1、病 例 分 析病例一王某，男，15个月，因腹泻、呕吐4天入院。发病以来，每天腹泻68次，水样便，呕吐4次，不能进食，每日补5%葡萄糖溶液1000ml，尿量减少，腹胀。体格检查：精神萎靡，体温37.5(肛)(正常36.5-37.7)，脉搏速弱，150次/分，呼吸浅快，55次/分，血压86/50mmHg(11.5/6.67KPa)，皮肤弹性减退，两眼凹陷，前囟下陷，腹胀，肠鸣音减弱，腹壁反射消失，膝反射迟钝，四肢凉。实验室检查：血清Na +125mmol/L，血清K +3.2mmol/L。请问：该患儿发生了何种水、电解质代谢紊乱？为什么？病例二患者，男，13岁。1天前于游泳后出现发热，伴头痛、全身
2、肌肉酸痛、食欲减退、轻咳无痰，无抽搐、腹痛等不适。门诊以“发热待查”收治入院。查体：体温 39.5,脉搏110次/min，呼吸27次/min，血压120/70mmHg，神志清楚，精神差，急性热病容，全身未见皮疹及出血点，咽充血，双侧扁桃体肿大，可见少许脓栓，双侧颈部淋巴结肿大。心、肺检查未及异常。腹软，肋下未及肝脾，病理反射未引出。尿少色黄。血常规示白细胞14.710 9/L，中性粒细胞81.6%，淋巴细胞11.7%。入院后给予抗感染及输液治疗。在输液过程中出现畏寒、寒战、烦躁不安。体温一度升至41，心率128次/min，立即停止输液，肌内注射异丙嗪1支，并给予酒精擦浴，头部置冰袋。次日，体温
3、渐降，患者精神萎靡，出汗较多，继续输液及抗生素治疗。3天后，体温降至37，除乏力外，无自觉不适。住院6天痊愈出院。分析题：1.病人入院时的发热是怎么引起的？本病可能的诊断是什么？2.请解释输液过程中出现的畏寒、寒战和体温升高？3.给患者用酒精擦浴、戴冰帽的意义是什么？病例三主诉：某男，45岁，车祸致左大腿撕裂伤,腹痛急诊入院。入院检查：患者面色苍白，精神淡漠，意识尚清。全身多处软组织挫伤。左腹股沟处简单包扎，并有大量渗血。血压105/85mmHg，心率96次/分。B超示脾破裂，腹腔积血约600ml。 治疗情况：手术探查左腹股沟处长约7cm撕裂伤口，股动、静脉部分离断，脾破裂，遂行血管修补术和脾
4、摘除术。术中输血400ml。术后持续输注5葡萄糖溶液。术后2h血压80/50mmHg，给予肾上腺素、左旋多巴，血压维持在85/60mmHg。术后患者神志模糊，持续无尿，皮肤发凉。次日7时血压降至70/40mmHg，静推肾上腺素血压不能回升，患者昏迷，7时30分血压测不到，呼吸、心跳微弱。7时50分抢救无效，宣告死亡。思考：1、为什么入院时血压基本正常，手术缝合血管，摘除脾脏并输血补液后血压反而下降？2、祸导致脾破裂和大腿根内血管损伤导致持续出血，导致休克，持续无尿，皮肤发凉，虽然补血和输液升压治疗，但是由于失血过多导肝肾心脑等重要器官衰竭死亡。 人体急性失血30%以上就有可能造成生命危险，短期
5、内失血量1000ml或失去循环血容量的20%,就会出现血容量减少引起的急性周围循环衰竭,就有生命危险2、为什么后期给予缩血管药物血压不回升？3、上述治疗过程还有改进的方面吗？对于您的第一个问题，回答是：血容量没有不足，失血性休克未纠正。是否存在“进行性失血 ”没有排外，酸碱 电解质紊乱没有考 虑进去。相关检查没有完善。解析如下：疑点一：车祸致左大腿撕裂伤,腹痛急诊入院。左腹股沟大量渗血（后面 术中探查提示：股动、静脉部分离断）， B超示脾破裂，腹腔积血约 600ml，那么失血就肯定不只 600mL 了，保守估计至少在 1000mL 以上。（在这里完全有理由诊断：低血容量性休克。快速失血达到总血
6、容量的 20%立即就会出现休克的）外伤致左大腿撕裂伤（开放性损伤），股动脉破裂还合并脾破裂，这样重的伤情能够送到医院能够维持血压，而且保持神智清醒，实属不易。而术中仅仅输血 400mL，根本不足以补偿丢失的血容量，术后不继续输血、快速输注“平衡盐溶液”以及“ 人工胶体液（人工代血浆 706）” ，反而输注“5葡萄糖溶液”，这是在抢救“脱水”还是在抢救“ 失血性休克”啊？疑点二：术后 2h 血压 80/50mmHg，血压进行性下降，必须要考虑到“术后内出血” 所致的血容量不足和休克出现 的机体缺血缺氧，代谢性酸中毒所致的“容量血管过度扩张” 造成的血容量相对不足，也不进行详细查体（有内出血症状及
7、时手术探查），复查血液生化、血气分析、血常规、凝血功能、腹部 B 超、CT 等检查，就直接给“肾上腺素 ”维持血压？另外“左旋多巴” 只用于抗 “帕金森综合症”的治 疗 ，不用于维持血压（莫非患者同时还患有帕金森综合症？）。而且真正作为维持血压的药物“多巴胺和间羟胺” 不用，却要用“肾上腺素 ”来维持血压 呢？在不补足血容量的基础 上使用肾上腺素只会使机体缺血缺氧更加的严重。持续的无尿也充分说明血容量不足。如果发生“急性肾功能衰竭” ，那么也是“肾前性”的。肢端发凉也是休克的信号。一直用肾上腺素来维持血压，竟然还能够挺到第二天 7 点，不知道您注意到肾上腺素的“ 极量”没有？另外酸碱电解质 平衡的问题丝毫没有考虑进去，这个问题是不是设计得太片面了？对您第二个问题的回答：长时间处于休克状态，机体缺血缺氧使酸性代谢产物增加并且“堆积” ，出现严重代谢性酸中毒，而严重的代谢性酸中毒会使“儿茶酚胺 类” 药物的 缩血管活性下降，这就是对 于休克过程中的患者血压一旦垮掉，除了合理扩容和使用缩血管药物之外，还要使用碳酸氢钠纠正酸中毒，以及维持电解质平衡。这个时候单用“肾上腺素” 当然会效过不好啦。第三个问题：读完前两问题想必楼主已经知道这个病案分析设计中存在的问题了，不论设计病案分析也好，治疗疾病也好，必须要思路清晰。掌握深厚的医学总体观理论基础，这样才能在未来的路上获得更高的成就。
