，摇床执左偏；反之，右偏。2）、在硬膜外麻醉时，手术床的位置对麻醉平面的调节影响不大。但下列情况需重视。在产科麻醉中，由于产妇右旋的子宫压迫腹后壁大血管，会导致约50%的临产期产妇出现仰卧位低血压综合症。故有的产妇入手术室后即出现心动过速、脸色苍白、血压降低的情况。此时，有经验的手术室护士只需将手术床左倾20-30度或腰下垫一厚垫，即可缓解此症状,优点： 比腰麻适用范围广，从任何部位进针，技术性要高，穿刺成功后，麻醉管理方便，生理干扰小，并发症少。,3、并发症的发现和

15、及时处理（1）、蛛网膜下腔阻滞麻醉在穿刺后最易、最多发的并发症为：高平面阻滞。病人会出现严重低血压、心动过缓、甚至呼吸抑制。此时，手术室护士应配合麻醉师辅助呼吸或控制呼吸，快速补液以及准备升压药等。（2）、硬膜外麻醉在手术室内发生最多最严重的并发症为局麻药入血和全椎管内麻醉。这两种并发症若不及时处理后果皆非常严重。在硬膜外注药后若发生病人抽搐，呼吸幅度下降，神志不清，血压速降，应警惕上述并发症可能发生。此时，手术室护士应及时提醒麻醉师，帮助其快速进行气管插管，并准备抢救药物，同时请求其他专业人员的帮助。,定义 应用药物暂时阻断身体某一区域的神经传导，使受这些神经支配的相应区域产生痛觉消失，肌肉

16、松弛，称为局部麻醉，简称局麻。特点 简单易行，安全性大，并发症少，对生理功能影响小，是麻醉中最常用的方法。适用于表浅局限中小型手术。,一、局部麻醉,局部麻醉方法：,分,表面麻醉,局部浸润麻醉,区域阻滞麻醉,神经阻滞麻醉,局部浸润麻醉,沿手术切口线分层注射局麻药，阻滞组织中的神经末梢。,是临床上应用最广的局麻方法。,适用于颈部和锁骨手术,4、神经阻滞麻醉（传导）,将局麻药注入神经干、丛、节周围，阻滞其神经传导而使其支配区域产生麻醉作用。,颈丛阻滞,臂丛阻滞,适用于：上肢或肩部手术,常用局麻药,1.酯类常用的有丁卡因。注意：用于局部浸润麻醉浸润粘膜作用迅速，常用的浓度为12%，一般不注射使用，一但

17、入血毒性强。2.酰胺类常用的有利多卡因和布比卡因。注意：用于局部浸润麻醉时，常用利多卡因的浓度为0.25%0.5%。,体位,颈丛、臂丛神经阻滞麻醉：颈丛者需去枕仰卧位，头偏向健侧，患侧上肢靠近身体放置。臂丛神经阻滞麻醉者患侧需握拳上举如宣誓状，放于头部上方。体位安置完善后，需妥善固定，必要时用约束带固定。侧卧位时，如病人不配合，手术室护士可立于麻醉医生对侧用手固定病人，利于麻醉顺利进行。,局麻药的毒性反应,一次用量过大 浓度过高 误入血管内。 注射部位血管丰富 年老、体弱对麻药耐受力低 药物互相作用,局麻药毒性反应的分型与表现,护理配合,环境的准备，手术室护士应根据室内的温度和湿度做适当的调节

18、，使手术室室温保持22-26，相对湿度50%-60%手术室护士与麻醉医生一起在术前准备室共同核对病人后，带入手术间，再次检查并核对病人术前用药情况；禁止化妆涂指甲油，以免不利于观察病人的唇色、面色及四肢末梢血供；取下病人身上的一切装饰品；树立各类麻醉前 “先建立静脉通路后麻醉用药”的概念，保证正常情况及意外情况下抢救的需要；麻醉过程中密切观察，保护病人，防止麻醉意外，及时发现，及时救治。麻醉用药必须认真仔细核对，标记明显，以免与其他药物混淆； 因此手术室护士必须熟练掌握各种抢救技术、器材、药物的使用剂量、方法，以便在紧急情况下与麻醉医生密切配合，避免延误抢救时机。,预防,预防局麻药中毒的关键是

19、麻醉前使用镇静药。 注药前回吸，防止注入血管内。 血液丰富部位，可加肾上腺素。 严格掌握一次限量。 根据患者具体情况或用药部位酌减剂量。,毒性反应的处理,毒性反应 立即停药、吸氧 轻度用镇静剂（安定） 已抽搐或惊厥（硫喷妥钠） 呼吸心跳骤停（心肺复苏）, 过敏反应：脂类多见，酰胺类极罕见。 立即静注肾上腺素0.20.5mg 肾上腺糖皮激素和抗组织胺药物 预防过敏采用皮内脱敏试验,小儿静脉麻醉,氯胺酮是非巴比妥类快速、短效全身麻醉药，能选择性抑制大脑联络径路和丘脑-新皮质系统，使其联络功能分离，痛觉消失。但意识仍清醒，又称“分离麻醉”。但是现在很少用，起效快代谢慢，苏醒延迟。现在的小儿麻醉和成人

20、麻醉用药种类基本相同，只是根据公斤体重计量有所不同。,手术前的访视,术前访视：患儿住院对小儿来说，是成长过程中遇到的重大事件，陌生环境及一系列治疗等均可影响小儿的生理、心理，因此术前应充分了解患儿身体状况：现病史、既往史、过敏史及各项辅助检查，做好患儿和家长的心理疏导，缓解恐惧，消除顾虑。根据患儿的心理特点，采用不同方式的沟通交流。与年龄较大的患儿要建立感情，取得患儿信任。对于婴幼儿，给予呼唤乳名、微笑、搂抱、爱抚患儿，增加患儿与护士的亲密感。指导患儿家长注意保暖,防止呼吸道感染。讲解术前禁食禁饮的必要性，严格遵从麻醉师术前进食时间要求，防止麻醉中出现呕吐以致误吸导致窒息。,麻醉前环境准备,环

21、境及物品准备：由于小儿体温调节能力较差，加上手术时身体暴露，易致低体温，一般提前30分钟调好手术间温湿度，温度保持在2426，湿度5060。备好吸引器、吸痰管、氧气、面罩等各种麻醉、急救所需物品器械，以便及时配合麻醉及抢救。,。,患儿准备,患儿准备：将患儿接往手术室，由手术护士和麻醉师与患儿家属共同查对,仔细核实患儿，确保手术部位准确无误，检查各项术前准备是否完善，尤其要向患儿家属仔细询问禁食情况，以防术中呕吐窒息。安抚患儿情绪，接入手术间，与之交谈，使其转移注意力，缓解紧张心理，行静脉穿刺。对于不配合小儿，在患者通道入口在父母的陪同下进行静脉穿刺后静脉给药（咪唑），（采用氯胺酮56mgkg肌

22、注），待患儿入睡后立即接入手术间，给予吸氧，建立静脉通道。,麻醉中护理配合,安置合适体位 固定好患儿的头颈部及双腿，便于麻醉师操作。麻醉后根据患儿的手术部位合理安置手术体位，应用枕垫、约束带等妥善固定患儿肢体，保持患儿位置，安置的体位既要充分暴露手术野，又要最大限度的保证患儿的安全舒适并利于麻醉监护，保持呼吸和血液通畅。摆放体位时动作轻柔，避免造成损伤。四肢约束带固定时，一定要固定在关节活动处，松紧适宜，保持肢体功能位，避免神经、血管受压。 术中观察及护理 术中持续监测患儿的呼吸频率、深浅度、血氧和心率等，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。加强巡视，充分保暖，密切观察患儿面色、反应、输液情

23、况，术中准确计算出入液量，严格调节滴速，控制液体量。,麻醉后护理配合,麻醉苏醒前，患儿易发生舌后坠、喉痉挛、呼吸道分泌物、呕吐物窒息等，应注意保持呼吸道通畅，及时解除呼吸道梗阻。苏醒过程中患儿亦常出现躁动不安，要加强床旁看护和制动，以防患儿坠床及不自觉地拔除各种导管，造成意外。同时注意保暖，防止术后并发症发生。在手术结束、麻醉苏醒后，生命指征平稳，将患儿送至病房，与病房护士交接班，向患儿家长交代麻醉后注意事项方可离开。术后23天由手术室护士到病房进行术后随访，观察患儿的精神状态，了解伤口愈合情况，询问患儿及家长对手术室工作的意见和建议，总结经验，不断提高自己的素质和能力，满足手术患者的需求。,

24、输液、输血的配合,麻醉和手术中体液的纠正，是手术中循环管理的重要阶段。手术前、手术中、手术后核对输液是保证手术病人安全的关键。因此手术室护士因在选好静脉进行穿刺，确保输血、输液通道通畅。在麻醉医生指导下掌握输液量，以维持水电解质平衡及血容量稳定。对小儿或老年人及心功能不全患者，一定要在麻醉医生指导下严格控制输入量。手术中血液的丢失时正常的，手术室护士应协助麻醉医生密切观察手术中失血的情况，如根据吸引量、纱布血量、根据手术术野失血情况来决定输血量，以保持循环系统的稳定。输血前应于麻醉医生严格执行认真的查对工作。在输血过程中应保证静脉通路通畅，严密观察有无输血反应，如遇有荨麻疹或寒战、高热、血红蛋

25、白尿等，应立即停止输血，在麻醉医生指导下给予处理和再次进行查对工作。,生命体征的观察,严密观察病情变化及麻醉药物对人体各系统功能的影响。及时分析、判断、及早发现病情动态，随时配合麻醉医师妥善处理。,密切配合、积极参与抢救工作,手术室护士应必须熟练掌握各种抢救技术，要善于观察和识别不同病情，及时报告麻醉医生并采取有效的急救措施。,总结,手术室护士的工作室紧张而又有序的，作为手术室护士不但要具有慎独精神、更应具有高度的责任心和义务感、娴熟和技术及敏捷的应急能力，随时注意术中的情况，和麻醉医生一起积极的预防意外和正确的处理意外。在掌握各种抢救药物名称、剂量和方法的同时，能够及时准确的应用到抢救当中，并熟悉各种常用的监护仪器及除颤机的方法，以便在紧急情况下与麻醉医生默契的配合，避免延误手术时机，以提高手术的安全性。配合好麻醉医生，做好麻醉患者的护理，才能更好的为患者服务，成为一名优秀的手术室护士。,谢谢大家,再见,