自体血小板凝胶在足病中的应用.pptx

1、糖足科 梁殿铎,钟楼的悠久历史,华西医院内分泌科介绍,始建于上世纪50年代末内科硕士点，博士点，博士后流动站，四川省重点学科医生28名（含退休反聘7名）其中教授或主任医师12名（含退休返聘5名），并聘请美国德克萨斯大学讲座教授1名，副教授或副主任医师 9名（含退休返聘2名），博士生导师 4名，硕士生导师 10名，主治医师 2名，专科住院医师5名，护士26名。,华西医院内分泌科介绍,住院部共有100张病床年门诊诊治病人近50000人次5个亚专业：糖尿病， 糖尿病足，甲状腺， 代谢性骨病， 垂体-肾上腺疾病两个实验室：内分泌代谢病研究室，以科研工作为主； 激素测定中心，以临床工作为主四个中心：糖尿

2、病足诊治中心；糖尿病强化治疗教育培训中心；糖尿病医疗教育中心/骨质疏松症医疗教育中心； 垂体相关疾病诊治中心,健康的双足,足是人体的第二心脏，双足占全身体表面积不到2%，却包含26块骨头，29个关节，42条肌肉和25条肌腱重要组成部分，负起支撑身体的重任。保持健康的双足所具备的条件： 良好的血液循环 良好的感觉 良好的功能和形态,主要内容包括,糖尿病足溃疡的定义 糖尿病足的现状 自体富血小板凝胶新技术介绍,糖尿病足溃疡定义,当今，认为糖尿病足是一组足部综合征：,伴有一定下肢神经和（或）血管病变,有踝以下组织缺损或病变（溃疡或坏疽）,糖尿病患者,三者缺一不可，否则就不能称其为糖尿病足,随着时间的

3、推移对糖尿病足的认识不断深入,19世纪50年代：认识到坏疽与糖尿病的关系。19世纪60年代：认识到糖尿病周围神经病变与糖尿病的关系。19世纪80年代：认识到足底神经性溃疡与糖尿病的关系。19世纪80年代：Treves建立神经性溃疡三原则：彻底清创、减轻压力和足部护理及鞋子的相关教育。19世纪末认识到血管病变在糖尿病足的重要性。,糖尿病足现状,25%的糖尿病患者 会在其一生中发生足溃疡1 一年后，8.1%的糖尿病会出现足溃疡，31.6%的糖尿病足溃疡患者会出现新的溃疡2入选452例糖尿病足溃疡患者和881例糖尿病患者，随访1年。,12,1. JAMA.2005.Jan12:293(2):217.

4、28。2. Wound Repair Regen.2015 Feb 14.doi:10.1111/wrr.12263.Epub ahead of print。,糖尿病足患者足溃疡发生率高,糖尿病患者下肢截肢的危险约是非糖尿病患者的40倍， 大约85%的截肢由足溃疡引起1 一年后，5.1%的糖尿病足溃疡患者截肢2,13,入选452例糖尿病足溃疡患者和881例糖尿病患者，随访1年。,糖尿病患者截肢率高、危害严重,系统回顾性研究，OVID,CINAHL,COCHRANE中心数据库从1980-2013年的糖尿病足溃疡相关文献 5年随访中，约40%糖尿病足溃疡患者死亡,14,Wound J.2015 J

5、an 20.doi:10.1111/iwj.12404.,糖尿病足溃疡患者死亡率极高,糖尿病患者一旦发生过溃疡，经治疗好转后,再发溃疡的风险增加10倍左右，其中第1年的再发率约34%，随后5年的再发率超过70%。对于截肢史的患者，对侧肢体的应力常 发生异常改变，使得溃疡发生风险明显增加。,糖尿病足病规范化诊疗手册,15,既往有足溃疡或截肢（趾）病史,糖尿病足的治疗费用昂贵,调查2004年全国10个省市14家三甲医院和2012年全国11个省市15家三甲医院住院糖尿病足患者分析其住院费用：2004年日均费用589元，住院总平均费用12364元。2012年日均费用955元，住院总平均费用17183元

6、。,糖尿病足治疗的方法,常用的措施：创面手工清创处理；减压措施治疗（神经性溃疡）；皮肤移植；创面局部用药（西药、中药），局部辅料应用；创面的局部负压治疗；高压氧治疗.但是以上方法的治疗，糖尿病足溃疡愈合率仍很低且溃疡愈合的时间仍很长。,我们就要寻找更有效的方法,目前有关糖尿病足溃疡治疗新技术包括：自体富血小板凝胶 组织工程皮肤 溃疡创面局部生长因子的应用干细胞移植？ .由于自体富血小板凝胶操作简单可行，疗效较好，值得临床推广使用。,自体富血小板凝胶新技术介绍,自体富血小板凝胶（APG）,APG取自患者外周静脉血，经过2次离心、分离浓缩制得的富含血小板血浆（PRP），将其按照10:1比例与凝血酶

7、-钙剂混合凝固形成的凝胶状物质，其成分包括富血小板血浆（PRP）、白细胞、凝血酶、钙剂，故又称为自体富血小板-白细胞凝胶。它不仅具有加速止血、封闭创面的特点而且含有丰富的生长因子，能加速创面愈合。,自体富血小板凝胶的发展过程,20世纪70年代开始试用自体血浆纤维蛋白凝胶应用于骨科、烧伤整形外科、口腔科等。1997年Whtieman等首次将（APG）应用于口腔颌面外科的治疗。目前已广泛应用于口腔颌面外科、烧伤整形科、骨科、医学美容等领域。直到2004年，Saldalamacchia等才开始将APG应用到糖尿病足溃疡的治疗。2005年华西医院在国内率先将其应用到糖尿病足溃疡的治疗。,自体富血小板凝

8、集主要机制,血小板被激活后释放多种高浓度的生长因子（15-50种），生长因子能加速修复细胞的增殖分化，高浓度的生长因子有利于与细胞膜上的受体建立偶联，同时APG还用抑菌作用，从而加快溃疡愈合速度。 基础实验发现APG中含有的PDGF-BB、EGF、IGF-1、IGF-1浓度明显高于全血。PLT数量与PDGF-BB、 IGF-1浓度成正相关。离心后随着PLT浓度升高，大部分生长因子浓度也同时升高。但PLT激活并并释放生长因子是一个复杂的过程。,一. 自体富血小板凝胶的制作,制作的关键是APG的制备，它的核心环节PRP的制作PRP的制作方法有以下两种：1）血浆分离置换法：2）离心分离法。,血浆分离

9、置换法,优点：自动化程度高，操作简便、迅速、不易污染、可控制性好，安全高效，制得的PRP中血小板纯度和浓度均高。缺点：1、需要血量相对大，一般在150ml以上的血量，还要建立静脉循环通道，采集血小板后对其他血成分进行回输；2、设备价格昂贵。,离心分离法,为人工操作分离PRP。抽取外周静脉血，先以2000转/分钟离心4分钟，用巴氏管吸取上部的血浆及靠近界面1mm的红细胞转移到另一离心管中；再以4000转/分钟离心6分钟，可见底层薄层的红细胞上沉积有白膜样物质，即为血小板沉积层，再用巴氏管吸取上部的大部分血浆及血细胞成分，然后再静置30分钟后轻轻摇离心管，将红细胞和血小板混均匀，即得到PRP。以上

10、均在无菌状态下完成。,各成分的配比,静脉血：抗凝剂=10:1凝血酶：葡糖糖酸钙=4：1血小板凝胶：凝血酶与葡糖糖酸钙的混合物=10:1,离心分离法,优点：设备要求低，步骤简单。缺点：1）在开放的环境内制作，容易受外界的污染；2）多个容器中转移，增加血小板激活及污染的机会；3）血小板回收率低；4）容易受主观操作影响，制备的PRP相关指标变异系数大。,二.自体富血小板凝胶在足溃疡的应用,糖尿病足溃疡最多见的是窦道，不易清创，不容易愈合，血小板凝胶解决了该难题。它能使83.3%的窦道愈合。,血小板凝胶在窦道的应用,血小板凝胶在窦道的应用,二.自体富血小板凝胶在足溃疡的应用,糖尿病足溃疡中，足跟溃疡是

11、难以愈合的部位，血小板凝胶解决了该难题。,血小板凝胶在足跟溃疡的应用,二.自体富血小板凝胶在足溃疡的应用,糖尿病跟腱部位溃疡，是足病治疗的难点，血小板凝胶可以帮助解决。,血小板凝胶在跟腱溃疡的应用,二.自体富血小板凝胶在足溃疡的应用,糖尿病足病中关节处溃烂是特别难愈合的，血小板凝胶可以帮助解决。,血小板凝胶在关节暴露处溃疡的应用,血小板凝胶在关节暴露处溃疡的应用,二.自体富血小板凝胶在足溃疡的应用,血小板凝胶应用于促进表皮伤口的愈合。,血小板凝胶应用于促进表皮伤口的愈合,二.自体富血小板凝胶在足溃疡的应用,血小板凝胶在多重耐药及MRSA创面的应用,血小板凝胶在多重耐药及MRSA创面的应用,利用

12、血小板凝胶PTF分泌的抑菌蛋白,血小板凝胶在多重耐药及MRSA创面的应用,血小板凝胶在其他创面的应用,血小板凝胶在褥疮创面的应用；血小板凝胶在静脉曲张引起溃疡的应用.,三 .自体富血小板凝胶应用中的注意事项,1、APG应用的基础是什么？ 2、那些溃疡不适宜应用血小板凝胶,APG应用的基础是什么？,如何对创面进行彻底清创、修平整、清洁呢？ 1、超声水刀彻底清创、清洁； 2、负压平整创面。,超声水刀组成部分：控制台脚踏开关 一次性手柄组件组成,创面清创-超声水刀的应用,超声清创原理：空化效应与微流场,超声波作用于液体时由于强大的拉应力产生大量微小气泡和空洞，当这些微小气泡或充满蒸汽的空洞不断振动/

13、长大，达到与声场频率相当时破裂，从而产生剪切力和微流场，进而使坏死/液化组织脱落。坏死组织和正常组织的抗张力强度存在差异，超声清创仅导致坏死组织细胞膜破裂，从而清除坏死组织，对新生肉芽组织及正常组织无损伤。血管较其他组织更富有弹性，超声所产生的微小机械振动不会造成血管破裂损伤，因此，超声清创对血管没有影响。,水刀清创前后对比,负压在血小板凝胶治疗中的应用,负压封闭引流组成部分,负压封闭引流（VSD),VSD的原理：用泡沫辅料包裹多侧空引流管，再用半透明膜封闭引流伤口区和引流管接口，接通高压负压源（中心负压），将创面引流液引流至引流瓶。,负压封闭引流(VSD)的特点,1、封闭是作为引流动力的间接

14、性低负压得以维持，同时也使被引流区与外界隔绝，有效地防止污染和交叉感染；2、间接性低负压可以引流创面的渗出液、坏死组织和细菌等，使被引流区内达到“零积聚”，创面能很快获得清洁的环境；3、增加创面血供，改善创面微循环，促进肉芽组织生长。VSD能明显增强在创缘组织真皮浅层血管内皮细胞、成纤维细胞的增殖和微血管密度。4、调节慢性创面中明胶酶的活性，改善创基内微循环，抑制胶原和明胶的降解，促进慢性创面的愈合,负压封闭引流(VSD)的特点,5、减轻创周水肿、降低血管通透性。6、增加周围神经末稍在创面中分泌的神经肽类sP和P物质等。VSD通过增强周围神经末梢分泌的P物质以及降钙素相关基因肽表达，影响内源性

15、表皮细胞生长因子表达，具有明显的促进创面愈合的作用。7、在VSD促进慢性创面愈合的过程中，能快速启动皮肤创面的愈合过程，减少修复细胞凋亡，使创面愈合加速。8、增强感染创面的炎症反应。可使创面淋巴细胞浸润消退较快，增生期胶原合成出现较早，修复期可见收缩性纤维合成增多.9、促进创面愈合，抑制感染创面继发性坏死。,修平整-负压的应用,血小板凝胶在以上基础上应用,血小板凝胶在凝血酶及钙离子的激活下发挥作用,速愈乐,速愈乐,1、主要成份：龙脑和次没食子酸铋。2、动物实验显示其不但具有创面抑菌、减少创面感染的作用，又能促进成纤维细胞增殖，加速肉芽组织形成，缩短创面愈合。,速愈乐的十个作用机理,穿透坏死组织

16、：刺激细胞增生，加速伤口愈合龙脑具有清热作用：消炎、消肿、止痛促进神经末梢和周围毛细血管生长：助长供血、促进伤口愈合创造微湿微环境：有利细胞移行，促进伤口愈合溶解坏死组织：方便清创，避免组织二次损伤抑菌作用：防止感染启动凝血系统：刺激XII凝血因子、活化血小板，止血抑制NO生成：抗炎、防止疤痕组织生成活化：TGF-1：抗炎、防止疤痕组织生成刺激成纤维细胞生长、刺激自身胶原蛋白生长：防止疤痕组织生成,速愈乐在血小板凝胶应用中的作用,1、保湿；2、抑菌；3、活化血小板，刺激成纤维细胞生长。在换药过程中发现，用速愈乐覆盖血小板凝胶比普通凡士林有纱保湿效果好，创面感染几率小，肉芽生长快。,血小板凝胶在以上基础上应用,那些溃疡不适宜应用血小板凝胶,痛风石溃烂,干性坏疽介入治疗后血小板凝胶的应用,干性坏疽介入治疗后血小板凝胶的应用,改变糖尿病足，大家一起努力,小 结,糖尿病足是糖尿病危害严重和治疗费用昂贵的并发症之一，逐步得到大家的重视。糖尿病足溃疡治疗现状：方法不少、多科协作差、疗效欠佳。自体富血小板凝胶制作过程精细、费时间，但治疗成本低、适用范围广、疗效好，值得临床推广应用。,走出一条自己的路,谢谢大家聆听,