2017年01月护理查房.pptx

1、2017年01月心内科护理查房 35病室责任护士 李艳晖,2017年01月心内科护理查房内容：扩张型心肌病 35病室 李艳晖,34病室（内分泌科）护理查房内容：一例糖尿病患者教学查房,责任护士：沃秋香 2016年11月23日,病史,19床 ，颜解姣，61岁，因反复胸闷气促半年余，牙龈、鼻出血4天于2016-12-31 09:59步行入院。诊断为：1.扩张型心肌病 阵发性房颤 三尖瓣中度关闭不全 心功能III级2.药物性凝血功能异常3.高血压病 正常血压（治疗后）很高危组4.2型糖尿病5.子宫切除术后,病史,患者于半年前无明显诱因出现胸闷，主要表现为胸骨后闷胀不适，多在活动后出现，伴有气促不适，

2、休息后稍缓解，1月前曾志我院就诊，行心脏彩超示、；左房增大，右房稍大，阶段性室壁运动异常，三尖瓣中度返流，主动脉瓣、二尖瓣轻度返流，心功能减退（EF 45%），后行冠脉造影未见明显异常，诊断为“扩心病 房颤”，予“华法林 1.25mg QD”治疗，症状好转后出院。后患者自行服用“华法林 2.5mg QD”及“阿司匹林 100mg QN”治疗，未规律监测凝血功能。4天前患者开始出现牙龈及鼻出血，伴全身多处瘀斑、出血点，以四肢多见，无血便、血尿、咯血等不适，无明显腹痛、恶心、呕吐、胸闷气促等不适。昨至我院急诊科就诊行凝血功能示：PT 测不出，INR 测不出，APTT 148.5s，FIB 3.42

3、g/L，TT 18.4s，予“维生素K1”“酚磺乙胺”“氨甲苯酸”等药物治疗患者牙龈及鼻出血停止，复查凝血常规示：PT 35.10，INR 2.64，APTT 35.5s，FIB 1.85g/L，TT 18.1s，为进一步诊疗，急诊科拟“扩心病；继发性凝血功能障碍”收入我科进一步治疗,病史,入院时查：T：36.2 P：68次/分 R：20次/分 BP：120/58mmHg，身高167cm，体重71.3kg，BMI 25.6Kg/m2；神志清楚，颈软，颈静脉无明显充盈，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心前区无明显隆起，心界向左扩大，心尖波动位于第五肋间左锁骨中线处，心率68次/分，心律齐，三

4、尖瓣听诊区可闻及收缩期吹风样杂音，腹平软，无明显压痛及反跳痛，肝肋下未扪及，生理反射存在，病理反射未引出，四肢肌力可，四肢可见散在瘀斑，右下肢见散在出血点，右侧足背可见一皮下血肿，双下肢轻度凹陷性水肿。既往有“扩心病 房颤，高血压病，糖尿病”，10余年前因子宫下垂行“子宫切除术”治疗，无食物及药物过敏史，预防接种不详。,体格检查：,入院时查：T：36.2 P：68次/分 R：20次/分 BP：120/58mmHg，神志清楚，颈软，颈静脉无明显充盈，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心前区无明显隆起，心界向左扩大，心尖波动位于第五肋间左锁骨中线处，心率68次/分，心律齐，三尖瓣听诊区可闻及收缩

5、期吹风样杂音，腹平软，无明显压痛及反跳痛，肝肋下未扪及，生理反射存在，病理反射未引出，四肢肌力可，四肢可见散在瘀斑，右下肢见散在出血点，右侧足背可见一皮下血肿，双下肢轻度凹陷性水肿。,入院后治疗：,入院后遵医嘱予以内科护理常规，病重，I级护理，低盐低脂糖尿病饮食，心电监护及指脉氧监测，测BP.P.HR Q4H，监测血糖，治疗上予以利尿、减轻心脏前后负荷，改善心功能，扩冠护心，改善心肌供血供氧，维持水电解质平衡等对症支持治疗。,辅助检查阳性结果,辅助检查：2016-11-21我院心脏彩超示、；左房增大，右房稍大，阶段性室壁运动异常，三尖瓣中度返流，主动脉瓣、二尖瓣轻度返流，心功能减退（EF 45

6、%）；冠脉造影未见明显异常。入院后查心电图示：窦性心律，T波改变，左室高电压。2016/12/31 CT 影像学意见:1.右侧颞枕叶异常密度灶，考虑出血性脑梗死？2.考虑右顶叶及左侧脑室后角旁多发脑梗死；3.考虑支气管疾患并双肺少许炎症；4.心影增大；5.前纵膈占位，考虑胸腺瘤？,辅助检查阳性结果,2016-12-30我院急诊凝血功能示：PT 测不出，INR 测不出，APTT 148.5s，FIB 3.42g/L，TT 18.4s。2017/1/3腹部彩超:肝胆胰脾双肾输尿管未见明显异常声像。颈部血管彩超:双侧颈动脉内膜增厚并多发斑块形成。心脏彩超:左房增大；前间隔、前壁运动幅度减低；三尖瓣轻

7、-中度返流；二尖瓣、主动脉瓣轻度返流；左心功能减退（EF:47.8%）。复查心电图：房颤。,后急查血常规：白细胞数目 4.25 109/L,红细胞数目 3.34 1012/L,血红蛋白 106 g/L,红细胞压积 32.7 %；查电解质+Cr+BUN：尿素氮 9.35 mmol/L,钠 147.6 mmol/L,氯 112.2 mmol/L；凝血常规：凝血酶原时间 14.3 s；急查肌钙蛋白正常；急查BNP 3086.89 pg/ml；随机血糖葡萄糖 12.86 mmol/L，查肝功能：总胆红素 36.12 umol/L,间接胆入院红素 24.34 umol/L总蛋白 54.1 g/L,白蛋白

8、 33.7 g/L；查电解质：钙 2.07 mmol/L；查血脂常规：总胆固醇 2.78 mmol/L,高密度脂蛋白 0.83 mmol/L；查风湿三项：C反应蛋白 16.4 mg/L。,目前患者情况：,患者无牙龈、鼻出血，无明显胸闷、气促不适，无血尿、血便等不适，精神、睡眠、食欲一般，大便可，24h尿量约1650mL。查体：P：115次/分 BP：84/60mmHg，神志清楚，颈静脉无明显充盈，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心前区无明显隆起，心界向左侧扩大，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线处，心率125次/分，心律不齐，可闻及早搏，三尖瓣听诊区可闻及收缩期吹风样杂音，腹平软，无明显压痛及

9、反跳痛，肝肋下未扪及，四肢瘀斑较前吸收，范围较少，右下肢见散在出血点，右侧足背血肿较前吸收，双下肢无明显水肿。,目前存在的护理问题有：,1.潜在并发症：脑疝2.有猝死的危险3.有出血的危险4.高血压危象5.活动无耐力6.潜在并发症：低血糖7.焦虑,采取的护理措施,1.密切观察脑疝的前驱症状，及时早期发现颅内压增高，随时注意患者的意识，瞳孔及动态情况，避免引起脑疝的诱发因素。2.密切观察患者生命体征，随时注意患者的动态情况，避免引起猝死的诱发因素，如饱餐、用力排便、情绪激动等。3.严密监测患者的生命体征、皮肤粘膜、大便情况，注意有无牙龈及消化道出血情况，保持口腔清洁；各种医疗护理穿刺后延长局部压

10、迫止血的时间。定时复查凝血功能。,采取的护理措施,4.密切观察患者意识及瞳孔的变化，定时监测生命体征并记录，随时注意患者的动态情况。5.指导患者定时翻身，下床活动一定要有人搀扶，避免跌倒；加强营养，创造一个良好的进食环境，保证食物的色，香，味，增强患者食欲。,采取的护理措施,6.规律.适当饮食，合理用药，避免引起低血糖的诱发因素。7.予心理护理，舒缓病人紧张.焦虑的情绪，增强患者战胜疾病的信心。,目前需要解决的问题：,患者紧张.焦虑应如何改善？患者多发脑梗，双侧颈动脉内膜并右侧颈动脉斑块形成，房颤患者，如何有效预防脑梗的再发？,科室人员讨论：,陈永丽（护士长）：刚刚责任护士已经对患者进行了详细

11、的病程介绍，现在请各位同事补充意见，以便我们为患者提供更好的服务质量。易志敏（护师）：我们应指导患者多进食含钠盐的食物，补充患者营养，家属可以准备一些患者喜欢吃的食物，促进患者食欲。,科室人员讨论：,李艳晖（护师）：现天气变化无常，患者要注意根据天气及时增减衣服，避免感冒，经常开窗通风，同时也要注意室内温度，予以抗感染、抗炎和祛除痰液。周小燕（护士）：患者颈部血管彩超示有斑块的形成，我们要预防血栓的形成，告知患者不要用手用力摸颈部血管，同时坚持服用稳定斑块的药物，如阿托伐他汀钙片、辛伐他汀片等。,护士长总结：,陈永丽（护士长）：今天的查房大家都准时参加，发言积极，提出了很多护理问题，这次查房的病历准备不齐全，还有未打印病历，希望下次注意。查房者对患者的评估不全面，没有评估患者背部皮肤情况，下次注意，争取做得更好，加强宣教，大家踊跃发言，希望大家继续保持，感谢大家准时参加，谢谢！,