等级评审～精神心理科常用制度、流程与规范好东西.doc

1、1根据等级医院评审要求，需要工作各方面程序化，精神科常用规范、流程和制度。精神科门诊工作制度 .4精神科新入院病人接诊管理制度 .5精神科留陪制度 .6精神科探视制度 .7精神科病房巡视管理制度 .8精神疾病重症患者管理制度 .9精神科病房门锁管理制度 .10精神科病房设施安全管理制度 .11精神科质量与安全管理制度 .12精神科质量与安全控制指标 .15精神科质量与安全管理考核方案 .17精神科住院说明（知情）工作制度 .19精神科入院评估制度 .20精神科疗效评估管理制度 .21精神科实施医疗保护措施的管理制度 .22医疗保护措施知情同意签署制度 .23医疗保护措施可能导致意外的知情同意签

2、署制度 .24精神科使用保护性约束的制度 .25精神科使用隔离措施的制度 .26精神科急救制度 .27精神科常见并发症防范预案 .28精神科出院康复指导制度 .29精神科出院病人随访制度 .30精神科临床路径管理实施方案 .31精神科危重患者抢救预案 .32精神科医疗事故防范和处理预案 .33精神药品管理突发事件应急预案 .36精神科岗位职责 .38首诊负责制 .41三级医师负责制 .42查房制度 .43病历书写制度 .45疑难、危重病例讨论制度 .48死亡病例讨论制度 .49交接班制度 .50临床用血管理制度 .52知情同意管理制度 .532分级护理制度 .55医疗查对制度 .56危重患者管

3、理制度 .59危重病人抢救工作制度 .60处理危急重症患者应急预案 .61医患沟通制度 .62出具诊断证明、病休证明的规定 .66转院、转科、出院制度 .67业务学习制度 .68科室人员紧急替代制度 .69住院时间超过 30 天的患者管理与评价制度 .70医院感染事件处置方案 .71医疗安全预警制度 .76异常医疗信息请示报告制度 .79医疗(安全 )不良事件报告制度 .80医疗纠纷事件应急预案 .82火灾应急预案 .85精神科入院评估和住院流程 .91精神科临床疗效评估流程 .92精神科医疗保护措施实施流程 .93医疗保护措施可能导致意外的知情同意签署流程 .94精神科实施保护性约束流程 .

4、95精神科使用隔离措施的实施流程 .97精神科常见并发症防范流程 .98精神科急救流程 .99精神科出院患者随访流程 .100病区检验危急值报告流程 .101查房流程 .102病例讨论流程 .107科室交接班流程 .109危重患者抢救流程 .110辅助检查与治疗转运流程 .112患者转科的转运流程 .113出院流程 .114精神科医疗保护措施并发症预防规范 .115精神科治疗常见并发症的预防规范 .116氯硝西泮注射治疗规范 .123氯丙嗪注射治疗规范 .1243磁场刺激仪基本操作规范 .125心理测验操作规范 .126抗菌药物应用规范 .127心肺复苏基本生命支持术 .129气管切开术 .1

5、31气管插管术 .133胸膜腔穿刺术 .135腹膜腔穿刺术 .137骨髓穿刺术 .139腰椎穿刺术 .140清创缝合术 .142换药术 .143导尿术 .1454精神科门诊工作制度为加强精神科门诊的质量与安全管理，制定本制度。一、接待门诊病人要严格执行首诊负责制，对本科疾病认真诊治，对他科疾病，要为患者联系好相关科室。二、接待门诊病人态度要热情、耐心，禁止与病人发生争吵。三、在接诊病人时，要详细采集病史， 认真细致地检查病人，并按照需要进行相关辅助检查，作出明确诊断。门诊接诊特别要注意识别颅内感染（如脑炎、狂犬病等）、脑血管疾病、 脑变性疾病、癫痫 等中枢神经系统疾病所致精神障碍，严重内 脏器

6、官疾病、内分泌疾病、 营养代 谢疾病等躯体疾病所致精神障碍，以及各种精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍。四、对诊断不明确的或经治疗疗效不佳的病例，必要时请上级医师查看，或请其他当班医师共同讨论。五、门诊治疗本着“ 安全、有效”的原则，应严格遵照相关诊疗规范，治疗方案应向家属或患者告知。门诊治疗应选用不良反应少、用法患者易掌握的药物，禁止大剂量用药，要详细向患者交待治疗期间的注意事项，首诊病人和复诊病人都应交待相关复查事宜，并在门诊病历中记录。六、对病情较重、不宜门诊治疗的患者， 应收入院治疗，如患者或家属不同意住院，应交待院外的风险，并在门诊病历中记录。七、门诊处方严格按照相关处方管理规定，

7、特别是第二类精神药品的处方管理。八、门诊病人应按要求书写门诊病历，填写门诊就诊登记本，并遵照传染病、院感等相关规定。九、门诊医师应注意保证患者（特别是有冲动行为的患者）就诊期间的安全，也要注意自身安全，接诊有冲动行为的患者时，可请其他当班工作人员在场，作好必要的防范。5精神科新入院病人接诊管理制度为保证新入院患者的医疗质量和安全，制定本制度。一、接诊医师应详细询问病史，仔细检查病人，确诊是精神科疾病，或以精神科疾病为主，可收入本科治疗。首诊特别要注意识别颅内感染（如脑炎、狂犬病等）、脑血管疾病、脑变性疾病、 癫痫 等中枢神经系统疾病所致精神障碍，严重内 脏器官疾病、内分泌疾病、 营养代 谢疾病

8、等躯体疾病所致精神障碍，以及各种精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍。二、如病人有严重的急需治疗的躯体疾病，应告知家属，与相关科室联系，先治疗躯体疾病。当精神症状导致患者不配合，影响躯体疾病的治疗时，应在保证躯体疾病的安全、并取得家属同意和配合的情况下，谨慎收入本科治疗。三、新病人进入病房后，主管医师要详细进行精神检查和躯体检查，并将患者病情和初步治疗方案告知家属，完成相关文书的签字。四、对病情特殊需留陪的，主管医师按精神科留陪制度执行。五、新病人带入病房后，接诊医师应通知病房当班医护人员，当班护士应立即处理新病人，接待家属，在耐心解释下作好安全检查。六、新入院病人往往情绪不稳定、不配合，当班

9、人员要加强防护，放在视线内，防止出现安全意外，特别是在安全检查、躯体检查、输液治疗和采取医疗保护措施时，一定要注意防止出现冲动行为。七、处理新病人，医 护要密切配合，接 诊医师在采集病史后即应将可能出现的风险告知病房工作人员，护士在处理医嘱时，应将医嘱的防范措施告知所有当班人员。八、新入院病人医护均要严格交接班，特别是非当班医生所收病人，一定要向当班医生交班。6精神科留陪制度为加强精神科病房管理，保证患者安全，制定本制度。一、精神科封闭病区原则上不需家属留陪，接诊工作人员应作好解释工作。但在患者有严重的躯体疾病、严重的自伤自杀倾向、严重的冲动外跑倾向或其它特殊情况下，由主管医师决定可准许或要求

10、家属留陪。年老体弱、儿童或有严重躯体疾病的家属不得在病房留陪。二、留陪家属进出病房和所带物品的管理同精神科探视制度。三、对留有陪护的病房，护理上应每天检查室内物品和设施，保证安全。四、当更换留陪人员时，由当班护士负责再次宣讲病房相关安全管理制度。五、当病人病情好转时，主管医师应及时决定取消留陪，并作好家属的解释工作。六、对有幻觉、妄想等精神病性症状，或有自伤自杀倾向，或情绪不稳定有外跑倾向，或有较严重躯体疾病的患者，接诊医生应要求住封闭病区治疗，但家属强烈要求住开放病区的，必须要求家属 24小时留陪，并签署谈话记录。7精神科探视制度为加强精神科住院患者的探视管理，制定本制度。一、病房探视时间原

11、则上规定为每周二、周六上午，中午休息时间和下午下班后谢绝探视。对新入院患者，当值护士应向家属作好宣教。二、探视对患者治疗有利或由于家属方面原因等特殊情况下，由主管医师决定可随时准许探视。三、接待探视时，工作人员应询问探视者身份，为保护病人隐私，保证病房安全，非直系亲属未经患者家人同意时，不准进病房探视，工作人员要作好解释。儿童不准进入病房探视。四、接待探视时，工作人员应宣讲探视制度，仔细检查携带物品，禁止危险物品进入病房，如刀、剪、 绳带、打火机、玻璃器皿、铁器、锐利物等，禁止带骨、带刺或其它易致噎食、不易消化的食物进入病房。五、探视人员进入病房后，接待的工作人员应安排好探视地点，尽量在活动室

12、或病房走廊探视。期间，工作人员应多次巡视，观察病人是否有情绪波动，必要时作相应处理。六、探视结束后，要仔细检查家属带给患者的物品，防止危险物品和食物留在病房。送探视家属外出时，要防止有病人混入其中外跑。七、新病人入院时，当班护士应详细向家属讲解探视制度，并发放探视须知。8精神科病房巡视管理制度为加强病房管理，保证患者安全，制定本制度。一、鉴于精神疾病的特殊性和精神科病房管理的特殊性，病房巡视应作为一项十分重要的工作，要求所有当班人员严格执行，特别是护理人员。二、一般情况下，最多不超过 15 分钟巡视一次病房，对新病人和有冲动、外跑、自伤 自杀倾向的患者，保护性约束的患者，及有严重躯体疾病的患者

13、，应随时加强巡视。三、巡视的重点内容包括：1.重点患者：如新病人，有严重躯体疾病的患者，有冲动、外跑、自杀自伤倾向的患者，保护性约束的患者，当班护理人员必须做到心中有数。2.重点时段：每日上午集中输液治疗时、家属探视时、进餐时、服药时，护理人员应加强病房的巡视。午间工作人员少，且患者服完药后需观察是否发生药物不良反应，应加强巡视。中夜班护理人员应认真巡视，仔细观察患者夜间的睡眠、呼吸等情况，以防意外发生。3.重点地方：如楼道的转角处、卫生间、洗澡间、病区门窗等，应重点巡视。四、巡视过程中发现患者病情变化时应及时通知值班医生，发现病区设施设备有安全隐患时，应及时通知相关部门修理，并作好防范工作。

14、五、对巡视发现的安全问题作好记录，并严格交接班。9精神疾病重症患者管理制度为加强精神疾病重症患者的管理，保证医疗安全，制定本制度。一、本制度精神疾病重症患者是指：有冲动、伤人、毁物、外跑倾向的患者；有自伤自杀倾向的患者；严重的兴奋吵闹患者；木僵或亚木僵患者；各种原因所致（如药物、酒精等）的有意识障碍的患者；癫痫发作的患者等。二、对重症患者，主管医师或值班医师应根据病情变化随时查看患者，要预见可能出现的风险，对可能出现的风险即刻作出处理，处理有困难时，随时向上级医师汇报。三、对重症患者，在活动时间， 护理人员应将其放在视线内，在正实施医疗保护措施和休息时，要加强巡视，防止风险行为。四、对重症患者

15、，医 疗和护理都应当面或床头交接班，详细交接病情和可能出现的风险。五、对重症患者，主管医师要制定安全、快速有效的治疗方案，护理上要加强生活护理，在安排病房时要充分考虑风险因素。六、对重症患者可能出现的风险，主管医师要详细告知家属，必要时留陪和单独签署谈话记录。10精神科病房门锁管理制度精神科病房门锁管理是保证患者住院安全的重要工作环节，门锁管理应遵循以下制度：一、病房钥匙由护士长统一管理，科室人员每人一把，损坏时用旧钥匙向护士长换取新钥匙，严禁私自配钥匙。二、科室新进人员至少一周后，在熟悉病房环境和安全管理要求的情况下，方可由护士长发放钥匙。三、科室所有人员应时刻注意、妥善保管好自已的钥匙，严

16、防被病人窃取，严禁将钥匙插在门锁、抽屉上，或放在办公桌等易被病人拿走的地方。四、在病房工作期间一旦发现钥匙丢失，应立即清点病人，通知所有当班人员共同寻找，并安排专人看管病区出口，防止患者开门外出。如不能及时找到，应向科主任、 护士 长报告。五、科室人员调至他科时，应及时将病房钥匙归还护士长。六、进出封闭病区时，不能将两扇门同时打开，不允许有病人跟在身后，以防病人冲门外跑。七、开门让人外出时，对陌生人一定要弄清身份，以防病人谎报身份外跑，特别是新入院病人。开门让探视家属外出时，一定要注意防止有病人混在其中外跑。家属带住院病人外出时，一定要确认是否履行请假手续。八、工作人员进出办公室、治疗室、急救室、值班室、库房时， 应随手关门，防止病人进入拿走危险物品和药品。九、病人活动时间，当班人员应锁好病房门，以防病人进入，脱离视线。有输液、约束等特殊情况时，应随时观察，以安全需要决定开门或关门。十、开封闭病区阳台门时，至少有两名以上工作人员在场。十一、当班人员特别是护理人员应随时巡视病房各门窗，确保安全。所有工作人员一旦发现门窗、门锁有损坏时，应立即通知后勤来修理，告知所有当班人员并安排专人作好损坏门窗的防护，防止病人外跑，直到修理完好。