血尿水肿意识障碍.ppt

1、血尿（Hematuria）,常见症状,一、概念,正常人尿液中无红细胞或偶见个别红细胞血尿：尿液中含有较多的红细胞。镜下血尿：尿色正常，新鲜尿离心沉淀后尿RBC3/HP，或尿沉渣计数1小时RBC10万或12小时尿RBC50 万。肉眼血尿：每1000ml尿液中含血量超过1ml称肉眼血尿，肉眼看到尿呈红色或洗肉水样。,泌尿道基本构成,肾 上尿路 输尿管 膀胱前尿道(海绵体部)下尿路 后尿道(前列腺部、膜部),尿道,二、病 因,1.泌尿系统疾病(最多见)泌尿系结石；泌尿系感染（结核或细菌）；肾炎，肾小球肾炎、间质性肾炎；泌尿系肿瘤；泌尿系畸形：多囊肾、血管异常或畸形 泌尿系损伤（外伤、手术、器械检查）

2、；肾血管病变（肾动脉硬化）。,病 因,2.全身性疾病血液病 血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病等感染性疾病 败血症、钩端螺旋体病、流行性出血热循环系统疾病 高血压肾病、肾动脉硬化、慢性心衰等内分泌代谢疾病 糖尿病、痛风等其他 系统性红斑狼疮,结节性多动脉炎,病 因,3.尿路邻近器官疾病： 急性阑尾炎、盆腔炎、输卵管炎、大肠癌等侵及或刺激尿路时可产生血尿。4.其他 药物与化学因素毒副作用：磺胺药、环磷酰胺、抗凝剂、汞剂等 功能性血尿：健康人剧烈运动后血尿,病 因,引起血尿的泌尿系疾病中，以泌尿系结石、结核、一般细菌感染及肾炎等较为多见。,三、临床表现,血尿的颜色可呈红色、棕色或暗黑色，其差异取

3、决于尿中含血量和尿酸碱度。含血量大、尿呈酸性时，呈棕色或暗黑色；尿碱性，则呈红色。,临床表现,（一）确定真假血尿 * 假性血尿：月经、子宫、阴道或直 肠、肛门出血污染 * 某些药物或食物所致红色尿： 显微镜检查无红细胞。 * 血红蛋白尿：尿呈均匀红色或酱油色、无沉淀，镜检无红细胞或偶有红细胞。,临床表现,（二） 定位诊断1. 尿三杯试验：方法：取三个清洁玻璃杯，嘱病人一次排尿将前中后三段分别排入三个玻璃杯中。 第一杯（前段）含血：初血尿，病变位于尿道 第三杯(终末段)含血：终末血尿，膀胱颈和三角区或后尿道病变。 全程血尿：膀胱或膀胱以上部位病变,临床表现,2、不同部位出血特点（1）肾脏病变引起

4、的血尿特点全程血尿，暗棕色、均匀伴肾区钝痛、肾绞痛血块呈条状（输尿管管型）,还可发现红细胞管型或其他管型伴有膀胱病变时，可出现膀胱刺激症状，有血块堵塞时可发生排尿困难。 * 膀胱刺激症：尿频、尿急、尿痛,（2）膀胱或膀胱颈病变引起血尿的特点 伴排尿不适，肿瘤出血可无排尿不适 血尿鲜红，血块不规则（3）前列腺、尿道病变引起血尿的特点 色鲜红，前列腺及后尿道出血为终末血 尿，前尿道出血可呈尿道滴血或初血尿。 多伴尿频、尿急、尿痛及排尿困难等表现,临床表现,导尿管冲洗膀胱判断血尿来源：,经连续冲洗膀胱，仍可见血性液体回流，为膀胱出血。膀胱内血尿冲洗净后注入生理盐水随即抽出，液体澄清，如生理盐水停留片

5、刻后抽出，可因血尿间歇自输尿管排入膀胱，混入生理盐水而呈血色，为肾脏出血。,3.相差显微镜观察红细胞形态肾小球源性血尿：畸形红细胞非肾小球源性血尿：正常形态红细胞,临床表现,四、伴随症状,伴膀胱刺激症状：提示尿路感染伴肾脏肿块者：提示肿瘤、先天性多囊肾等伴蛋白尿、高血压、水肿：提示肾小球疾病伴乳糜尿：见于丝虫病,伴肾绞痛：是肾输尿管结石的特征，排尿时疼痛，尿流中断或排尿困难，提示膀胱、尿路结石伴皮肤粘膜出血：见于血液病、感染性疾病无痛性血尿：青少年考虑急性肾炎，中老年应考虑泌尿系肿瘤伴排尿困难：前列腺疾病,伴随症状,五、问诊要点,确定是否为真性血尿：发病的诱因及病因，有无器械检查及外伤血尿的特

6、点，是全程血尿、初血尿、还是终末血尿，血尿的颜色，有无血块等有无肾绞痛、膀胱刺激症、有无高血压、浮肿、蛋白尿等伴随症状既往病史发病后的一般状况诊疗经过,常见症状,教学内容,水肿的概念和分类 水肿发生机制 水肿病因与临床表现 水肿问诊要点 小结,水肿的概念和分类,水肿的概念,人体组织间隙有过多的液体积聚从而使组织肿胀。脑水肿、肺水肿为内脏器官局部的水肿,1.按范围分类： 全身性水肿(anasarca)：液体在组织间隙呈弥漫分布，如心源性水肿(cardiac edema) 局部性水肿(local edema)：液体积聚在局部组织间隙，如血栓性静脉炎 积水(hydrops)：液体积聚在体腔内，如胸腔

7、积水、腹腔积水,水肿的分类,水肿的分类,2.按有无凹陷分类 凹陷性水肿：体液积聚于皮下组织间隙，指压后组织下陷 病因：心、肝、肾源性水肿；营养不良性水肿 非凹陷性水肿：体液积聚于皮下组织间隙，指压后组织下陷不明显或没有凹痕 病因：粘液性水肿：组织液蛋白含量较高 丝虫病：慢性淋巴液回流受阻,凹陷性水肿,水肿的分类,3.按水肿的皮肤特点分类 隐性水肿（recessive edema）： 全身组织间隙水潴留5kg，皮肤肿胀、弹性差、皱纹变浅、用手指按压有凹陷,临床检查分度,轻度 仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织水肿，指压后组织轻度下陷，平复较快 中度 全身组织均见明显水肿，指压后凹陷明显

8、，平复缓慢重度 全身组织严重水肿，身体低位皮肤紧张发亮，或有液体渗出，浆膜腔可见积液，外阴亦可严重水肿,水肿发生机制pathophysiology,水肿发生机制,维持体液平衡的因素 毛细血管内静水压 血浆胶体渗透压 组织间隙机械压力(组织压) 组织液胶体渗透压平衡发生障碍 组织液生成大于重吸收 水肿,水肿发生机制,产生水肿的因素 钠水潴留 毛细血管滤过压 毛细血管通透性 血浆胶体渗透压 淋巴回流受阻,肾小球滤过率肾小管重吸收,水肿发生机制,钠水潴留,水肿发生机制,毛细血管滤过压,心力衰竭静脉管腔变窄静脉受压,水肿发生机制,血浆胶体渗透压,蛋白摄入蛋白合成蛋白丢失蛋白分解代谢血液稀释,毛细血管通

9、透性,水肿发生机制,急性肾炎烧伤炎症,水肿发生机制,淋巴回流受阻,淋巴管受压、阻塞、破坏等,水肿病因与临床表现,病因： 心源性水肿 肾源性水肿 肝源性水肿 营养不良性水肿 其他原因所致：如粘液性水肿、药物性水肿、经前期紧张综合征 、特发性水肿等,全身性水肿,病因：主要是右心衰 机制： 有效循环血量 肾血流量 继发性醛固酮 钠水潴留（决定水肿程度） 静脉瘀血毛细血管滤过压 组织液生成回吸收 （决定水肿部位） 体循环瘀血肝脏瘀血肝功损伤心源性肝硬化白蛋白血浆胶体渗透压,心源性水肿,心源性水肿（cardiac edema),特点： 首先出现于身体下垂部位；活动后明显，休息后减轻或消失（上行性水肿）对

10、称性、凹陷性水肿,心源性水肿（cardiac edema),伴随症状 颈静脉怒张 肝肿大 消化道症状 胸水、腹水,肾源性水肿（renal edema),病因：见于各型肾炎和肾病 机制：肾排泄水钠 钠、水潴留（基本机制）,肾小球超滤系数及滤过率肾小管回吸收钠大量蛋白尿低蛋白血症血浆胶体渗透压肾实质缺血肾素-血管紧张素-醛固酮系统活 性 醛固酮 PGI2、PGE2 肾排钠,球管失衡,肾源性水肿（renal edema),特点： 疾病早期晨起眼睑和颜面水肿；以后可发展为全身水肿（下行性水肿） 常有尿改变；高血压、肾功能损害表现,急性肾小球肾炎,心源性和肾源性水肿的鉴别诊断,鉴别点 肾源性水肿 心源性

11、水肿 开始部位 脸部开始 足部开始 下行性 上行性 发展快慢 常迅速 较缓慢 水肿性质 软而移动性大 比较坚实 移动性较小 伴随症状 其他肾脏病体征 心功能不全体征 如蛋白尿、血尿 如心脏增大,肝源性水肿,病因 见于失代偿期肝硬化机制 肝门静脉回流受阻门脉高压 肝淋巴液回流障碍 继发性醛固酮 钠、水潴留 低蛋白血症血浆胶体渗透压,肝源性水肿（hepatic edema),假小叶形成肝血管重建 门静脉高压门静脉回流受阻,肝源性水肿（hepatic edema),静脉回流受阻 肝血窦血量窦旁间隙淋巴液生成肝包膜渗出腹水,肝源性水肿（hepatic edema),特点 腹水 踝部水肿，渐向 上发展

12、，一般上 肢及头、面部无 水肿伴随症状 肝掌、蜘 蛛痣、黄疸、肝功 异常、门脉高压,病因 慢性消耗性疾病 蛋白丢失性胃肠病 低蛋白血症 重度烧伤 维生素B1缺乏 机制 低蛋白血症血浆胶体渗透压 水肿 皮下脂肪组织疏松组织压 维生素B1 缺乏周围小动脉扩张 V压力心功能不全水肿 特点 常从足部开始逐渐蔓延全身 水肿发生前常有消瘦、体重减轻等,营养不良性水肿（nutritional edema),其他原因所致的全身性水肿,粘液性水肿（myxedema) 甲状腺功能低下产生的非凹陷性水肿，颜面和下肢较明显,治疗后,治疗前,其他原因所致的全身性水肿,经前期紧张综合征 特点为月经前714天出现 眼睑、踝

13、部及手部轻度水肿，月经后渐消退药物性水肿 可见于糖皮质激素、性激素、甘 草、胰岛素、CCBS等治疗中，与水钠潴留有 关。以双下肢水肿多见，一般为轻度水肿， 停药可消失。其他 如硬皮病、皮肌炎、妊娠中毒症等,病 因 原因不明，仅发生于女性 机 制 体内雌、孕激素水平变化和直立体 位反应异常 特 点 仅发生于女性 单纯性下肢、颜面水肿，活动后明 显，休息可消失。 立卧位水实验有助于诊断,特发性水肿（idiopathic edema）,局部性水肿,病因： 毛细血管通透性增加：局部创伤、炎症 过敏 静脉阻塞：血栓性静脉炎 上、下腔静脉阻塞 淋巴回流受阻：丝虫病 橡皮腿 淋巴结切除后,局部性水肿（loc

14、al edema）,前臂浅烧伤高温毛细血管内皮细胞损伤毛细血管通透性 大量蛋白随组织液渗出以水疱的形式积聚,局部性水肿（local edema）,血栓性静脉炎,患肢呈凹陷性肿胀皮肤呈暗红色色素沉着周径较健肢明显增粗,局部性水肿（local edema）,右侧乳癌改良根治术后患肢呈非凹陷性水肿 明显粗于健侧,局部性水肿（local edema）,广泛淋巴结清扫大量淋巴管破坏淋巴液积聚于组织间隙,其他少见病因局部性水肿,血管神经性水肿 机制 属于变态反应所致 特点 突然发生、无痛、硬而富有弹性 神经营养障碍： 机制 局部毛细血管通透性增加所致,问诊要点,1.水肿出现时间、急缓、开始部位、蔓延情况、

15、全身性或局部性、是否对称、有无凹陷、是否随体位、活动变化等 2.有无心、肝、肾、内分泌及过敏性疾病史，如心悸、气促、咳嗽、咳痰、咯血、头晕、头痛、失眠、腹胀、腹痛、纳差、体重减轻、尿量减少等 3.水肿与药物、食物、月经及妊娠的关系,小 结,水肿的概念和分类水肿发生机制水肿病因与临床表现肾源性水肿与心源性水肿的鉴别水肿问诊要点,常见症状,意识定义 意识是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现 意识是人对周围环境及自身状态的识别和察觉能力。 意识障碍定义 意识障碍是指人体对内外环境不能够认识，是高级神经系统功能活动处于抑制状态。 是指人对周围环境和自身状态的识别、觉察能力出现障碍。,二、病 因,1.全

16、身性疾病 * 重度急性感染 * 心血管疾病* 外源性中毒 * 物理性损害 * 内分泌及代谢障碍 2.颅脑疾病 * 颅内感染 * 颅内占位性病变 * 颅脑外伤 * 脑血管性疾病 * 癲痫大发作或持续状态,任何原因引起脑缺血、缺氧、葡萄糖供给不足或酶及辅酶代谢障碍，导致脑细胞代谢紊乱、大脑高级神经活动功能受损时，则发生意识障碍。,病 因,嗜 睡意 识 模 糊昏 睡昏 迷（轻、中、重）谵 妄,* 嗜 睡 （somnolence) 最轻意识障碍 病理性倦睡，持续睡眠 可被唤醒，并能正确回答问题，做出各种反应 刺激除去后又再入睡,临床表现,* 意识模糊（confusion) 比嗜睡深 能保持简单精神活动

17、 定向力发生障碍（时间、地点、人物）,* 昏 睡 （stupor) 接近不省人事 强刺激可被唤醒，但很快入睡， 醒时回答问题模糊或答非所问,临床表现,临床表现,* 昏 迷 （stupor) 严重的意识障碍 任何刺激不能使意识障碍程度减轻 或转为清醒 分为三阶段：轻度、中度和重度,临床表现,昏迷三阶段 轻度昏迷：对疼痛刺激有躲避反应，反射存在，眼球可转动 中度昏迷：剧烈刺激可有防御反应，角膜反射减弱，瞳孔反射迟钝，眼球无转动 重度昏迷：全身肌肉松驰，对各种刺激全无反应，深浅反射均消失，生命体征不平稳,临床表现,* 谵 妄 兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态 意识清晰度下降，定向力障碍 感觉错乱（幻觉、错觉） 躁动不安，言语杂乱,四、伴随症状,对于病因定性至关重要伴发热 伴呼吸缓慢 伴心动过缓瞳孔改变 伴高血压伴低血压,五、问诊要点,1.起病情况2.伴随症状3.既往病史4.有无服药及毒物接触史,再见,