1、质量与安全管理考核办法一、科室质量与安全管理小组工作制度(一)各科室主任为科室质量与安全管理第一责任人。(二)根据医院质量与安全管理方案,制定科室质量与安全管理的工作目标、工作计划、并认真落实。(三)把基础质量、环节质量、终末质量的控制作为质量管理重点,杜绝安全隐患。(四)各科室要严格执行医院的各项规章制度,并对制度的落实情况尤其是核心制度的落实情况进行检查。(五)各科室根据各委员会要求及院级检查组的考核标准,制定本科室质控标准,临床各科室做好医疗、护理、院感、病历、服务等方面的质量自查工作;医技科室要做好对各种检查申请单、报告单、工作环节、工作流程等方面的自查。(六)每次自查均有记录,有评价
2、、有整改措施,且能够运用质量管理方法和工具实现质量的持续改进。(七)每月召开一次科室质量与安全工作讨论会并做好记录。会议主要内容包括:1、针对本月检查和工作中发现的问题,认真分析原因,制定整改措施,并对上月的整改情况进行评价,体现科室质理与安全管理工作的持续改进。2、 对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析, 自我查找医疗隐患, 制定改进方案。3、外系科室对手术质量进行评价,将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。(八)组织科室的质量与安全教育,有记录。二、科室质量与安全管理小组工作职责(一)各科质量与安全管理小组由科主任、护士长和其他相关人员 3-5 人组
3、成。负责本科室工作质量的日常检查、评价和分析。并有实施记录。(二)确定科室质量与安全管理重点监控项目。(三)结合本专业特点及发展趋势,按照国家诊疗规范,完善本科室的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规、药物使用规范并组织实施,责任落实到个人。(四)依据医院质量与安全管理计划,制定本科室的培训计划并实施,定期培训相关内容,要求掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规。(五)临床质控重点内容是:质理与安全管理制度落实情况、科室各种医疗文件书写质量、患者安全目标的落实情况、药物使用规范及治疗方案的合理性、诊疗规范和技术操作常规的落实情况,从各个环节中发现存在的主要问题,并提出整改意见,
4、并进行整改评价。(六)医技科室应规范各种操作,定期校正各种仪器,加强危急值报告制度的落实。(七)对本科室质量与安全管理情况进行自查,每月召开一次质量与安全管理讨论会(科室质控会),针对自查问题,提出整改措施,并做好记录。(八)参加医院质量管理会议,反映问题。为加强医院质量与安全管理 , 结合我院实际情况,对临床医技质量与安全管理的考核工作进行调整,具体办法如下:一、考核方法(一)科室质量自查1、建章立制,每月自查根据医院科室质控小组工作制度、 科室质控小组工作职责、 医院质量与安全管理考核办法(临床医技)等,结合科室工作特点,制定本科室的质量与安全管理工作制度、工作计划,成立科室质控小组,制定
5、自查方案,每月至少一次,对医疗、护理、院感自查及整改措施落实情况进行评价,对科室其他方面的综合质量进行自查,收集质量相关数据与指标。2、召开科室质量与安全管理讨论会,对各组整改落实情况进行评价,对自查问题及科室相关数据与指标进行分析,做好会议记录,以体现持续改进。3、建立科室质控记录本,记录自查内容与会议记录,于每月 20 日前完成,占全面质量考核 5 分。(二)院级质量考核1、质量考核分组根据各职能部门分工,院级质量检查分为 16 个考核组:(1) 质控组:主要考核科室质控、 不良事件、 相关知识培训, 占全面质量考核 10 分 (包括科室 质控 5 分),质管科负责;(2)医疗组:主要考核
6、医疗、病历、输血、三基培训等内容,占全面质量考核 15 分,医务科负责;(3)护理组:主要考核病房质量、护理文件、危重病人护理及重点部门相关内容,占全面质量考核 15 分,护理部负责;(4)院感组:主要考核医院感染、消毒隔离、手卫生及医疗废物等内容,占全面质量考核 15 分,院感科负责;(5)药学组:主要检查临床科室备用药品,占全面质量考核 5 分,药学部负责;(6)纠纷协调组:对科室各类投诉、医疗缺陷、协议纠纷等进行考核,占全面质量考核 5 分,医患办负责;(7)门诊管理组,主要考核门诊医疗护理、劳动纪律、环境卫生等内容,占全面质量考核 5 分,门诊部负责;(8)优质服务组:主要考核遵纪守法
7、、劳动纪律、患者回访及满意度调查工作,占全面质量考核 5 分,优服办负责;(9)环境组:主要考核各科环境卫生情况,占全面质量考核 5 分,院办室负责;(10)防保组:主要考核传染病上报及防护措施,占全面质量考核 2 分,防保科负责;(11)安保组:主要考核防火、治安等安全工作,占全面质量考核 2 分,保卫科负责;(12)住院管理组:主要考核医保、新农合及欠费、退费项目,占全面质量考核 4 分,住院处负责;(13)科教组 : 主要考核科室教学、继续教育及住院医师规范化培训工作,占全面质量考核 3 分 , 科教科负责;(14) 设备组 :主要考核科室设备管理及培训情况, 占全面质量考核 2 分,
8、器械科负责;(15)宣教组 : 考核科室通讯上报、标识规范及文化建设情况,占全面质量考核 1 分,宣教科负责;(16)信息组 : 主要考核临床科室出院卡片、医技科室工作量的报表及临时根据需求填报的数据报表,占全面质量考核 1 分,信息科负责。院级质量考核于每月 30 日前完成,相关职能科室的主任(科长)为质量检查考核组的第一责任人。2、质量考核标准各负责科室按照各自分组, 制定质量考核标准, 考核标准以百分计算, 考核内容与 三级综合医院评审标准细则相符或涵盖其内容。3、质量考核形式按照各自考核标准,各组每月至少进行一次全院范围的质量考核,并将考核及扣分情况于每月底前报质管科。质管科审核后汇总
9、数据,按照质量考核分值予以换算,并于每月 10 日前报财务科,与各临床医技科室奖金挂钩。(三)督导组质量考核由质管科组织督导组成员, 每月至少组织 1 次督导组质量考核, 对存在问题进行分析,对整改落实情况进行评价,每月 10 日前完成,占全面质量考核 5 分。质量考核督导组组长:信栓力副组长:申子路、张晓林成 员:李艳芳、刘晋宁、商淑梅、张玉英、黄亚文、丁杰、宋启良等。秘 书:祝春燕二、质量考核说明与要求(1)临床医技科室质控小组自查每月一次,自查必须有详细的记录,记录内容为:检查时间、参加人员、检查项目、存在问题、改进措施,落实评价;(2)相关职能科室要根据 “三级综合医院评审标准实施细则
10、” ,认 真制定好本部 门质量检查考核标准。并按标准认真进行质量考核,不能只是走过场走形式。考核结果及时反馈相关科室,对发现问题提出整改建议,督促相关科室落实。签字后的考核表一式YZ-ZGK-GZZD:邯 郸市第一医院质量与安全管理考核办法制定日期:2013 年 9 月 修订日期: 第一版-40-两份,职能科室及临床医技科室各留存一份。(3)质管科每季度对质量考核中存在的问题进行汇总、分析、评价,并召开质控预备会,分析问题原因,制定整改措施,形成质量报告,上报主管院长,由主管院长提交院长办公会,同意后,在质控例会上进行反馈,以实现质量持续改进。(4)扣分原因与扣分情况解释权归各检查组。三、质量考核与奖金核算质量考核分数与奖金挂勾,具体核算按照财务科相关规定执行
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