闭合性重型颅脑损伤.pptx

1、2017-6-12,闭合性重型颅脑损伤护理查房,查房目标,1.掌握颅脑外伤患者观察重点及护理要点。2.掌握颅内血肿清除+去骨瓣减压术后的护理。3.掌握气管切开术后的护理。,慢性阻塞性肺疾病（COPD）护理查房,护理查体,重型颅脑损伤护理查房,病例介绍,1床，XXX男，28岁，住院号：XXXXX,入院时间：XXXXXXX 入院诊断：1.闭合性重型颅脑损伤：左侧硬膜外血肿；左额顶脑挫伤；颅骨骨折；弥漫性轴索损伤；2.全身多处皮肤软组织挫裂伤。,闭合性重型颅脑损伤护理查房,简要病史,患者男，28岁，因“因车祸致头面部、右手等多处受伤,不省人事3小时”于XXX入院，入院时神志中昏迷, T36.5，P8

2、0次/分，R28次/分，BP112/60mmHg，SPO2：98%。GCS评分E1V1M2分，双侧散大固定，对光反射均消失，右侧颞顶部可触及一头皮血肿，约3*3cm，颈抵抗，四肢肌张力增高。 11:50送手术室 ，在气管插管全麻下行“左额颞顶血肿清除术+去骨瓣减压+气管切开术”。术中出血约400ml，予输1.5单位RBC。 于16:05安返我科。血压较低，予加速补液后血压上升至正常。双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔散大，右侧2.0mm，对光反射均消失,留置气管切开套管通畅，接呼吸机辅助通气。留置硬膜下引流管、右锁骨下深静脉置管、胃管及尿管。骨窗平。,闭合性重型颅脑损伤护理查房,简要病史,9/6晚上出现

3、多尿，10/6 11:00上垂体后叶素泵，21：00停。10/6 21:30 心率185次/分，上可达龙泵，3:00心率102次/分，停泵。10/6 0:00 血压低88/55mmhg.上去甲泵。9/6 8:30停呼吸机改气管套管内吸氧，于10/621:30因血氧87%,心率:185次/分，重新上呼吸机。术后患者持续低热，至10/6 6:00 患者体温不升。11/6 9:00 拔除硬膜下引流管。11/6 8:00 现患者神志深昏迷，无自主呼吸，双侧瞳孔散大，对光反射消失，GCS评分E1VTM2分。骨窗凸。黄白稠痰，量+，体温不升,闭合性重型颅脑损伤护理查房,辅助检查,床旁血气分析示：PH. 7

4、.518、PCO2：24.9mmhg，PO2：183mmhg，SO2% 100%，BE -3mmol/L，HCO3-20.2mmol/L（代酸呼碱失代偿）；床旁BNP：94.9ng/l；床旁PCT：1.68ng/ml（较高，提示严重感染）；床旁cTnI：0.1ng/ml；血常规：WBC7.92109/L，N0.376；RBC3.791012/L，Hb110.0g/l，PLT157.0109/L；电解质：Na 165.7 mmol/L ,Cl 126.4 mmol/L(高钠高氯，予增加鼻饲补液降钠氯),闭合性重型颅脑损伤护理查房,观察要点,1.观察病人的意识、瞳孔、生命体征变化。2.观察颅内压的

5、变化。3.观察气切口周围皮肤情况及各种引流管是否固定通畅，引流液的颜色、性质、量。4.观察患者呼吸形态，血氧饱和度变化。5.观察患者尿道口皮肤粘膜情况。6.观察患者出入量情况，尿液的量、颜色、性状等7.观察患者皮肤情况。,闭合性重型颅脑损伤护理查房,P：1、脑疝 与脑损伤有关I：（1）抬高床头30度，以利于脑静脉回流，减轻脑水肿 （2）密切观察及记录病人的意识，瞳孔，生命体征的变化 （3）观察有无脑脊液漏，呕吐，呕吐物的性质，注意最近一次CT的扫描结果O：现患者依旧脑疝,脑水肿高峰期在伤后3-4天，可能有癫痫、脑积水及脑萎缩等后遗症,护理诊断,闭合性重型颅脑损伤护理查房,P: 2、清理呼吸道无

6、效 与脑损伤后意识障碍，痰液无法自主排出有关 I: （1）及时清理呼吸道分泌物 ，保持呼吸道通畅 （2）加强翻身拍背 (3)加强雾化湿化祛除痰液 （4）按需吸痰O：现患者气道通畅，痰液易吸出,护理诊断,闭合性重型颅脑损伤护理查房,P：3、营养失调，低于机体需要量 与发热、人工气道及机体的消耗增加有关。与脑损伤后高代谢有关。I： ( 1): 监测患者电解质结果 ( 2)：合理饮食 ( 3)：遵医嘱静脉输液，补充电解质，补充能量O：患者现间断性给予静脉营养，对患者家属进行饮食指导，给予营养支持。,护理诊断,闭合性重型颅脑损伤护理查房,P：4、水电解质紊乱 与脑损伤后高代谢、尿崩、高钠高氯有关。I：

7、 ( 1): 监测患者电解质结果 ( 2)：予增加鼻饲补液降钠氯 ( 3)：遵医嘱静脉输液，限制钠盐摄入，增加补液纠正容量不足O：患者现水电解质紊乱 较之前好转,护理诊断,闭合性重型颅脑损伤护理查房,P：5、有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关I：（1）每2小时协助翻身一次，避免骶尾部继续受压，使用气垫床，翻身枕，水垫。（2）保持床铺干净、整齐，防止皮肤受摩擦。 （3）营养支持O：患者皮肤完好，未发生压疮,护理诊断,闭合性重型颅脑损伤护理查房,P：6、排尿模式改变 与脑损伤后意识和肢体功能障碍有关I：保持尿管通畅，及时倒尿O：患者现留置导尿,护理诊断,闭合性重型颅脑损伤护理查房,P：7、自我

8、形象紊乱 与脑损伤后意识障碍有关I：给予生活护理，如口腔护理，擦浴O：患者现形象整洁,护理诊断,闭合性重型颅脑损伤护理查房,P：8、自理缺陷：与脑损伤后意识障碍有关 I： （1）做好生活护理，如口腔，擦浴 (2)协助病人翻身拍背，每两小时一次 （3）及时清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅 (4)使用床栏，约束带。O：患者现需要帮助。,护理诊断,闭合性重型颅脑损伤护理查房,P：9、潜在并发症：有泌尿系统感染、肺部感染的危险 与长期卧床，气管切开有关I：(1):定时监测体温，及时发现体温变化，给予物理降温 （2）保持呼吸道通畅，加强肺部护理，包括呼吸机管道的护理 （ 3）加强会阴护理，每日碘伏消毒会阴

9、口两次 (4)体温居高不降时，遵医嘱定时检测痰培养，尿培养及血培养，以辅助用药O：现患者复查胸部、上腹部CT平扫未见明显异常,护理诊断,闭合性重型颅脑损伤护理查房,P：10.潜在并发症：便秘 与长期卧床I：（1）用手在脐周顺时针按摩，每晚12次，每次 1530分钟。（2）必要时，给予软便剂或缓泻剂。O：现患者3天未解大便。,护理诊断,闭合性重型颅脑损伤护理查房,P：11、潜在并发症：暴露性角膜炎 与脑损伤后意识障碍及长期眼睛外露有关。I：滴眼药水或红霉素眼膏，盐水纱块外敷O：现患者未出现暴露性角膜炎,护理诊断,闭合性重型颅脑损伤护理查房,P：12、潜在并发症：有废用综合征的危险 与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关I：加强肢体功能锻炼O：现患者未出现此症状,护理诊断,谢谢！,