肖志坚--骨髓增生异常综合征的精确诊断.doc

1、骨髓增生异常综合征的精确诊断肖志坚骨髓增生异常综合征（myelodysplastic symdrome, MDS）是一组克隆性造血干细胞疾病，其特征是血细胞减少，主要髓系细胞一系或多系发育异常（dysplasia）,无效造血，以及演变为急性髓系白血病（AML）的风险增高。自 1982年 FAB协作组首次定义的诊断与分型标准，在过去的三十多年里，几经补充修改，日趋完善。近年，随着细胞遗传学、流式细胞术骨髓单个核细胞免疫表型分析和第 2代测序技术检测基因突变等新的诊断技术在临床的推广应用，MDS 的诊断已进入一个精细化时代。一个高度怀疑 MDS患者，在病史询问时以下几点应引起高度重视：由于实体肿瘤

2、患者的生存已有显著提高，远期并发症的治疗相关性 MDS/AML也愈且多见，治疗药物及其累计量和放射治疗的累计量和剂量率等，都应有详尽的记录；如果患者此前有血制品输注史，则应记录输血的频率和累计总量；如果患者有长期血常规检查，其中平均红细胞体积（）是一个非常有助于诊断的指标，患者有一个不断增大的变化过程，此过程伴随着血红蛋白的逐渐下降。对于那些骨髓原始细胞的患者的诊断，需除外那些可有血细胞计数减少且伴有血细胞发育异常的其他血液和非血液系统疾病，以下几种疾病尤应引起注意：大颗粒淋巴细胞白血病（） ，可合并纯红细胞再生障碍性贫血（） 、中性粒细胞减少，甚至血小板减少，与 MDS的 RCUD应进行鉴别

3、诊断，通过外周血淋巴细胞免疫表型分析（包括 TCR V 分析）及 TCR基因重排不难做出鉴别；HIV 感染，特别是艾滋病晚期患者，可有血细胞减少和血细胞发育异常形态学改变，HIV 病毒检测和外周血T细胞亚群分析有助于 HIV感染和艾滋病的诊断；先天性红系发育异常性贫血（CDA） ，对儿童和青少年 MDS的鉴别诊断更为重要。“骨髓涂片中红细胞系、中性粒细胞系或巨核细胞系中细胞发育异常的比例10%”是MDS的确定诊断标准之一， WHO 诊断标准（2008 ）对血细胞发育异常的形态学特征进行了具体描述，但已有研究证实由于不同的形态学分析者对原始粒细胞和有核红细胞巨幼样变掌握的标准不同，诊断一致率不足

4、80%。为了进一步规范粒细胞发育异常的形态学，最近, 基金资助：国家自然科学基金（81470295） ；高等学校博士学科点专项科研基金（20121106130005）作者单位：300020 天津，中国医学科学院、北京协和医学院血液病医院血液学研究所；实验血液学国家重点实验室IWGM-MDS对粒细胞发育异常定义做了以下主要修订：将“小或异常大的中性粒细胞”改为“巨大分叶核中性粒细胞（macropolycytes） ”且做出规定应至少达正常分叶核中性粒细胞大小的 2倍；将“胞质颗粒减少或无颗粒”定义为胞质颗粒减少至少至正常细胞的2/3;将“胞核棒槌小体（4 个以上，非性染色体相关的） ”， “异常

5、染色质凝集（大块状，有清亮区分隔） ”和“非假性 Pelger-Het样核异常的其他核发育异常（指不符合已有发育异常形态学定义但确有异常） ”。这些粒细胞发育异常的界定是否可以进一步消除或减少形态学观察者之间的差异还有待进一步验证。所有疑似 MDS 的患者均应做骨髓活检，其价值在于：当骨髓穿刺混血时，籍助CD34-免疫组织化学染色（IHC）与 AML 进行鉴别； 籍助 CD34-IHC 与低增生性 AML 进行鉴别；与再生障碍性贫血（ AA）进行鉴别：检测 CD34+祖细胞异常分布/定位（ALIP） ；籍助 IHC（CD31、CD42 或 CD62）观察巨核细胞形态和异常聚集；确定是否有骨髓纤

6、维化；除外其他髓系肿瘤； 低增生性 MDS 的诊断； 当染色体核型分析无分裂相时可用原位 FISH 进行细胞遗传学分析；查明有否血管生成增多（CD34-IHC） ； 诊断MDS-U 或系统性肥大细胞增多症合并 MDS。 “典型的染色体异常（常规核型分析或 FISH） ”是 MDS最低诊断标准中 3个确诊条件之一。常规染色体核型分析是所有怀疑 MDS患者的必做检查之一。常规核型分析必须有可供分析的 2025 个核分裂像才能做出判断，如不能获得足够核分裂像时，FISH 检测（应至少包括 5q31、 CEP7、7q31 、CEP8、20q 、CEPY 和 p53 等探针）是常规核型分析的必要补充。全

7、基因组或靶向基因测序研究揭示 MDS的受累基因约 60个，最常受累基因有SF3B1、TET2、 SRSF2、 ASXL1、DNMT3A 和 RUNX1，这些基因突变频率均在 10%以上。尽管约 90%的患者存在有细胞遗传学和或基因异常，也就是说可以找到克隆性证据，但现有 MDS基因异常，仅发现 SF3B1基因突变与骨髓环状铁粒幼红细胞增多有较特异的相关性，可以用于分型诊断，约 70%的 RAS和 RCMD-RS存在有 SF3B1基因突变。2015 年版的NCCN MDS指南已将基因突变检测作为 MDS的推荐诊断方法。由于受累基因较多，临床作为常规检测尚存在卫生经济学瓶颈，此外，有些基因突变发生

8、率极低，且其临床意义也不明确，因此，现阶段至少可以将 SF3B1、TET2、 SRSF2、 ASXL1、DNMT3A 和 RUNX1等基因列入诊断常规骨髓细胞流式细胞术检查在 MDS 的诊断中的应用近年也有了长足的进展。新近相继提出了 2 个积分系统，Ogata MFC-score 和 the RED-score，联合这 2 个积分系统对 MDS 诊断的敏感性和特异性分别为 87.9%和 88.9%。2009 年 ELN MDS 流式工作组提出过一个流式细胞术分析的指南，年在此基础上国际MDS 流式工作组（）又提出了一修订指南，目前我国亟需按照该指南规范流式细胞术分析。体外骨髓干祖细胞培养亦为的辅助诊断方法，但该检测基本没有作为绝大多数医院的常规检测。综上，的诊断应抓住几个关键词：其一，血细胞计数减少，该词的关键是除外其他血液与非血液系统疾病引起的血细胞计数减少；其二，发育异常，寻找发育异常的证据，主要从广义的细胞形态学（包括骨髓涂片显微镜细胞形态分析，骨髓活检切片形态和免疫组织化学染色，骨髓细胞普鲁士蓝染色和有核红细胞糖原染色等细胞化学染色分析）着手，结合流式细胞术免疫表型分析和体外造血干祖细胞培养；其三，克隆性造血，包括骨髓细胞常规染色体核型分析和检测，以及基因突变检测。