1、病 例 特 点,1,2,,Company Logo,病 例 特 点,病 例 特 点,4.实验室检查特点：血常规：白细胞11.9109/L，中性比95.1%，血红蛋白124g/L，血小板14109/L尿常规：尿PH 5.5，PR 1.0g/L,尿比重1.025便常规：黄绿色稀便，白血球2个/高倍镜血气分析：代谢性酸中毒生化检查：低钾、低钠、低氯血症；低血钙、低血糖；低蛋白血症（白蛋白24g/l）；CK增高(8929U/L)、CK-MB(175U/L)；PCT10ng/ml。ALT127U/L，AST304U/L。凝血功能：APTT57.1S,PT20.6S,TT14.8S,FIB4.24g/l。
2、 FDP77.8ug/ml,D-二聚体57.8ug/ml免疫指标：病毒抗体及结核抗体均为阴性,病 例 特 点,5.影像学： 一：X-线：胸部正位片：左肺炎症。右侧肩峰撕脱性骨折。 二：头颅CT：脑肿胀，左枕区软化灶。6.心电图示：1.窦性心动过速2.电轴不偏3.大致正常心电图。7.细菌学：血培养及便培养5天无细菌生长。,病 例 特 点,病 例 特 点,8.既往诊治情况：1岁时有头外伤病史，治疗后好转。,入院诊断,感染性休克 病毒性脑膜炎？ 中毒性痢疾？ 电解质酸碱平衡紊乱 低蛋白血症,一、一般治疗： 1.监测心电、血压、氧合；监测血糖。 2.建立深静脉通道，监测中心静脉压。 3.降温。,治 疗
3、 方 案,二、药物治疗： 1.扩容：晶体、血浆、白蛋白、羟乙基淀粉。 2.血管活性药物：多巴胺+去甲肾上腺素。 3.抗生素：替考拉宁+比阿培南。 4.激素：氢化可的松、甲强龙。 5.抗凝：肝素钠。 6.镇静：咪达唑仑。,治 疗 方 案,临 床 疗 效,住院治疗： 第3天:体温降至37.5，代谢性酸中毒完全纠正。未再腹泻。 第4天:血象恢复正常。 第5天:停用多巴胺及去甲肾上腺素后血压平稳，无下降趋势。血小板升至30109/L。 第7天:患者神志转清，血小板升85109/L。复查PCT由10ng/ml降至PCT 2ng/ml。凝血功能正常。转普通病房治疗。,思 考,感染性休克的抗凝治疗,一、对于
4、感染性休克的液体复苏主要包括以下3点： 1）液体复苏的目标。 2）补液的量和速度。 3）液体的选择。,6小时内早期复苏目标：（1）中心静脉压（CVP）：812 mmHg；（2）平均动脉压（MAP）： 65 mmHg；（3）尿量： 0.5 mL/（kgh）。（4）中心静脉（上腔静脉）或者混合静脉氧饱和度分 别 70或者65。,目 标,目 标,终点目标： 严重脓毒症或者感染性休克在最初6 小时复苏过程中，虽然经过液体复苏CVP 已经达到了目标，但是对应的ScvO2 与SvO2 没有达到70% 或者65%，可以为患者输入浓缩红细胞达到红细胞压积 30同时/ 或者输入多巴酚丁胺（最大剂量为20 g/k
5、gmin）来达到目标。,诊 断 思 路,据研究显示，早期1h 内输40mL/kg 的液体在早期便可显著改善感染性休克病人的血流动力学状态，降低低血容量的发生率。 对于肺水肿及ARDS 的发生率没有明显影响。,在30min 内输5001000mL 晶体液或300500mL 胶体液，同时根据病人反应性和耐受性来决定是否再次补液。CVP 或者肺动脉楔压增加而没有血流动力学改善时，应该降低补液速度。,补液的速度和量,液 体 选 择,天然/ 人工的胶体或晶体液进行液体复苏。目前没有证据支持某种液体优于其他种类液体。,复苏液体容量的重要性远大于复苏液的性质。,抗 生素治 疗,重 拳 出 击,早期,广谱,足
6、量,足够疗程,联合,降阶梯,最初的经验性抗感染治疗包括一种或者更多的药物可以对抗所有可能的病原微生物（细菌和/ 或真菌）。,在确认感染性休克或者严重脓毒症还没有出现感染性休克时，在1 小时之内尽早静脉使用抗生素进行治疗。在进行抗生素应用之前留取合适的标本，但是不能为留取标本而延误抗生素的使用。,要有足够的药物浓度可以渗透到可能导致脓毒症的感染病灶中去,抗 生 素 治 疗,对已知或者怀疑患者是假单胞菌属感染引起的严重脓毒症，采取联合治疗方法。对中性白细胞减少症的患者进行经验性的联合治疗方法。,疗程一般为710 天；但是对于临床治疗反应慢，感染病灶没有完全清除或者是包括中性白细胞减少症患者在内的免
7、疫缺陷的患者，应当恰当延长其治疗疗程。,联合,降阶梯,足疗程,为阻止细菌耐药、降低药物毒性、减少花费, 应用抗生素48 72 h 后,根据微生物培养结果和临床反应评估疗效, 选择目标性的窄谱抗生素治疗。,抗 生 素 治 疗,皮 质 激 素 治 疗,抗 凝 治 疗,严重脓毒症病人预防深静脉血栓（DVT）可以使用低剂量普通肝素（UFH）2 3 次/ 日或每日使用低分子肝素（LMWH）禁忌证：血小板减少、严重的凝血功能障碍、活动性出血、近期脑出血等,抗 凝 治 疗,对非常高危的患者，推荐使用低分子量肝素而非普通肝素，因为在其他高危患者中已经证明低分子肝素更有优势中至重度肾功能不全患者倾向于使用普通肝素（UFH）而非低分子肝素（LMWH）,Thank You !,
