2017专科护理-压力性损伤.pptx

1、压力性损伤（压疮）的 5 大问题,骨 科 肖珊珊,压疮的定义及分期压力性损伤的5个问题收获分享使用新型敷料的护理经验,美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）在芝加哥的专家会议上对压疮的定义及分期进行了重新的界定：,二、压力性损伤的5个问题,问题 1：压疮为何更名压力性损伤？问题 2：可疑深部组织损伤 为何去掉可疑？问题 3：压力性损伤如何分期？问题 4：各期压力性损伤如何选择敷料？问题 5：何时需要更换治疗方案？,问题 1：压疮为何更名压力性损伤？,将压疮改为压力性损伤，能准确地描述完整、溃烂的皮肤损伤。以往:期压疮 和 深部组织损伤-局部组织损伤，表皮完整 其他分期中却描述为开放性溃疡。201

2、6年最新压疮指南- 压力性损伤 指 发生在皮肤和（或）潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或皮肤与医疗设备接触处。压力性损伤可表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡，并可能伴有疼痛。剧烈和（或）长期的压力或压力联合剪切力可导致压力性损伤出现。,问题 2：可疑深部组织损伤为何去掉可疑？,当出现局部皮肤完整、颜色改变如紫色或褐红色，或出现导致充血的水疱，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可有疼痛、硬块、黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷的症状，必须要在完成清创后才能准确分期。,紫色,硬块,与周围组织比较，感觉、温度和硬度发生变化，当淤血损伤进一步加重，颜色变深，出现紫色或褐红色时表明为-

3、 深部组织损伤,温度、硬度,红 斑,深部组织损伤,问题 3：压力性损伤如何分期？,一共分为 6 期14期压力性损伤、不明确分期、深部组织压力性损伤,1 期压力性损伤：,指压时红斑不会消失，表皮完整，局部呈现出的红斑、感觉、温度和硬度变化可能会先于视觉的变化。颜色变化不包括紫色或褐红色变色，若出现这些颜色变化则表明可能存在深部组织损伤。 （1期 深部组织损伤）,2 期压力性损伤：,部分真皮层缺损，伤口床基底面呈粉红色或红色、潮湿，可能呈现完整或破裂的血清性水疱，但不暴露脂肪层和更深的组织，不存在肉芽组织、腐肉和焦痂。与潮湿相关性皮肤损伤（尿失禁性、医用胶粘剂相关损伤）或创伤性伤口（皮肤撕裂、烧伤

4、、擦伤）鉴别。,2017.3.4 骨科 女、80岁股骨粗隆间骨折、脊柱畸形2 期压力性损伤（驼峰处）,3 期压力性损伤：,皮肤全层缺损，可存在腐肉和（或）焦痂；皮下脂肪较多的部位可呈现较深的创面，无皮下脂肪组织的部位（如鼻梁、耳廓、枕和踝部）呈现为表浅的创面；不暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和骨。,2016.10.9 骨科 王*珍 女.79岁 带入压疮,4 期压力性损伤：,全层皮肤和组织的损失，暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃疡。伤口床可见腐肉或焦痂。上皮内卷，潜行，窦道经常可见。如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不明确分期的压力性损伤（4期 不明确分期）,不明确分期的压力

5、性损伤：,全层组织被掩盖和组织缺损。表面的腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度，一旦腐肉和坏死组织去除后，将呈现 3 或 4 期压力性损伤。（不明确分期 3 / 4 期）,在骨隆突处强烈的压力和（或）持续的压力和剪切力会致使该损伤的出现,深部组织压力性损伤：,皮肤局部出现持久性非苍白性发红、褐红色或紫色，或表皮分离后出现暗红色伤口床或充血性水疱，颜色发生改变前往往会有疼痛和温度变化。 伤口可能会迅速发展，呈现真正的组织损伤，经过处理后或可能无组织损伤。如果出现坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他潜在结构，表明全层组织损伤（不明确分期，3期或4期压力性损伤）。,表皮分离后出现充血性水疱,问题

6、 4：各期压力性损伤如何选择敷料？,1 期压力性损伤：该期的皮肤组织结构功能尚未受到破坏，处于可逆性改变，及时去除致病因素可以阻止压疮进一步发展恶化。敷贴选择：可以使用水胶体敷料进行外贴。粘贴在发红和容易受到摩擦的部位，以减轻摩擦力。,2 期压力性损伤：如不及时治疗与护理，将快速发展为 34 期压疮。敷料选择：采用水胶体类、水凝胶类及半渗透性湿性敷料。提示：水胶体敷料主要应用于表浅和部分皮层损伤的伤口。使用中，敷料与渗液形成凝胶，揭开敷料时可观察到伤口创面有凝胶样物质存在，此凝胶不会粘着伤口，且有良好的透气性，使创面不易结痂。,1) 水疱的处理 小水疱：避免刺破，水胶体敷料保护； 大水疱：注射

7、器抽出疱内液体，早期保留疱皮，水胶体敷料外敷。2) 创面渗液少：伤口基底颜色较红，渗液相对较少，肉芽组织开始形成时可使用水胶体敷料；3) 创面渗液多：藻酸盐/护肤粉+水胶体敷料/泡沫敷料外敷。4) 创面无渗液，且基底部呈现红色，为表皮生长过程，选用水凝胶类敷料或者透明贴保护。,3、4 期压力性损伤：一般选用藻酸盐类、水凝胶类、泡沫类及水胶体类敷料进行封闭治疗。认为联合清创是最佳的清创方法，可及时清除坏死组织，控制感染。提示：现已明确并不是所有压疮都能治愈，终末期疾病和肿瘤晚期患者的深度压疮，建议采取姑息治疗，即采取积极的保守处理方法控制伤口感染和异味及渗液，增加患者的舒适度。,问题 5：何时需

8、要更换治疗方案？,1. 创面加深或变大；2. 创面上渗出液变多；3. 伤口在 24 周内没有明显改善迹象；4. 伤口出现感染迹象；5. 治疗方案执行有困难。,三、收获分享,1、临床思维的习惯性： 老年人？！可以坐起的病人不会发生压疮？卧位？ 手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮2、压疮的发生 摩擦力、潮湿 摩擦力 皮肤的表皮层剥脱、降低皮肤的抵抗力 潮 湿 可增加皮肤的摩擦力，过度潮湿可见出汗、伤口引流、大小便失禁 摩擦力与剪切力结合 加速骶骨溃烂,3、预防摩擦力的误区： 独自搬动危重患者 频繁、过度清洁皮肤 热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤4、预防潮湿的误区 烤灯等使皮肤干燥 - 细胞缺血、甚

9、至坏死 涂抹凡士林等油性剂 - 无透气性，亦无呼吸功能，导致皮肤浸渍,5、要特别关注： 肌体组织的压力耐受性：皮肤大于肌肉组织 外部压力作用于皮肤2小时后，肌肉会产生缺血改变，6小时后肌肉完全变性（文献） 电极片、血压计袖带 - 皮肤破损 引流管、导连线 压迫性溃疡 气管插管 压疮性口炎 约束装置 皮肤损伤,四、使用新型敷料的护理经验,随着湿性愈合理论的建立，一系列新型敷料和换药方式在这一理论的指导下诞生。使用新型敷料，伤口不结痂，浅表伤口的上皮形成更快，湿性愈合环境还可提高生长因子的活性、加快细胞的增殖；新型敷料还存在其它机制，如：减轻伤口疼痛等作用。,结痂,每天更换,粘连伤口,疼痛,传统伤

10、口处理方法：保持伤口干燥，促进伤口结痂,2 期压力性损伤的处理经验,患者，男性，61 岁，拟肺癌多发转移于 2016 年 12 月 21 日入院。评估: 压力性损伤 1 期，Braden 压疮危险因素评分为 15 分，如下图。,根据伤口评估三角,评估该患者压疮部位情况：皮肤完整，尾骶部 6 4 cm 呈深色，伴有部分胼胝（皮肤异常变硬、增厚）。伤口周围皮肤：干燥脱皮且部分色素沉着,评估方法见图。,入院第 5 天 评估：伤口床：尾骶部伤口 5 cm 3 cm，红色肉芽组织 100 % ，无潜行，有少量血性渗液情况，无异味，疼痛感不明显。伤口边缘：无浸渍，无卷边，无脱水。 伤口周围皮肤：23 cm 比较干燥，无浸渍，无胼胝。,处理：加强评估，班班床边交接，营养支持，尾骶部予泡沫贴保护。,处理：创面用生理盐水棉球清洗（注意动作轻柔），待干后予水胶体溃疡贴固定，周围用透明贴 4 张加强固定，见图。,入院第 6 天，评估：伤口渗液多，溃疡贴外观呈乳白色并有渗液流出。处理：伤口予生理盐水棉球清洗后创面呈粉红色，见图。继续按上述方法处理。,入院第 8 天，评估及处理：尾骶部伤口已愈合，予换药一次，继续予溃疡贴 + 透明敷贴保护，见图。,感谢 对伤口造口护理小组的支持与关注！,