腰椎间盘突出病历模板.doc

1、*医院姓名：* 科室：中西 住院号：000000*第 1 页姓 名：* 性 别：男年 龄：49 岁 民 族：汉族住 址：* 婚 姻：已婚出生日期：1968.03 证件号码： *工作单位：暂无 职 业：农民详细地址* 联系电话：-联 系 人：* 关 系：配偶入院日期：2017-3-26 病历完成日期：2017-3-29病史申诉者：本人 可靠程度：可靠过敏史（）入 院 记 录主诉：腰部疼痛、放射至下肢 2个月，加重 1周。现病史：患者于 2月前无明显诱因，突然开始出现腰部疼痛并牵扯至下肢；日常活动轻度受限，当时未引起重视，未做任何处理；近一周来上述症状逐渐加重；随即到本村卫生室，医生按“坐骨神经痛

2、”病进行输液治疗处理具体药物及剂量不详，效果欠佳，病情未见减轻与缓解；为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查以“腰椎间盘突出”病收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食减少，睡眠质差，大小便正常。体重无明显改变。既往史：患者既往健康状况尚可；否认“肝炎、结核”等传染病史；无手术外伤、输血及献血史；无食物药物过敏史；预防接种不详。个人史：生于原籍；无外地长期居住久留史；无疫水、疫区接触史；无特殊其它个人不良嗜好。 婚育史：适龄结婚，爱人及子女身体健康，家庭关系和睦。家族史：父母均体健在；否认有家族遗传性疾病病史。体格检查 T 36.6 P 80 次/分 R 20 次/分 BP 120/70mm

3、H发育正常，营养一般，主动体位，神清语利，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm,对光反射灵敏，*医院姓名：* 科室：中西 住院号：000000*第 2 页调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。转颈试验呈阳性反应，颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大。呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻

4、及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率 80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及；剑突下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常肛门外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形，双下肢未见水肿。生理反射存在，病理反射未引出。专科情况腰部疼痛牵扯至下肢 2个月，加重 1周。日常活动轻度受限，俯卧位腰 4-5、腰5骶 1椎间隙处明显压痛。膝腱反射存在。直腿抬高实验（+），加强实验（+）。辅助检查腹部彩超示：肝胆脾肾暂未见明显异常；心电

5、图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。初步诊断：腰椎间盘突出 医师：*医院姓名：* 科室：中西 住院号：000000*第 3 页2017-03-26 10：20 首次病程记录患者*，男，49 岁， 以“腰部疼痛牵扯至下肢痛 2个月，加重 1周”为主诉入院。患者于 2月前无明显诱因，突然开始出现腰部疼痛并牵扯至下肢；日常活动轻度受限，当时未引起重视，未做任何处理；近一周来上述症状逐渐加重；随即到本村卫生室，医生按“坐骨神经痛”病进行输液治疗处理具体药物及剂量不详，效果欠佳，病情未见减轻与缓解；为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查以“腰椎间盘突出”病收入我科。患者

6、自发病以来，神志清，精神差，饮食减少，睡眠质差，大小便正常。体重无明显改变。入院查体：T 36.6 P 80次/分 R 20次/分 BP 120/70mmH。发育正常，营养一般，主动体位，神清语利，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽无充血，扁桃体不肿大。转颈试验呈阳性反应，颈软无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未

7、触及肿大，两侧对称，呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率 80次/分，心律整齐、各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软腹平坦，无腹壁静脉曲张。未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及；剑突下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常肛门外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢各关节无畸形，双下肢未发现水肿。生理反射存在，病理反射未引出。专科检查及辅助检查同上。腰椎片显示：腰椎未见骨质增生，椎间隙正常。初步诊断：腰椎关节椎间盘突出。诊断依据:

8、1.根据主诉及现病史；2.腰部疼痛、牵扯至下肢痛 2个月；3.腹部彩超示：肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。诊疗计划：1.患者入院后完善各项相关检查；2.积极给于活血通络；舒筋解痉止痛治疗；3.定期来院做腰椎牵引按摩康复理疗；4.对症支持疗法。医师：2017-03-27 8:00 今日查房，患者自诉腰部疼痛、下肢不适症状未明显改变，腰部扭转动时，仍然有上述症状表现。查体:T 36.5。BP 125/68mmHg。神志清,精神差, 饮食欠佳,睡眠质差，二便正常。心肺听诊无异常,生命体征平稳。余无不适。按原用药方案继续观察治疗。

9、医师:2017-03-29 8:30*医院姓名：* 科室：中西 住院号：000000*第 4 页今日查房,患者自诉腰部疼痛、下肢不适症状入院时有所减轻；日常活动仍有轻度受限，腰部扭转动时仍有上述症状。查体:T36.5。神志清,精神好, 饮食尚可,睡眠改善，二便正常。心肺听诊无异常,生命体征平稳。余无不适。按原用药方案继续执行治疗。医师:2017-03-31 8:30今日查房,患者自诉腰部疼痛、下肢不适症状明显减轻；日常活动轻度受限，腰部扭转动时上述症状表现轻微。查体:T36.6。神志清,精神好, 饮食尚可,睡眠改善，二便正常。心肺听诊无异常,生命体征平稳。余无不适。医嘱停抗生素及甘露醇。余治疗

10、同前。 医师:2017-04-02 9:00今日查房,患者自诉腰部疼痛、下肢不适症状明显减轻,已很轻微；腰部扭转动时上述症状表现轻微。日常活动已不受限，查体:T36.2。神志清,精神转佳, 饮食增加,睡眠良好，二便正常。心肺听诊无异常,生命体征平稳。余无不适。按原用药方案继续执行治疗。 医师:2017-04-03 8:20今日查房,患者自诉腰部疼痛、下肢不适症状已消失；腰部扭转动时，上述症状消失。查体:T36.5。神志清,精神佳, 饮食如常 ,睡眠质佳，二便正常。心肺听诊无异常,生命体征平稳。因有家事要求出院，于院外继续巩固治疗，劝阻无效，准其出院，告知出院后主意事项。于今日出院。医师：*医院

11、姓名：* 科室：中西 住院号：000000*第 5 页出院记录姓名:* 入院日期：2017-03-26性别:男 出院日期：2017-04-03年龄:49 岁 住院天数： 8 天入院情况：患者于 2月前无明显诱因，突然开始出现腰部疼痛并牵扯至下肢；日常活动轻度受限，当时未引起重视，未做任何处理；近一周来上述症状逐渐加重；随即到本村卫生室，医生按“坐骨神经痛”病进行输液治疗处理具体药物及剂量不详，效果欠佳，病情未见减轻与缓解；为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查以“腰椎间盘突出”病收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食减少，睡眠质差，大小便正常。体重无明显改变。腹部彩超示：肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。入院诊断：腰椎间盘突出诊疗经过：患者入院后完善各项相关检查；积极给于活血通络；舒筋解痉止痛治疗；定期来院做腰椎牵引按摩康复理疗；以及对症支持疗法等综合治疗后，上述临床症状体征基本消失，病情顺利恢复之中，于今日出院。出院诊断：腰椎间盘突出。出院医嘱：1.院外继续巩固疗效；2.注意休息、勿劳累；3.不适随诊。 医师：