第七版皮肤性病学教师用书.doc

1、- 1 -+-0-第一篇 总论第一章 皮肤的解剖学和胚胎学第一节 皮肤的解剖学一、概述皮肤（skin）被覆于体表并与外界环境直接接触，是人体一种具有重要解剖学和生理学功能的器官；表皮（epidermis）和真皮（dermis）总重量约占体重的 58，若包括皮下组织重量则可达体重的 16，因此皮肤是人体最大的器官；皮肤结构复杂且具有很多结构独特的皮肤附属器（skin appendage） （图 1-1） ，可行使多种生理功能。图 1-1 皮肤解剖结构模式图皮肤上致密的多走向沟纹称皮沟（sulci cutis） ，是皮肤附着于深部组织并受纤维束牵引形成，以面部、手掌、阴囊以及其他活动部位为较深；皮

2、沟间形成大小不等的菱形或多角形隆起称为皮嵴或皮丘（ridge） ，每条嵴的下面有一个真皮乳头，乳头的形状和配布样式决定了嵴的样式，皮嵴上凹陷的斑点即为汗腺开口。皮肤表面有许多粗纹和肉眼不易见的细纹，这些皮肤标志统称皮线（skin line ） ，手掌和足跖及指（趾）屈侧的皮线呈平行排列，并构成特殊的图样，称为指（趾）纹，其样式由遗传因素决定的，在一生中稳定不变且个体之间存在差别，因此可作为鉴别个体的可靠根据之一；指（趾）纹常可分为四型，即拱形（弓形） 、袢形、涡形和混合形。皮肤的结构特点（如厚度、角化程度、机械张力、毛和毛囊的大小及数目、腺体类型及数目、色素化程度以及血管、神经的分布等）在人体

3、各部位有较大差别，因此对皮肤类型很难作较详细的划分。一般根据表皮和真皮的厚度、毛和皮脂腺的有无将皮肤分为两型，即有毛的薄皮肤（hairy hirsute skin）和无毛的厚皮肤（glabrous skin） ，前者被覆身体大部分，主要承担皮肤的一般功能，后者位于手掌、足跖和指（趾）的屈侧面，结构强度较大，具有较深厚的磨擦嵴，较多的汗腺和较丰富的感觉神经末稍，能耐受较强的机械性磨擦，便于运动和手工操作；有些区域的皮肤结构比较特殊，不属于上述两型，如口唇、外阴、肛门等皮肤粘膜交界处。真皮内缠绕胶原纤维成束排列的弹力纤维使皮肤具有一定弹性，可保持持续的张力，根据弹力纤维排列顺序不同，各部位的皮肤张

4、力均有其固定的方向。1861 年 Langer 用圆锥形长钉随意穿刺新鲜尸体皮肤后发现，其形成的皮肤菱形裂缝长轴在不同部分呈固定的方向排列，将其连接起来便形成了皮纹，后人称朗氏线（Langer lines）即皮肤张力线；1892 年 Kocher 提出，外科切口应沿皮肤张力线切开，否则不仅裂口较宽，愈合后也较容易瘢痕增生；但此后发现实际上沿皱纹、皱褶和屈折线的切口形成的瘢痕才比较纤细且不太明显，而它们与皮肤张力线走向常不一致；1977 年- 2 -Ksander 研究表明，真皮胶原纤维的排列方向与皮肤张力线并不完全一致，因此顺沿皮肤张力线设计切口并不合适；进一步的研究表明，在活体皮肤上，由于面

5、部表情肌运动而形成的垂直于表情肌收缩方向的面部表情线、皱折和由于屈伸运动而在颈部、躯干、四肢形成的皮肤松弛线共同组成了皮肤最小张力线，顺沿皮肤最小张力线的切口愈合后瘢痕增生最不明显。皮肤的厚度一般为 0.5mm4mm（不包括皮下脂肪组织） ，有显著个体差异。我国成人男性皮肤平均厚度为 1.15mm，可因部位不同而有很大差别，如躯干背部及臀部较厚，约 2.23mm，眼脸及耳后皮肤较薄，约 0.5mm；同一肢体，内侧偏薄，外侧较厚，如大腿外侧约 1.13mm，内侧为0.95mm；此外，皮肤厚度也随不同年龄、性别、职业、工种的不同而有差别。表皮厚度为0.07mm1.2mm，各部位悬殊较大，手掌、足跖

6、可达 0.8mm1.4mm，而肘窝处仅 0.3mm，眼睑的表皮厚度则小于 0.1mm；一般真皮的厚度为 0.4mm2.4mm 不等，背部真皮厚度为表皮的 3040倍。二、皮肤的解剖层次（一）表皮人的表皮是角化的复层鳞状上皮，主要由上皮细胞和树枝状细胞（dendrocyte）组成，前者发生和分化的最终阶段是形成含有角蛋白（keratin）的角质细胞，故又称角质形成细胞（keratinocyte） ，后者包括来源于胚胎神经嵴的黑素细胞（ melanocytes） 、朗格汉斯细胞（Langerhans cell ）及 Merkel 细胞等。1角质形成细胞 根据不同发展阶段和特点，可将表皮的角质形成细

7、胞分为五层，由深到浅分别为基底层（stratum basale） 、棘层（stratum spinosum） 、颗粒层（stratum granulosum） 、透明层（stratum lucidum）和角质层（stratum corneum） （图 1-2） 。图 1-2 角质形成细胞形态模式图（1）基底层：位于表皮的底层，在正常情况下一部分细胞（约 3050）可不断进行分裂，新生的细胞不断向上移动，在到达棘层下部时可再分裂二、三次，然后失去分裂能力，因此有人又把基底层和棘层合称为生发层（malpighian layer） 。基底层细胞的分裂周期平均为 311 小时。细胞由基底层移至颗粒层上

8、部约需 14 天，再移至角质层上部又需 14 天，总称为表皮通过时间或更替时间。基底层细胞之间及其与上方棘层细胞之间通过桥粒（desmosome）相连接，底部则借半桥粒（hemidesmosome）附着于表皮下基底膜带（basement membrane zone，BMZ） 。（2）棘层：细胞呈多角形，且随上移渐趋扁平，其长径与表皮表面平行，一般排列约 48层。细胞表面有许多细小的突起，并与相邻细胞的突起相连，形成细胞间桥（intercellular bridge） ，- 3 -其上着色较深的梭形小颗粒即为桥粒。（3）颗粒层：位于棘层上部，正常情况下其厚度与角质层厚度成正比，在角质层薄的部位颗

9、粒层通常由 13 层梭形或扁平细胞组成，而在掌跖等角质层厚的部位，颗粒层可厚达 10 层。细胞的主要特点是胞质中出现许多较大的强嗜碱性致密颗粒，称透明角质颗粒（keratohyline granules ） 。（4）透明层：位于角质层下方，由 23 层较扁的细胞组成，此层仅在掌跖部位较厚表皮中可见。细胞界限不清，光镜下易被伊红染色，胞质呈均质状并有强折光性。（5）角质层：由多层扁平角质细胞组成，在掌跖部位可厚达 4050 层。本层细胞由颗粒层细胞突然转变而来，多已死亡，故无细胞核等细胞结构，被称为角化细胞。2树枝状细胞（1）黑素细胞：在石蜡包埋、HE 染色的皮肤切片上，黑素细胞位于表皮基底层下

10、方或基底层细胞之间，组织固定时胞质收缩使胞浆透明，故又称透明细胞（clear cells） ，其数量与肤色、人种、性别无关而与部位、年龄有关。人体内几乎所有组织内均有黑素细胞，以表皮基底层、毛囊、各种粘膜上皮、真皮、血管周围、内耳、软脑膜、周围神经及交感神经、眼视网膜色素上皮和脉络膜等处为多。黑素细胞可分为树枝状和非树枝状二种，均可合成黑素，前者与皮肤有关，能将黑素转移到其他细胞内；而后者主要存在于色素膜、视网膜和软脑膜等，只能将黑素贮存在细胞内。多巴染色或银染色可显示表皮中黑素细胞由顶部发出树枝状突起伸向周围的基底层细胞及棘层细胞间，并借其输送已合成的黑素小体，后者聚集在这些细胞的胞核上方，

11、可吸收紫外线以保护胞核免受辐射损害（图 1-3） 。图 1-3 HE 染色时所见的黑素细胞和可能的朗格汉斯细胞（2）朗格汉斯细胞：光镜下观察细胞呈多角形，位于棘层中、上部的棘细胞之间，胞浆透明，胞核较小，形状不规则，比周围的角质形成细胞着色深；细胞化学染色三磷酸腺苷酶和胺基肽酶都呈阳性，而多巴（dopa）反应为阴性；具有 CD6 和 S100 等表面标记（图 1-4） ，可籍此与黑素细胞区别。正常成人朗格汉斯细胞占表皮细胞总数的 38，密度为约 4601000mm 2，细胞数目与部位、性别和年龄有关。朗格汉斯细胞并非表皮常驻细胞，主要在骨髓等处发生后再经一定循环通路进入表皮。图 1-4 表皮及

12、毛囊内 CD6 阳性的朗格汉斯细胞- 4 -（3）Merkel 细胞：1875 年由 Merkel 在真表皮交界处发现并命名，散见于基底层，比周围基底层细胞淡染，在手掌面表皮、毛囊上皮、甲床上皮、口腔和生殖道粘膜上皮中较多，可保持较固定位置而不跟随角质形成细胞迁移和脱落。普通染色法光镜下不易辨认，银和金浸染法可用于细胞分布和数量研究。Merkel 细胞在胚胎期较多，出生后逐渐减少，成年大鼠背部表皮 Merkel 细胞密度约为 150cm 2，感觉敏锐部位（如指尖和鼻尖）密度较大；神经纤维在临近表皮时失去髓鞘，扁盘状的轴突末端与 Merkel 细胞基底面形成接触，称 Merkel 细胞轴突复合体

13、（Merkel cell-neurite complex） ，具有非神经末稍介导的感觉促进作用，故 Merkel 细胞被认为是触觉细胞。组织化学和免疫组化观察到 Merkel 细胞含有与神经组织有关的酶如特异性乙酰胆碱脂酶、三磷酸核苷酶、神经特异性烯醇化酶等，且与 APUD（amine precursor uptake and decarboxylation）细胞存在某些共性，但是否归属于 APUD 细胞还有待于进一步研究。（二）真表皮连接早先以普通光学显微镜发现基底细胞下存在一条细带称基底膜带（BMZ） ，厚约0.5m1m，PAS 法可将其染成紫红色，银浸染法可将其染成黑色。除真、表皮之间外

14、，皮肤附属器（如毛囊、皮脂腺、大汗腺单位、小汗腺单位）与真皮之间、血管周、施万细胞周围也存在BMZ。透射电镜下所见的真表皮连接（dermoepidermal junction）与 PAS 染色所见的 BMZ 概念有所不同，其超微结构详见后。（三）真皮真皮上方通过真表皮连接与表皮相连，下方借其延伸形成的脂肪小叶周纤维间隔与皮下组织相连，厚度一般为 1mm5mm，内有毛囊、皮脂腺、汗腺等皮肤附属器结构和丰富的血管、淋巴管、神经及肌肉等组织结构。真皮通常分为乳头层（papillary layer）和网状层（reticular layer） ，两层之间并无明确界限。乳头层又称真皮上部，为紧靠表皮的薄层

15、结缔组织，凸向表皮底部形成嵴状或乳头状隆起，与表皮突呈交错样连接，内含丰富的毛细血管、毛细淋巴管、游离神经末梢和神经末稍器官；网状层较厚，位于乳头层下方，是真皮的主要组成部分。真皮结缔组织由数目不多的细胞成份和丰富的细胞外基质组成。细胞成分包括成纤维细胞、肥大细胞、组织细胞（巨噬细胞） 、少量淋巴细胞和其他白细胞，另外还有少量真皮树突细胞（如朗格汉斯细胞、噬色素细胞等） ，其中成纤维细胞和肥大细胞是真皮结缔组织中的主要常驻细胞。细胞外基质的最主要成份是胶原（collagen） ，约占皮肤干重的75；网状纤维并非独立的纤维成分，仅是幼稚的、纤细的胶原纤维；弹力纤维较细，呈波浪状交织缠绕在胶原纤维

16、束之间，在真皮网状层，其排列方向与皮面平行；基质为填充于纤维及纤维束间隙和细胞间的无定形物质，糖胺聚糖与肽链共价结合形成的蛋白多糖为其主要成分。（四）皮下组织- 5 -皮下组织与真皮之间无明确界限，两者的结缔组织彼此相延伸，其深部与筋膜、肌肉腱膜或骨膜连接。皮下组织的主要成分是脂肪，后者的基本单位是由脂肪细胞聚集形成的一级小叶，许多一级小叶构成二级小叶，二级小叶周有纤维间隔或称小梁。皮下组织的纤维间隔中有较大的血管、淋巴管、神经穿过。个体皮下脂肪的厚度因其部位、性别、年龄、营养而异，并受个体内分泌的调节。（五）皮肤附属器1毛发（hair ） 大部分皮肤表面有毛，但掌跖、指（趾）侧面、足踝以下足

17、侧面、口唇、乳头、脐、龟头、阴蒂、大小阴唇和包皮内面无毛。覆盖于体表大部分区域的细毛称为毳毛（vellus hair） ，眉毛、睫毛、头发、腋毛、胡须、阴毛等粗长而黑的毛称为终毛（terminal hair） ，终毛是唯一含髓质的毛。毛发位于皮肤以外的部分称毛干（hair shaft） ，位于皮肤以内的部分称毛根（hair root） ，毛根包含在由上皮和结缔组织形成的毛囊（hair follicle）内，后者和毛囊下端融合成膨大的毛球（hair bulb） 。全身除面部、腋部、鼻孔和外耳道的毛以及睫毛、眉毛外，其他毛均有立毛肌，立毛肌的发达程度与毛的粗细无关，一般认为立毛肌收缩可帮助皮脂腺排

18、出分泌物。毛发在身体各部位密度不等，面部约为 600cm 2，其余部位约为 60cm 2；毛长度为1mm1m，各部位相差颇大；毛的外形可有直形、蜷曲形、螺旋形和波浪形；根据毛皮质中黑素颗粒的种类和数量不同，头发可有黄色、棕色、红色、黑色或白色等，但发色在人类无特殊生物学功能，对日光损伤无保护作用；毛在体表的排列也不同，一般呈列状且与体表呈一定角度倾斜排列，排列的方向为根部向头部，毛稍向着肢体的末端，许多毛发的倾斜方向是一致的，称为毛流（hair streams） ，可表现为不同形状，通常毛流在头顶部有一个中心，向外成旋涡状排列，约 5768呈顺时针方向。不同种族毛发性状有明显差异，一般黄种人毛

19、发密度比白种人小，多为直形、黑色、较粗（直径 120m以上） ，而白种人毛发的直径为 50m90m ，外形和颜色变化较大，黑种人毛多为蜷曲形、黑色，横切面多为卵圆形，但一侧为平边，其毛小皮边缘明显扭曲，故易受外界因素的损伤。毛发的生长周期可分为三个阶段，生长期（anagen） 、退化期（ catagen）和静止期（telogen）（图 1-5） ，使毛发定期脱落和更新；毛的长度取决于生长周期，但毛的粗细则与毛球大小有关。2毛囊 一个成熟的毛囊从解剖结构上（图 1-6）可分为上、下两段，上段由漏斗部和峡图 1-5 毛发生长周期模式图- 6 -部构成，较稳定，不参与毛囊周期；下段可分为茎部和球部，

20、是暂时的，参与毛囊周期。毛囊周期性调控机制尚不清楚，可能与遗传、健康状况、激素水平、药物和环境气候等有关。图 1-6 毛囊解剖结构模式图3皮脂腺（sebaceous glands） 是一种可产生脂质的器官，由数个上皮细胞小叶组成，导管上皮很薄，角质层排列紧密，不受神经支配。皮脂腺除掌跖、足背外遍及全身各处皮肤，其平均密度为 100cm 2，但面部和头皮等部位密度可达 400900cm 2；前额、鼻、上背部皮脂腺体积最大。几乎所有的皮脂腺均与毛囊相连并开口于毛囊（图 1-7） ，但某些区域如颊粘膜、唇红部（Fordyces 点） 、妇女乳晕（ montgomery 结节） 、大小阴唇（Tyson

21、s 腺） 、眼睑（Meibmian 腺） 、包皮内侧（Tysons 腺）的皮脂腺不与毛囊相连，其腺导管直接开口于皮肤表面。皮脂腺单位也有生长周期，但与毛囊生长周期无关，一般一生只发生两次，主要受雄激素水平控制。4汗腺 根据结构与功能不同可分为小汗腺（eccrine glands）和顶泌腺（apocrine glands） 。（1）小汗腺：为单曲管状腺，由腺体和导管组成，腺体位于真皮深部和皮下组织，管径较粗并高度蟠曲，导管较细，其与腺体相连接的一段很弯曲，其后的一段较直并上行于真皮，最后一段呈螺旋状穿过表皮并开口于汗孔。人出生时小汗腺约有 300 万500 万个，出生后不再生成新腺；除唇缘、鼓膜

22、、甲床、乳头、包皮内面、龟头、小阴唇和阴蒂等部位外，全身大部分皮肤中均有小汗腺，其分布与部位和遗传有关；密度大约为 80600cm 2，手掌、足跖和腋窝最多，其次为头皮、躯干和四肢，四肢屈侧较伸侧密集，上肢多于下肢；居住在热带地区的人比寒冷地区小汗腺密度大。（2）顶泌腺：仅存在于人的腋部、乳晕、脐周围、会阴部、肛周、包皮、阴囊、阴阜和小阴唇，偶见于面部、头皮和躯干，此外，外耳道的盯聍腺、眼睑的睫腺以及乳晕的乳轮腺均属于变型的顶泌腺。在胚胎期，此腺同毛发和皮脂腺均起源于同一个上皮芽，所以大多数顶泌腺导管开口于毛囊漏斗部，但也有少部分顶泌腺直接开口于皮肤表面；在出生时顶泌腺已明显可见，但未成熟，到

23、青春期时才呈现成熟结构。顶泌腺分泌部的直径约为小汗腺的 10 倍。图 1-7 皮肤腺体解剖结构模式图5甲（nail） 甲是指（趾）末端伸面的坚硬角质，由甲板以及其周围组织构成（图 1-8） 。甲- 7 -板（nail plate）为透明的角质板，呈外凸的长方形，其形状在不同个体和同一个体的各指（趾）上均存在差别，其厚度约为 0.5mm0.75mm。甲板纵切面可分为甲根（指埋在皮肤下面的甲板近侧部） 、甲体（位于甲床背面，即正常可见部分）和甲板远端游离缘。两侧和近侧甲沟旁的皮肤可形成皱褶，分别称侧甲襞（lateral nail fold）和后甲襞（posterior nail fold） ，甲根

24、（nail root）即位于由后甲襞向后下方延伸的楔形凹中并封闭了甲板背面和后甲襞腹侧面之间的潜在空隙，后甲襞上的角化层名甲上皮（eponychium） ，由其腹侧面发生并紧贴甲板表面，宽 1mm2mm；甲床（nail bed）为上皮组织，其下方为富有血管的真皮，与指（趾）骨骨膜连接，其远端游离缘下面的表皮角化层较厚，称为甲下皮（hyponychium） ，它与指（趾）腹侧面的表皮相连，二者之间有弧形的浅沟；甲弧影（lunula ）为甲板上白色的半月形区域，它是甲母质生发细胞的远端标志，拇指上较为明显易见，通常小指上不可见，其余手指上则有无不定，此区域呈白色的原因可能与两个因素有关：此处甲板角

25、化不完全；甲母质上皮较厚，掩盖了下方组织中血流颜色。图 1-8 甲解剖结构模式图（六）皮肤的其他解剖结构1神经 皮肤中有丰富的神经分布（图 1-9） ，可感受环境刺激如触、压、振动、牵拉、毛发弯曲等，还可感受温度刺激（热和冷）和伤害性刺激（对皮肤的轻重不同的破坏性刺激） ，这些刺激由分布在真皮和皮下组织中的神经纤维和神经末稍器官感受并传导到脊神经节或脑神经节神经元并产生感觉。图 1-9 皮肤神经分布模式图自主性传出纤维为无髓的去甲肾上腺素能和胆碱能纤维，分布于微动脉、立毛肌、汗腺肌上皮细胞及阴囊、小阴唇、会阴和乳头等处真皮平滑肌，这些神经通过调节血管运动和出汗而参与体温调节；皮肤的感觉神经则大

26、多是有髓神经纤维，其终末广泛分布于皮肤各层中；自主神经来自于交感神经，为无髓神经纤维，分布于血管、立毛肌、小汗腺和顶泌腺，其功能与腺体分泌和平滑肌收缩有关。2血管 真皮中有由微动脉和微静脉构成的浅丛和深丛血管，深丛位于真皮网状层深部，浅丛位于网状层浅部。这些血管丛大致呈层状分布，与皮肤表面平行，浅丛与深丛之间有垂直走向的血管相通连，形成丰富的吻合支（图 1-10） 。乳头下丛发出的袢状毛细血管可到达每个真皮乳头。毛细血管静脉端通连到浅丛毛细血管后微静脉，然后再相继通连到真皮的交通微静脉、深丛较大的- 8 -微静脉和皮下组织中的小静脉。皮下组织的小动脉和真皮深部较大的微动脉都具有血管的三层结构：

27、内膜：由内皮和一层内弹性膜组成； 中膜：由几层平滑肌细胞和弹性纤维组成，小动脉尚有外弹性膜；外膜：由成纤维细胞、III 型胶原和弹性纤维组成。图 1-10 皮肤血管网络模式图3淋巴管 皮肤的淋巴管网与几个主要的血管丛平行，毛细淋巴管盲端起始于真皮乳头，渐汇合为管壁较厚的具有瓣膜的淋巴管，再通连到皮肤深层和皮下组织的更大淋巴管。毛细淋巴管管壁很薄，仅由一层内皮细胞及稀疏的网状纤维构成，无周细胞和基板，内皮细胞之间有间隙，通透性较大，且毛细淋巴管内压力低于毛细血管及其周围组织间隙的渗透压，故结缔组织中的淋巴液、皮肤中的游走细胞、皮肤病理反应的一些产物或侵入皮肤的细菌等均可随着渗透压方向进入淋巴管并

28、回流到淋巴结，在淋巴结内被滤去或被消灭。细胶原原纤维一端毛细直角附着于淋巴管管壁，另一端沿延并连接于周围结缔组织，可使淋巴管在周围组织发生炎症水肿时不致塌陷，从而保持管腔通畅。4肌肉 立毛肌是皮肤内最常见的肌肉类型，由纤细的平滑肌纤维束构成，其一端起自真皮乳头层，另一端插入毛囊中部的结缔组织鞘内；此外尚有阴囊肌膜、乳晕平滑肌、血管壁平滑肌等，汗腺周围肌上皮细胞也具有某些平滑肌功能；面部皮肤内的表情肌属于横纹肌。平滑肌纤维呈梭形，肌膜薄，胞质中原纤维不易见到，胞核为椭圆形，位于肌纤维中央，肌纤维周围有网状纤维缠绕；横纹肌肌纤维内有多个卵圆形细胞核，位于肌纤维边缘靠近肌膜处，肌原纤维纵切面上有明暗

29、相间的横纹。第二节 皮肤的胚胎学人类皮肤的上皮性结构如表皮和一系列皮肤附属器（包括皮脂腺顶泌腺单位、小汗腺单位和指甲等）起源于外胚层（ectoderm） ，黑素细胞、神经和特殊感觉器起源于神经外胚层（neuroectoderm） ，皮肤其他成分起源于中胚层（ mesoblast） 。一、表皮的发生1角质形成细胞 胚胎发育第 3 周，表皮仅由一层富含糖原的未分化细胞组成；第 4 周，表皮细胞变为两层，外层松弛连接的细胞被命名为皮上层；第 811 周，中间层开始形成；第 12 周末，一层或多层富含糖原的大细胞出现在上皮中层；第 20 周，中间区上部细胞出现透明角质颗粒，接近表面的表皮细胞失去其细胞

30、核，显示出角化增加的迹象；第 24 周，表皮即可完成角化，故 6个月胎儿的表皮特征已接近成人。2黑素细胞 黑素细胞前体位于神经嵴，黑素母细胞先到达真皮，然后从真皮移行至表皮的- 9 -基底细胞层。黑素细胞在表皮内呈非随机分布，毛囊相关性黑素细胞在毛囊的胚胎发育中跟随表皮细胞向下生长到达其最后的生理位置。黑素细胞在第 12 周即可产生黑素，但要到第 24 周才能将黑素传递给角质形成细胞。3朗格汉斯细胞 朗格汉斯细胞第 7 周开始在表皮内出现，三磷酸腺苷酶（ATP 酶）染色可呈阳性反应，但细胞表面标记 CD6 到第 9 周才出现；第 14 周，ATP 酶染色及 CD6 抗体标记染色的朗格汉斯细胞数

31、目大致相等；而 S100 蛋白表达则到出生后才出现。4Merkel 细胞 能表达多种低分子量细胞角蛋白，如 CAM5.2、CK 5、AN 3 等。第 12 周，表皮开始出现单个 CAM5.2、CK 5、 EKH5 等低分子角蛋白阳性的细胞；第 1523 周，真皮浅层亦出现散在的低分子角蛋白阳性细胞；第 12 周，皮肤中神经束位于真皮中部；第 16 周向表皮延伸；第 20周达表皮下并向上延伸至表皮。研究表明，Merkel 细胞发生于小汗腺嵴，系由角质形成细胞分化而来。二、皮肤附属器的发生1毛囊及毛发 第 9 周，颏部、上唇和眉区的基底层细胞核拥挤排列，开始形成原始毛胚芽（hair germs）或

32、前胚芽，同时间充质细胞和成纤维细胞数目增加，形成毛胚芽下方的毛乳头（hair papilla） ，此阶段它被称为毛索或毛脚（hair peg） ；第 16 周，毛囊的后壁出现两个上皮性膨大，与表皮成钝角，上方的一个是皮脂腺的始基，下方的一个为立毛肌附着处；平滑肌束在第 24 周由拉长的间质细胞形成，并从隆起处斜行向上延伸到立毛肌附着点并与之相连；当球形毛脚向下生长和分化时，在基质区的上方开始形成内毛根鞘细胞；基质继续向深部生长时，根鞘上方毛囊的内层细胞也向上生长并进入表皮形成毛管。毛发由毛胚芽演变而来，第 12 周开始发生于眉区和头皮部，并逐渐由头面部向骶尾部方向发展，至第 16 周才遍及全身

33、。由于新的毛胚芽继续发生，因此从第 20 周开始至出生期所做的切片上，可看到不同发育阶段的毛发结构。早期胎儿全身毛发细软，称为胎毛；第 32 周左右胎毛开始脱落并由较粗毛发取代。2皮脂腺 第 1315 周开始分化、増大并开始具有功能；第 16 周，胎儿头面部开始出现皮脂腺，最初在毛脚侧面出现实性半球形突起，这些细胞含有中等量糖原，糖原消失后由类脂质聚集取代，形成泡沫状结构；胎儿发育末期皮脂腺分化良好，一般较幼年期大，可产生分泌物，后者与皮上层脱落细胞、胎毛、羊膜脱落细胞等混合形成白色粘稠的胎脂，覆盖于胎儿皮肤表面，对羊水浸泡具有一定保护作用；胎儿出生后，皮脂腺迅速变小，至青春期后才再度增大。3

34、小汗腺 小汗腺胚芽第 12 周即可被鉴别，其细胞较长且紧密排列；第 1415 周，富含糖原的细长上皮细胞柱垂直向下生长呈细索状进入真皮，到达真皮网状层或皮下脂肪时末端形成蟠管状，上端向上呈螺旋状穿过表皮，形成表皮内细胞索；第 16 周，掌跖部小汗管的蟠管状结构已经- 10 -形成，而表皮内仍有新的小汗腺胚芽形成；第 24 周，小汗腺腺腔形成并开始分泌汗液。4顶泌腺 其始基可能发生于毛囊；第 16 周晚期顶泌腺开始形成，毛囊最上层上皮向下呈外生性生长到达皮下；第 20 周，大部分毛囊上皮开始退缩，只有少数部位存留，如腋下、乳晕、脐周、肛周和生殖器皮肤；第 24 周，实性细胞索变成蟠管状，融合的细

35、胞间裂口形成管腔，通常开口于皮脂腺导管开口上方的毛管。5指（趾）甲 第 10 周，指（趾）尖外胚层增厚形成原始甲床，甲床近端的细胞增殖形成甲根，后者的生发层增生形成生发基质即甲母质（nail matrix） ，为甲的生发点；第 14 周，甲床近侧由甲母质增殖的角化细胞形成坚实的甲板；第 16 周，甲板向远端延伸覆盖甲床的近侧一半；第 20周时完全覆盖，同时甲床上皮失去颗粒层，甲结构与成人基本相同。三、真皮的发生胚胎发育第 614 周，真皮中可见到三种类型细胞，即星形细胞、吞噬细胞和颗粒分泌细胞，后者为成黑素细胞或肥大细胞；第 12 周即可出现规则排列的胶原纤维束；第 1421 周，成纤维细胞数

36、目增加并具有活性，神经鞘细胞、周细胞、成黑素细胞、Merkel 细胞和肥大细胞能够被区分；第 20 周，毛囊周围形成结缔组织鞘；22 周可检测到弹力纤维和真皮下疏松组织，后者以脂肪性小岛形成为特征。间充质细胞在真皮的发生中发挥重要作用，第 12 周左右形成真皮的血管和淋巴管网，第 24周左右形成肥大细胞，同时在真皮下新形成血管的周围，间充质细胞的小叶分化为含类脂细胞，形成皮下脂肪。皮肤神经起源于外胚层神经嵴，第 20 周即出现在胚胎真皮，复杂的神经网络随后形成，包括自主运动神经（支配血管、立毛肌、小汗腺和顶泌腺） 、躯体感觉神经和特殊的神经末稍器官。四、真表皮交界的发生在胚胎早期，表皮与真皮的交界面是平的；第 12 周，表皮基底细胞在真表皮交界处形成基底板并发生增殖，使真表皮交界被规则分隔开，这些增殖的细胞簇中存在毛囊、皮脂腺顶泌腺单位和小汗腺单位的始基；第 24 周，结缔组织向上生长形成真皮乳头，使真表皮交界形成特征性的波浪形外观。（高天文）