2016NCCN成人癌痛指南更新解读.pptx

1、2016NCCN成人癌痛指南更新解读,CN-0912-V1-0416,目录,疼痛定义被修正,疼痛被国际疼痛研究协会定义为：疼痛是组织损伤或潜在的组织损 伤所引起的一种不愉快的、多维的感觉和情感体验，或对这种损伤相关的描述2002年IASP更新疼痛定义时早已删除“多维的感觉”2016年NCCN成人癌痛指南才删除“多维的感觉”,PAIN-1,癌痛管理原则之总论,强调难治性疼痛时MDT团队的必要性A multidisciplinary team may be needed is optimal. 可能需要多学科团队是最适合的。 强调患者教育方式很重要Specific educational mate

2、rial must be provided to the patient and family/caregiver in an understandable language and format. 具体的教育材料必须以一种可以理解的语言和形式提供给病人和家 属/照顾者。,PAIN-1,患者与家属宣教,新增：需提供患教资料。,修改为：强效镇痛药应由医生处方，并仅限患者本人服用；不要自行增加剂量或给药频率，除非与医疗服务人员进行讨论并获得同意，,患者教育更加重要：提供患教资料疼痛无法控制时，强调不要自行加量,疼痛管理的目的更具体、可测量、以患者为中心,癌痛管理原则之管理/干预,疼痛管理的目的是突

3、出疼痛管理的4As 结果： 优化镇痛、优化日常活动、最小副作用、避免异常用药行为,PAIN-1,镇痛治疗的措施,Paul Arnstein. The Pain Paradox: Providing Effective Relief While Mitigating Risk. American Academy of Pain Medicine, San Antonio, TX,使用PADTTM评价4As,阿片类药物长期使用要达到4As结果强调阿片类药物是癌痛治疗的基石,Passik SD, et al.Clin Ther 2004;26(4):552-561.,优化镇痛,1. Passik S

4、D, et al.Clin Ther 2004;26(4):552-5612. Patient-Centered Quality Pain Care Initiative Module III Materials: a Performance-Improvement activity of the AAPM Safe Opioid Prescribing Initiative. The American Academy of Pain Medicine. August 2012January 2013.Availableat:http:/www.painmed.org/pi-cme/files

5、/aapm-pi-cme-module3-syllabus.pdf3. Bandieri E,et al. J Clin Oncol. 2016,34(5):436-442,Analgesia: adequate pain relief优化镇痛:充分镇痛2患者回顾前一周及当前镇痛情况医师评估患者疼痛缓解是否临床显著有效（50%疼痛下降）3随访的重要性,优化日常活动,1. Passik SD, et al.Clin Ther 2004;26(4):552-5612. Patient-Centered Quality Pain Care Initiative Module III Material

6、s: a Performance-Improvement activity of the AAPM Safe Opioid Prescribing Initiative. The American Academy of Pain Medicine. August 2012January 2013.vailableat:http:/www.painmed.org/pi-cme/files/aapm-pi-cme-module3-syllabus.pdf3. Temel JS,et al.N Engl J Med 2010;363:733-742,最小副作用,Passik SD, et al.Cl

7、in Ther 2004;26(4):552-561.,避免异常的药物相关行为,异常行为：未遵医嘱用药（例如改变剂型）、药物流失以及骗取药物、辅助药物的不恰当使用等,1. Passik SD, et al.Clin Ther 2004;26(4):552-561,目录,全面筛查,PAIN-2,If no pain ,Rescreen at each subsequent visit（2015）,对筛查提出更高要求,阿片类药物处方的一般原则,合适的剂量：能缓解疼痛及最大程度的改善患者功能，且不造成无法处理的副作用的剂量。新增了“最大限度改善患者功能”口服给药: 最常用,在快速增加阿片类药物剂量的

8、同时，如果疼痛控制不佳，应当考虑进行疼痛或姑息治疗评估或会诊,PAIN-E,阿片类药物处方的一般原则,PAIN-C、E,2016新增“在初始患者的评估当中，应当包括异常使用镇痛药物的危险因素评估，可以通过更细致的患者评估或/和一些筛选工具完成（如：SOAPP-R，ORT）”,“维持患者安全和减少长期阿片类药物使用中阿片误用和滥用的风险策略”,提出三种风险评估工具,* NCCN Guidelines Version2.2016 Adult Cancer Pain MS-5，15 .,SOAPP-R (Screener and Opioid Assessment for Patients with

9、 Pain-Revised)*：修订后的疼痛患者筛查及阿片类药物应用评估量表 。该SOAPP的开发是为了预测对于长期阿片类治疗的病人在未来可能显示出异常的用药行为。 SOAPP-R是修订版。ORT (Opioid Risk Tool)*：阿片类药物风险评估工具。ORT用来评估当患者处方阿片药物用于治疗慢性疼痛时,具有高度敏感性和特异性来确定哪些人是存在阿片滥用异常行为的风险。COMM (Current Opioid Misuse Measure)*：目前阿片类药物误用措施。在COMM工具可帮助医生确定目前长期阿片类药物治疗的病人，是否表现出与阿片类药物滥用有关的异常行为。,PAIN-E,患者疼

10、痛和阿片类药物筛选评估量表,疼痛患者筛查及阿片类药物应用评估量表,SOAPP-R,http:/nationalpaincentre.mcmaster.ca/documents/soapp_r_sample_waftermark.pd,阿片类药物风险评估工具,药物滥用家族病史,药物滥用个人病史,年龄（16-45在框中标记）,青春期前性虐待史,心理疾病,ORT,http:/ Zhao,et al.Health & Quality of Life Outcomes,2014,13(1):1-7.,中文版COMM,支持高风险患者患者接受一个或一个以上的阿片类药物的误用和滥用的危险因素可能获益于附加教育

11、和支持服务。行为和认知行为干预可提高病人的能力实施解决问题的策略，减少可变更风险因素的影响。,“维持患者安全和减少长期阿片类药物使用中阿片误用和滥用的风险策略”,加强关于使用阿片治疗的潜在风险和获益的患者教育讨论评估目的，消除接受适当治疗的疑虑。提供对处方阿片相关药物可能会带来流弊和阿片药物滥用以及潜在的成瘾性的指导和教育。,加强高风险患者支持服务主要针对前期评估中存在一项或多项阿片类药物误用、滥用风险的患者。特别是行为干预及行为认知干预有助于患者提高处理问题的能力，降低自身风险因素。,“维持患者安全和减少长期阿片类药物使用中阿片误用和滥用的风险策略”,“维持患者安全和减少长期阿片类药物使用中

12、阿片误用和滥用的风险策略”,在高风险的情况下，考虑以下步骤加强密切监测：疼痛药物日记：建议患者记录剂量和/或片剂数量，服药日期、时间片计数可用于门诊患者以验证在疼痛药物日记记录信息可考虑在治疗基线时和治疗期间行尿检，可以监测不恰当的药物使用，从而提高患者的依从性；增加对院外患者每周访视频率，有可能的话，和/或减少处方药处方数量。,“维持患者安全和减少长期阿片类药物使用中阿片误用和滥用的风险策略”,支持高风险患者患者接受一个或一个以上的阿片类药物的误用和滥用的危险因素可能获益于附加教育和支持服务。行为和认知行为干预可提高病人的能力实施解决问题的策略，减少可变更风险因素的影响。,教育有关的安全操作

13、，储存和处置管控药品。这些干预措施有助于维护一个社区的安全，减少社区的阿片误用和滥用。鼓励利用社区收回的程序处理多余可用的受管控药品；教育不要与家人或朋友分享阿片类药物。,Misuse2015：The inappropriate use of a prescription opioid agent, whether intentional or unintentional, and regardless of motivation2016：The inappropriate use of a prescription drug, whether intentional or unintenti

14、onal, and regardless of motivation对“误用”的解释，将“阿片类药物”改为“处方药物”Abuse2015：A maladaptive pattern of a prescription opioid use leading to considerable impairment and/or distress2016：A maladaptive pattern of a prescription opioid use leading to clinically significant impairment and/or distress对“滥用”的解释，由“严重损

15、害”变为“临床严重损害”,对一些术语的细微调整,PAIN-E,可待因,2016年更新了对可待因代谢过程的描述： 可待因先经肝脏的CYP2D6酶代谢为吗啡，再经II期代谢途径转化为活性代谢产物6G-吗啡 对于CYP2D6酶低活性的人群，可待因无法进行生物转化，故没有镇痛活性 对于CYP2D6酶高活性的人群，可能短时间内产生过多的活性产物而产生毒副作用,2015年版：Codeine has no analgesic effect unless it is metabolized into morphine, morphine-6-glucuronide by hepatic enzyme CYP2

16、D6.,PAIN-E,曲马多,曲马多：弱阿片受体激动剂并具有5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制作用每日最大剂量400mg75岁以上的老年人、肝肾功能不全的患者应当减量使用，降低发生癫痫的风险,2016新增：使用曲马多时，应慎用或避免使用作用于5-羟色胺能神经元或单胺氧化酶抑制剂等药物（例如：三环类抗抑郁药、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、单胺氧化酶抑制剂），防止出现5-羟色胺综合征,PAIN-E,5-羟色胺综合征（serotonin syndrome）又称血清素综合征，是一种少见但能危及生命的不良药物反应，是由药物使用或药物相互作用所致的神经系统-功能亢进。-T综合征主要表现包括精神状态、神经肌

17、肉和自主功能的改变5-HT作为神经递质，主要分布于松果体和下丘脑，可能参与痛觉、睡眠和体温等生理功能的调节,5-羟色胺综合征,Sternbach1提出的标准：在以下前提下：（1）新加的或加量的血清素能性药物；（2）不是最近新加的或加量的精神抑制剂；（3）排除其他病因学，如药物滥用或戒断有以下10项改变中的三项即可构成诊断：精神状态改变（意识错乱、轻躁狂）、激动、肌阵挛、反射亢进、出汗、寒战、颤抖、腹泻、共济失调、发热。,5-羟色胺综合征-诊断标准,Dunkley2提出的标准：有血清素能药物使用史以及在下列五项当中至少出现一项，阵挛（自发的、可诱导的、可见的）、激动、自主神经功能障碍（高热、心动

18、过速等）、颤抖以及反射亢进,1、Sternbach,Am J Psychiatry,1991,148(6):705-7132、Dunkley,et al. QJM,2003,96(9):635-642,停药。多数患者在停药24小时内，症状得到缓解对症支持治疗。对高热的患者实施物理降温、静脉输液补充水分，若体温41应采用非去极化肌松药迅速诱导肌肉麻痹后插管机械通气，禁用琥珀酰胆碱，以免出现高钾血症和心律失常等并发症，同时也不能使用退热剂，因为高热是肌肉过度活动引起而非中枢性的。对过度兴奋症状可使用苯二氮卓类镇静药，避免使用约束带。药物治疗。赛庚啶（5-HT2A受体拮抗剂）,5-羟色胺综合征的处理

19、,蔡燕妮 等，临床麻醉学杂志，2015,31（2）：201-203,阿片类药物转换,关于阿片类药物转换如果转换前疼痛控制有效，转换后减量25%50%如果转换前疼痛控制无效，转换后则使用等量(100%)或增量25%,2016新增：阿片转换时，如果患者存在肾功能不全，需要考虑新使用的药物对肾功能的影响,PAIN-E,芬太尼贴剂剂量转换,口服药物转换为芬太尼贴剂时，可参照以下比率：200 mg/d 口服吗啡=100 mcg/h 芬太尼贴剂（4小贴）,2016修正：没有临床研究数据推荐芬太尼转换为口服吗啡的具体比率,注意事项：由于患者情况的多样性，这里推荐剂量是近似值，临床判定应当根据滴定情况达到满意

20、的反应,PAIN-E,芬太尼贴剂,芬太尼透皮贴在使用前，应当先进行短效阿片药物的滴定直至疼痛良好控制。贴剂不推荐用于需要频繁调整剂量的不稳定疼痛患者，应当用于阿片耐受患者,2016新增：避免芬太尼贴剂使用的部位和周边暴露在热源下。温度升高使芬太尼释放加速，会导致剂量过量和死亡2016新增：芬太尼贴剂不能剪开或刺破,PAIN-E,Stimulant laxative stool softener (eg, senna docusate, 2 tablets every morning; maximum 812 tablets per day of senna). (see NO.1 in Pro

21、phylactic medications of Preventive Measures of Constipation)Stimulant laxative stool softener (eg, senna docusate, 2 tablets every morning; maximum 8 tablets per day of senna).“便秘预防措施预防性用药”第1点将：番泻叶最大剂量由每天8-12片修正为每天8片。,便秘需要进行预处理,PAIN-F,Polyethylene glycol (1 capful/8oz water PO two times a day). (se

22、e NO.2 in Prophylactic medications of Preventive Measures of Constipation)Polyethylene glycol 17gm = 1 heaping tablespoon in 8oz water PO twice daily.“便秘预防措施预防性用药”第2点将：聚乙二醇的用量由每日口服两次，每次一瓶盖/8盎司修正为每日口服两次，每次一满汤匙=17克/8盎司。,便秘需要进行预处理,PAIN-F,supplemental medicinal fiber such as psyllium (eg, Metamucil) is

23、unlikely to control opioid-induced constipation and is not recommended. (see NO.3 in Preventive Measures of Constipation)supplemental medicinal fiber such as psyllium (eg, Metamucil) is unlikely to control opioid-induced constipation and may worsen constipation.“便秘预防措施”第3点将：补充医用纤维素例如车前草（美达施）似乎不能控制阿片

24、类药物诱发的便秘，“不推荐使用” 修正为“可能加重便秘”。,便秘需要进行预处理,PAIN-F,Reassess for the cause and severity of constipation, rule out bowel obstruction. (see NO.1 in If constipation persists of Constipation)Reassess for the cause and severity of constipation, rule out bowel obstruction and hypercalcemia, and evaluate for im

25、pact of other medications potentially associated with constipation.“便秘如果便秘持续存在”第1点将：重新评估便秘的原因和严重程度，“排除肠梗阻” 修正为“排除肠梗阻和高钙血症”，并增加了“评估其他与便秘有关的药物治疗其潜在影响” 。,便秘持续存在的处理,PAIN-F,When response to laxative therapy has not been sufficient for opioid-induced constipation in patients with advanced illness, conside

26、r methylnaltrexone, 0.15 mg/kg subcutaneously, maximum one dose per day. (see NO.9 in If constipation persists of Constipation)When response to laxative therapy has not been sufficient for opioid-induced constipation in patients with advanced illness, consider methylnaltrexone, 0.15 mg/kg subcutaneo

27、usly, maximum one dose per day. Other second-line agents include lubiprostone and naloxegol (FDA approved for opioid-induced constipation), and linaclotide (FDA approved for idiopathic constipation).“便秘如果便秘持续存在”第9点增加了：其他二线药物包括鲁比前列酮和纳洛西酮（FDA批准用于阿片诱发性便秘），以及利那洛肽（FDA批准用于特发性便秘）。,便秘持续存在的处理,PAIN-F,在“Nausea

28、If nausea develops”这一节，下属6条目的顺序发生了变化：16版将15版的条目3放在了条目4的位置，15版条目4放在了条目5的位置，15版条目5提前到了条目3的位置，15版的条目3和条目5增加了一些内容，具体如下：,恶心的处理,PAIN-F,Consider olanzapine, 2.55 mg, for patients with bowel obstruction. (see NO.3 in If nausea develops of Nausea，2015 V2)Consider orally disintegrating olanzapine, 2.55 mg PO

29、daily, for patients with bowel obstruction. Olanzapine has lower risk of extrapyramidal reactions than typical antipsychotics such as haloperidol. (see NO.4 in If nausea develops of Nausea，2016 V1)对于肠梗阻患者考虑使用奥氮平2.5-5mg修正为：对于肠梗阻患者考虑使用奥氮平口腔崩解片，每日2.5-5mg口服。奥氮平引发锥体外系反应的风险比像氟哌啶醇之类的典型抗精神疾病药物要低。,恶心的处理,PAIN

30、-F,Consider adding a serotonin antagonist (eg, ondansetron, 8 mg PO 3 times a day; granisetron, 2 mg PO daily). Use with caution as constipation is an adverse effect. (see NO.5 in If nausea develops of Nausea，2015 V2)As an alternative, serotonin antagonists should be considered due to lower risk of

31、CNS adverse effects (eg, ondansetron, 48 mg PO 3 times daily oral tablet or orally disintegrating tablet；granisetron, 2 mg PO daily). Use with caution as constipation is an adverse effect. (see NO.3 in If nausea develops of Nausea，2016 V1)考虑加用5羟色胺拮抗剂（例如：昂丹司琼，8mg口服，3/日；格拉司琼，2mg每日口服）修正为：作为替代药物，应该考虑使用5

32、羟色胺拮抗剂，因为其发生中枢神经系统不良反应的风险较低（例如：昂丹司琼，4-8mg 3/日，口服片剂或者口腔崩解片；格拉司琼，2mg每日口服）。,恶心的处理,PAIN-F,在“If pruritus persists”中增加了子条目3：Consider ondansetron at doses comparable for use in anti-nausea. 昂丹司琼用药剂量可考虑参照治疗恶心时的药物剂量。,瘙痒的处理,PAIN-F,机体延髓下部存在一个包括三叉神经核在内的瘙痒中枢, 在瘙痒的发生过程中发挥着重要作用。在神经系统中, 5-羟色胺和阿片肽系统有广泛联系。吗啡通过5-羟色胺系统

33、发挥部分镇痛作用。脊髓背角和三叉神经脊束核内存在高密度5-羟色胺受体和阿片受体。吗啡可活化5-羟色胺受体, 从而导致瘙痒的发生。5-HT 导致瘙痒的可能机制如下：通过蛋白酶激活受体2 型(PAR2)通过鸦片受体通过5-HT2受体对5-HT 敏感的长效发射型神经元负责将瘙痒信息传输到脊髓选择性5-HT 再摄取抑制剂(SSRIs)如帕罗西汀，能介导中枢性瘙痒的信号传导5-HT3受体亚型拮抗剂昂丹司琼治疗瘙痒有效,吗啡椎管内镇痛引起皮肤瘙痒的机制,Journal of Clinical Anesthesia,2003,15:234-239黄建国,等.中国皮肤性病学杂志. 2014, 28(10):1

34、072-1082,2015：Assess for other causes of delirium (eg, hypercalcemia, CNS,metastases, other psychoactive medications).2016：Assess for other causes of delirium (eg,infection, hypercalcemia, CNS, metastases, other psychoactivemedications)。第1条 修正评估其他原因引起的谵妄，增加了感染这一因素。,谵妄,PAIN-F,2015：Assess for other ca

35、uses of sedation (eg, CNS pathology, other sedating medications, hypercalcemia, dehydration, sepsis, hypoxia).2016：Assess for other causes of sedation(eg, CNS pathology, other sedating medications, hypercalcemia,dehydration, sepsis, infection, hypoxia).第1条 修正 评估其他原因引起镇静，删除了脓毒症，增加了感染这一因素。,镇静,PAIN-F,2

36、016：“Check for drug interactions with specialregard to serotonergic medications due to risk for serotoninsyndrome.”第1条 新增 注意“作用于5-羟色胺能神经元的药物增加血清素综合征的风险”。,抗抑郁药,PAIN-G,PAIN-K,2016年新增此网址,FDA于2015年7月9日发布了关于非阿司匹林的非甾体类抗炎药（NSAIDs）可引发心脏病发作和中风的加强警告,FDA要求对非阿司匹林的处方类NSAIDs和非处方类（OTC）NSAIDs的风险均进行更新,基于审查结果和咨询委员会的建

37、议、修改NSAIDs处方药的警告标签，更新的标签要体现以下信息：心脏病发作和中风的风险增加最早可发生在使用NSAIDs药物的第一周内，随着NSAIDs药物使用时间的增加，风险增加；高剂量使用NSAIDs发生的风险更大；之前认为所有的NSAIDs类药物的风险是相似的，但是越来越多的新信息提示这一观点并不清晰，FDA提示，新信息没有提示哪一类NSAIDs的风险更严重或更弱；,无论患者有无心脏病或心脏病风险，NSAIDs均可以增加心脏病或中风发生风险，已有大量研究证实此结论；研究估计风险增加的程度各不相同，是取决于研究使用的药物及剂量；总体来说，患有心脏病或有心脏病危险因素的患者，使用NSAIDs后

38、发生心脏病或中风的几率要高于没有上述危险因素的患者，因为此类患者在未使用药物之前就处于高风险状态；较之第一次发生心脏病没有使用NSAIDs治疗的患者，使用NSAIDs治疗的患者更容易在心脏病发作后一年内死亡；NSAIDs会增加心衰风险。,PAIN-K,2016新增：或萘普生220-500 mg ， 2-3 次天，日剂量不超过1500 mg,PAIN-K,2016新增：在预防和治疗抗凝过程中，避免使用NSAIDs,PAIN-M,2016年删除：周围神经阻滞,PAIN-M,如果采用介入治疗措施且有效，则需要大幅降低全身使用的阿片类药物的剂量。,PAIN-M,此脚注1为新增：当选择使用介入治疗措施时

39、，需要和进行介入治疗的同事重点交流患者的预后。,介入治疗不适合于无意愿的患者以及感染、凝血障碍、生存期短的患者。进行介入治疗的患者目前服用的药物可能增加出血的风险，如抗凝剂（华法林、肝素）、抗血小板药（氯吡格雷、双嘧达莫）、血管生成抑制剂（贝伐单抗）。如果使用这些药物，在介入治疗前后需停用一段时间。在没有技术专家在场时，不能进行介入治疗。,早期进行神经阻滞的障碍是不可预期的，比如，截瘫的风险。这一严重的并发症是因脊髓梗死导致的。此风险是患者完全不能接受的。对于难治的骨盆内脏痛，上腹下神经丛阻滞是适应症，不良反应小。遗憾的是，许多骨盆肿瘤转移到躯体组织（骨盆侧壁）和神经组织（腰骶神经），导致阻滞

40、无效。,Dermot Fitzgibbon ,Interventional procedures for cancer pain management :selecting the right procedure at the right time, the journal of support oncology 2010;8:60-61,Dermot Fitzgibbon ,Interventional procedures for cancer pain management :selecting the right procedure at the right time, the jou

41、rnal of support oncology 2010;8:60-61,神经阻滞对于癌痛患者的症状管理是非常有用的，但必须是明确诊断和精确定位的疼痛。选择最佳的操作和正确的时间，需要经过训练的疼痛专家做为多学科团队的一部分并致力于长期的关注。,一般而言，癌痛更倾向于选择创伤小的方法，神经阻滞如神经松懈术，应在采用其他治疗方法无效之后进行。有创治疗必须基于仔细的评估风险、益处和治疗目标。患者的生存期、可获得的其他治疗、操作者的经验以及其他因素都会影响其判断。,Ronald Kaplan. positioning of interventional pain therapies require

42、s balancing of risks and bendfits and consideration of goals of care, the journal of support oncology 2010;8:62-63,介入治疗平衡风险获益目标,Ronald Kaplan, J Support Oncol 2010;8:6263 Positioning of Interventional Pain Therapies Requires Balancing of Risks and Benefits and Consideration of Goals of Care,介入治疗平衡风险

43、获益目标,Ronald Kaplan, J Support Oncol 2010;8:6263 Positioning of Interventional Pain Therapies Requires Balancing of Risks and Benefits and Consideration of Goals of Care,对于骨转移，阿片类药物、NSAIDS、双膦酸盐类、激素有很好的效果，在使用椎体成形术和椎体外凸成形术之前，应用考虑使用这些药物。,社会心理支持,修改为：讲解要采用的经双方同意的护理计划及预期出现疗效的时间。,新增：考虑推荐认知行为治疗专家参与疼痛管理,强调知情同意更加关注认知行为的治疗，改善生活质量,综合治疗,删除：物理治疗新增：指导治疗及调节运动 正念减压,治疗方式更加具体化强调心理干预,正念减压：以一种特定的方式来觉察，即有意识地觉察、活在当下及不做判断。其目的乃在教导病患运用自己内在的身心力量，为自己的身心健康积极地做一些他人无法替代的事培育正念。,Thanks!,CN-0912-V1-0416,