2016ESC急慢性心衰诊断治疗指南解读.ppt

1、2016ESC急慢性心衰诊断治疗指南解读,2016ESC心衰指南更新要点,（一）对于非急性心衰，推荐使用新的诊断流程（二）新增射血分数中间范围的心衰(HFmrEF，LVEF 40%49%)（三）为预防或延缓心衰的发生，对并存临床情况进行相应治疗（四）HFrEF药物治疗推荐的更新（五）ICD治疗推荐的更新（六）CRT治疗推荐的更新（七）对疑似急性心衰的患者，应尽可能缩短所有诊断和治疗决策的时间（八）急性心衰需迅速识别并存的威胁生命的临床情况（CHAMP）（九）在急性心衰的早期阶段，基于是否存在充血和外周低灌注选择治疗策略（十）心衰多学科护理和管理体系,2016 ESC心衰指南对心衰的定义强调“无

2、症状，无心衰”,2012 ESC心衰指南,心衰被定义为一种由于心脏结构或功能异常所致的临床综合征，患者具有典型的症状(如气短、踝部水肿和疲乏)和体征(如颈静脉压升高、肺部湿啰音和心尖异位搏动),2016 ESC心衰指南,心衰被定义为一种由于心脏结构或功能异常所致的临床综合征，患者具有典型的症状(如气短、踝部水肿和疲乏)，伴有颈静脉压升高、肺部湿啰音和外周性水肿等体征。可导致患者静息/应激状态下心输出量减少和(或) 心腔内压力升高,McMurray JJ , et al. Eur Heart J. 2012 Jul;33(14):1787-847. Ponikowski P, et al. Eu

3、rHeartJ.2016May 20. pii: ehw128.,2016ESC心衰指南更新十大要点：(一),对于非急性心衰，推荐使用新的诊断流程新流程主要基于疾病的临床可能性(信息采集自病史、体格检查以及静息心电图)、循环利钠肽和超声心动图的评估,推荐一,Ponikowski P, et al. EurHeartJ.2016May 20. pii: ehw128.,疑似心衰患者(非急性),利钠肽水平NT-proBNP125pg/mLBNP35pg/mL,超声心动图,心衰的临床可能性评估,CAD病史(MI、血运重建)高血压病史心脏毒性药物/射线暴露史利尿剂的使用端坐呼吸/夜间阵发性呼吸困难,啰

4、音双侧踝关节水肿心脏杂音颈静脉扩张心尖搏动弥散,任意异常,至少一项阳性,是,未进行常规的利钠肽水平检查,排除心衰考虑其它疾病,均不存在,否,正常,如确诊心衰（基于相关证据），明确病因并开始适当治疗,临床病史,体格检查,心电图,非急性心衰的诊断流程,新增,备注：NPs被推荐应用于排除心衰,Ponikowski P, et al. EurHeartJ.2016May 20. pii: ehw128.,排除非急性心衰的BNP切点水平,NT-proBNP125pg/mLBNP35pg/mL,排除心衰的BNP切点水平，用于急性或非急性心衰的阴性预测值相似且偏高(0.94-0.98)，而阳性预测值偏低(非

5、急性心衰0.66-0.67，急性心衰0.44-0.57),因此，BNP的切点水平推荐用于排除心衰，而非确诊心衰,指南强调，BNP的切点水平可用于排除心衰,Ponikowski P, et al. EurHeartJ.2016May 20. pii: ehw128.,2016ESC心衰指南更新十大要点：(二),对于疑似或已确诊的心衰患者，推荐使用超声心动图评估心肌的结构和功能，测定左室射血分数(LVEF)新指南将心衰分成三种类型，除既往已有的两种外射血分数降低的心衰(HFrEF，LVEF35 pg/mL和(或)NT-proBNP125 pg/mLLVH：左心室肥大；LAE：左心房扩大,较2012

6、年的ESC指南新增HFmrEF分类,2016 ESC心衰指南中新增了HFmrEF分类,Ponikowski P, et al. EurHeartJ.2016May 20. pii: ehw128.,心衰的体征(症状),HFpEF：EF50%HFmrEF：EF 40-49%,结构异常LAVI 34mL/m2LVMI 115g/m2(男性) 95g/m2(女性),功能异常E/e平均13e平均9cm/s,+,+,LAVI：左心房体积指数；LVMI：左心室质量指数E/e：二尖瓣舒张早期血流与二尖瓣舒张早期运动速度比值e：组织多普勒测得的二尖瓣舒张早期运动速度峰值,HFpEF/HFmrEF的诊断,Pon

7、ikowski P, et al. EurHeartJ.2016May 20. pii: ehw128.,2016ESC心衰指南更新十大要点：(三),为预防或延缓心衰的发生，延长生命推荐治疗高血压推荐冠心病或冠心病高危人群应用他汀推荐无症状的左室功能障碍患者应用ACEI推荐无症状的左室功能障碍和既往有心梗史患者使用受体阻滞剂,推荐三,Ponikowski P, et al. EurHeartJ.2016May 20. pii: ehw128.,指南对预防心衰措施的部分推荐,Ponikowski P, et al. EurHeartJ.2016May 20. pii: ehw128.,2016E

8、SC心衰指南更新十大要点：(四),推荐有症状的HFrEF患者终生应用可改善预后的药物治疗，包括联合ACEI(如不能耐受ACEI则选用ARB)、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂(MRA)若经上述治疗后仍持续有症状，推荐使用血管紧张素-脑啡肽酶抑制剂(ARNI)-沙库巴曲/缬沙坦(LCZ696) 替代ACEI治疗。在有充血症状和体征的心衰患者中，推荐使用利尿剂以改善症状和运动耐量,推荐四,Ponikowski P, et al. EurHeartJ.2016May 20. pii: ehw128.,HFrEF患者的治疗目标,Ponikowski P, et al. EurHeartJ.2016May

9、20. pii: ehw128.,降低死亡率,提高临床状态,降低住院率,提高生活质量,提高功能能力,治疗目标,窦性节律QRS波时限130ms,HFrEF的治疗流程,症状性HFrEF患者,ACEI、受体阻滞剂治疗(滴定至最大可耐受循证剂量),仍有症状、LVEF35%？,是,加用MRA(滴定至最大可耐受循证剂量),是,能耐受ACEI(或ARB),窦性节律HR70bpm,使用ARNI代替ACEI,评估是否需要CRT,伊伐布雷定,如有指征，可联用上述治疗,考虑地高辛，或H-ISDN，或LVAD，或心脏移植,仍有症状?,无需其他进一步治疗，考虑减少利尿剂剂量,使用利尿剂减轻充血症状和体征,若经OMT后，

10、LVEF35%，或有VT/VF症状史，考虑植入ICD,仍有症状、LVEF35%？,是,否,否,否,Ila级推荐,I级推荐,H-ISDN：肼屈嗪-硝酸异山梨酯； LVAD：左心室辅助装置,Ponikowski P, et al. EurHeartJ.2016May 20. pii: ehw128.,除受体阻滞剂外，ACEI也被推荐应用于症状性HFrEF患者的治疗，以减少心衰住院和死亡风险,除ACEI外，受体阻滞剂也被推荐应用于稳定、症状性HFrEF患者的治疗，以减少心衰住院和死亡风险,对于经ACEI和受体阻滞剂治疗后仍有临床症状的HFrEF患者，推荐使用MRA，以减少心衰住院和死亡风险,ACEI

11、、受体阻滞剂、 MRA在症状性(NYHA II-IV级)HFrEF患者的应用,Ponikowski P, et al. EurHeartJ.2016May 20. pii: ehw128.,MRA：醛固酮受体拮抗剂,对于HFrEF患者，受体阻滞剂与ACEI应不分先后，同时启动,ACEI、MRA、受体阻滞剂可提高患者的生存率，推荐用于所有HFrEF患者的治疗根据患者的临床状况酌情使用利尿剂ACEI和受体阻滞剂可互补，患者一经确诊为HFrEF，即可开始联用ACEI与受体阻滞剂无证据支持在ACEI之前起始受体阻滞剂治疗。两者应不分先后，同时启动,MRA：醛固酮受体拮抗剂,Ponikowski P,

12、et al. EurHeartJ.2016May 20. pii: ehw128.,Ponikowski P, et al. EurHeartJ.2016May 20. pii: ehw128.,LCZ696在中国尚未获得批准,其它可用于治疗症状性HFrEF患者的药物（一）,2016年5月20日 ACC/AHA/HFSA发布了指南关于心衰新型治疗药物的更新,Yancy CW, et al. Circulation. 2016 May 20. DOI: 10.1016/j.jacc.2016.05.011,2016 ACC/AHA/HFSA指南更新同样推荐LCZ696及伊伐布雷定用于HFrEF患

13、者的治疗,LCZ696,I级推荐：对于慢性HFrEF患者，推荐给予下列肾素-血管紧张素系统抑制剂(ACEI、ARB、ARNI)联合基于证据的受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂治疗，以降低发病率和死亡率I级推荐：对于NYHA II或III级，能够耐受ACEI或ARB的慢性有症状的HFrEF患者，推荐以ARNI替代ACEI或ARB，以进一步降低发病率和死亡率ARNI不应与ACEI同时使用，在从ACEI转换为ARNI时，距离ACEI最后一次用药时间至少间隔36hARNI不应用于有血管性水肿病史的患者,伊伐布雷定,IIa级推荐：对于已经遵循指南进行治疗的有症状的、慢性稳定性HFrEF患者(NYHA II或III

14、级，LVEF35%)，在已经接受最大耐受剂量的受体阻滞剂治疗的情况下，窦性节律且心率70bpm时，应用伊伐布雷定治疗可减少心衰住院风险,Yancy CW, et al. Circulation. 2016 May 20. DOI: 10.1016/j.jacc.2016.05.011,LCZ696在中国尚未获得批准,欧美指南同步对LCZ696进行I级推荐,US指南推荐，LCZ696作为HFrEF的标准治疗可替代ACEI或ARB2016版ESC心衰指南推荐，对于符合PARADIGM-HF试验纳入标准的患者，可使用LCZ696替代ACEI或ARB进行治疗指南强调，LCZ696可显著降低心血管死亡风

15、险以及心衰住院风险,LCZ696在中国尚未获得批准,其它可用于治疗症状性HFrEF患者的药物（二）,Ponikowski P, et al. EurHeartJ.2016May 20. pii: ehw128.,2016ESC心衰指南更新十大要点：(五),对既往发生导致血流动力学不稳定的室性心律失常的，LVEF35%的症状性(至少给予最优化药物治疗3个月以上)的心衰患者，推荐植入心律转复除颤器(ICD)，以降低猝死风险和全因死亡率不推荐在心梗后40天内植入ICD，因为此时植入并不能改善预后,推荐五,Ponikowski P, et al. EurHeartJ.2016May 20. pii:

16、ehw128.,关于植入型心律转复除颤器(ICD)的推荐,Ponikowski P, et al. EurHeartJ.2016May 20. pii: ehw128.,2016ESC心衰指南更新十大要点：(六),对至少给予最优化药物治疗3个月以上仍有症状且LVEF35%、窦性心律、QRS波时限130 ms且呈左束支传导阻滞形态的心衰患者，推荐心脏再同步化治疗(CRT)，以改善症状并降低死亡率QRS波时限130ms的患者，禁用CRT,推荐六,QRS波群：心电图上Q波、R波、S波三个波形的联合,Ponikowski P, et al. EurHeartJ.2016May 20. pii: ehw

17、128.,植入CRT是否可改善心衰患者预后？,Cleland JG, et al. NEJM. 2005; 352(15):1539-49Ruschitzka F, et al. NEJM. 2013; 369(15):1395-405,CARE-HF1,EchoCRT2,无全因死亡或计划外的因主要心血管事件而住院的患者百分比,CRT,药物治疗,发生全因死亡、因心力衰竭住院的主要复合终点事件的患者比例(%),HR, 0.63; 95%CI, 0.51-0.77; P0.001,CARE-HF研究：纳入心衰患者(NYHA II级IV级)， LVEF35%、QRS波时限 120-149ms 813

18、例，随机分为CRT组和药物治疗组，中位随访29.4个月，主要终点是全因死亡率和主要心血管事件引发的计划外的住院率,EchoCRT研究：纳入心衰患者(NYHA II级IV级、LVEF35%、QRS波时限130ms、超声心动图显示左心室收缩不同步)809例，随机分为CRT组和对照组，中位随访19.4个月，主要终点是全因死亡率和心衰恶化导致首次住院的复合终点,HR, 1.20; 95% CI, 0.92-1.57; P = 0.15,QRS波时限130ms的心衰患者，植入CRT不能改善预后,Steffel J, et al. Eur Heart J.2015; 36(30):1983-9,主要复合终

19、点事件发生率(%),时间(年),EchoCRT研究亚组分析：纳入EchoCRT研究中患者人群，按QRS波时限分为QRS120ms和QRS 120-130ms，主要终点是全因死亡率和心衰恶化导致首次住院的复合终点,随着QRS间期的延长，CRT的获益逐步增加,Cleland JG, et al. Eur Heart J.2013; 34(46):3547-56,QRS间期(ms),平滑估计Bootstrap法 95% 置信区间,CRT的危险比,样条曲线反映CRT与全因死亡率和QRS的关系,死亡率,一项荟萃分析分析：纳入5项研究的3872例心衰患者(平均年龄66岁，52%为NYHA III-IV级、

20、58%存在缺血性心脏病)，旨在评估CRT植入对症状性心衰患者预后的影响。研究的重点为全因死亡率以及心衰住院率和全因死亡率的复合终点,CRT的适用与禁用范围,Ponikowski P, et al. EurHeartJ.2016May 20. pii: ehw128.,QRS间期(ms),平滑估计Bootstrap法 95% 置信区间,CRT的危险比,死亡率,适用,禁用,QRS波呈non-LBBB形态,QRS波呈LBBB形态,样条曲线反映CRT与全因死亡率和QRS的关系,2016ESC心衰指南更新十大要点：(七),对疑似急性心衰的患者，应尽可能缩短所有诊断和治疗决策的时间在起病初始阶段，需提供循

21、环支持和(或)通气支持，防止患者出现心源性休克和(或)通气障碍,推荐七,Ponikowski P, et al. EurHeartJ.2016May 20. pii: ehw128.,2016ESC心衰指南更新十大要点：(八),需迅速识别并存的威胁生命的临床情况和/或易感因素(CHAMP，包括急性冠脉综合征、高血压急症、心律失常、急性机械并发症、肺栓塞)，并根据指南推荐进行相应的特异性治疗,推荐八,Ponikowski P, et al. EurHeartJ.2016May 20. pii: ehw128.,疑似急性心衰的初始评估,疑似急性心衰患者,心源性休克？,呼吸衰竭？,否,否,辨别急性病

22、因C 急性冠脉综合征(ACS)H 高血压急症A 心律失常M 急性机械性原因P 肺栓塞,立即开始针对治疗,是,否,按诊断流程确诊急性心衰，根据临床评估选择最佳的治疗方法,根据ESC指南中相应推荐进行治疗,循环支持药物机械,通气支持氧疗非入侵性正压通气(CPAP、BiPAP)机械通气,立即稳定病情，转运至ICU/CCU,是,是,首次就医紧急阶段,Ponikowski P, et al. EurHeartJ.2016May 20. pii: ehw128.,立即处理阶段(起病60-120min后),2016ESC心衰指南更新十大要点：(九),在急性心衰的早期阶段，基于临床症状的评估(如是否存在充血和

23、外周低灌注)选择最优治疗策略谨记，低灌注不等同于低血压，但低灌注往往伴随着低血压,推荐九,Ponikowski P, et al. EurHeartJ.2016May 20. pii: ehw128.,急性心衰早期阶段的治疗需基于临床症状进行评估,疑似急性心衰患者,评估血流动力学特征,存在充血症状？,是(占急性心衰的95%),否(占急性心衰的5%),适当的外周灌注？,“湿暖”患者SBP升高或正常,血管内体液再分布，高血压表现为主导,心源性体液潴留，充血表现为主导,血管扩张剂利尿剂,利尿剂血管扩张剂超滤(如利尿抵抗),“干暖”适当灌注,“干冷”灌注不足，低血容量,调节口服治疗,扩容若仍灌注不足，

24、考虑使用正性肌力药,“湿冷”患者，SBP是否90 mmHg,正性肌力药抵抗时考虑升压药利尿剂(灌注矫正后)若对药物无应答，可使用机械循环支持,血管扩张剂利尿剂抵抗时考虑使用正性肌力药,否,是,是,否,否,是,“湿”患者,“干”患者,Ponikowski P, et al. EurHeartJ.2016May 20. pii: ehw128.,2016ESC心衰指南更新十大要点：(十),推荐在多学科护理和管理体系中协作收治心衰患者，以降低心衰的住院率和死亡率,推荐十,Ponikowski P, et al. EurHeartJ.2016May 20. pii: ehw128.,指南对心衰患者的延

25、伸推荐(运动、多学科管理、症状监测),推荐心衰患者进行常规的有氧运动，以改善患者功能能力和心衰症状,推荐稳定性HFrEF患者进行常规的有氧运动，以降低心衰住院风险,推荐在多学科护理和管理体系中协作收治心衰患者，以降低心衰的住院率和死亡率,接受最佳治疗的稳定性心衰患者，可转诊至基层医疗中心进行长期随访，监测治疗的疗效、疾病进程以及患者的依从性,既往有心衰住院史的症状性心衰患者，可使用无线植入式血流动力学检测系统来监测肺动脉压以减少心衰再入院风险,症状性HFrEF患者(LVEF 35%)，可以使用以ICD为基础的多参数监测仪，以改善临床结局,Ponikowski P, et al. EurHear

26、tJ.2016May 20. pii: ehw128.,2016ESC心衰指南更新要点,推荐基于疾病的临床可能性、循环利钠肽和超声心动图的评估诊断非急性心衰推荐BNP的切点水平（NT-proBNP125pg/mL，BNP35pg/mL）用于排除非急性心衰新增射血分数中间范围的心衰(HFmrEF，LVEF 40%49%)HFrEF药物治疗推荐的更新：欧美指南同步对LCZ696进行I级推荐 ICD及CRT治疗推荐的更新:不推荐在心梗后40天内植入ICD，QRS波时限130ms的患者，禁用CRT 急性心衰诊疗流程的更新：对疑似急性心衰的患者，应尽可能缩短所有诊断和治疗决策的时间，需迅速识别并存的威胁生命的临床情况 (CHAMP)，并根据指南推荐进行相应的特异性治疗在急性心衰的早期阶段，基于是否存在充血和外周低灌注选择最优治疗策略,LCZ696在中国尚未获得批准,Thank You!,