1、2012年周口市一级医疗机构“医疗质量万里行”、“三好一满意”活动评价细则说明,李保生 2012年12月12日,一、2012年周口市一级医疗机构“医疗质量万里行”、“三好一满意”活动评价细则供全市一级医疗机构年终综合考核评价使用。,二、2012年周口市一级医疗机构“医疗质量万里行”、“三好一满意”活动评价细则分为医院管理、医疗管理、药事管理、医院感染管理、护理管理、临床检验与医学影像管理共六部分，采取千分制考核，考核评价办法为：查看资料、随机抽查运行、归档病历及处方、实地考察、现场操作及提问、发放满意度调查表等。,三、鉴于综合医院和专科医院业务特点，实行千分制和得分率相结合的方法进行考核评价。
2、,四、评价细则重点要求,（一）依法执业是医院科学管理及质量持续改进综合评审及评价的重点内容，医院运行必须以国家和地方的法律法规为依据，并认真地贯彻执行，不允许出现违法、违规行为。医院年终评审暨综合评价标准更注重引导医院向重质量、重保障、重安全、重服务、重内涵、重绩效、重法制方向发展，为患者提供安全、有效、方便的医疗服务，不断满足人民群众日益增长的医疗服务需求。,四、评价细则重点要求,（二）规划、计划是明确办院方向，指导医院有序、高效运行的指导性文件，也是医院管理的基础。规划和计划的依据是政府的区域卫生规划和卫生事业发展规划，结合服务地区的医疗服务需求和医院功能设计。它有五年的发展规划、三年的行
3、动计划、年度及月度的计划，并形成配套。医院的总体规（计）划必须有各个专项规（计）化作为补充。,四、评价细则重点要求,（三）规章制度是规范医院管理和运行秩序、规范医疗行为，促使医院有序、高效、协调发展的保证。不仅包括行政管理的各种规章制度类文件，也包括医疗管理、药事管理、护理管理、医院感染管理、医技科室管理、财务与价格管理及重症医学科、急诊科、手术室、消毒供应中心等重点部门、重点科室的工作及管理制度，同时应涵盖诊疗活动和岗位操作的规程、规范类文件。规章制度是否切实可行、是否齐全、是否落实，是衡量医院管理运行状况的关键。,四、评价细则重点要求,（四）记录是医院运行和管理过程的轨迹。对病史记录、会议
4、记录、查房记录、活动记录等的查看、调查是医院管理评价评估、掌握医院情况的重要途径。考核评价十分重视记录资料所提供信息的真实性、准确性、完整性和有效性，坚决反对并严格查处任何弄虚作假的假文件、假资料。,四、评价细则重点要求,（五）医疗安全是综合评审评价的一个重点，它既包含诊疗护理过程中的患者生命、健康安全，医院感染的监测、预防与控制，也包括患者的生活、信息安全；同时还包括医院员工及医院内环境的相关安全管理。保障安全涉及医院各个职能部门和科室管理，不仅集中体现在医疗安全条文之中，也散见于各相关条文。,四、评价细则重点要求,（六）质量管理是一个全面质量管理的概念，不局限于单纯技术质量管理和终末质量管
5、理。评价细则更多地体现环节、过程管理及综合要素管理，强调程序设计与不断改进对质量管理的作用。,四、评价细则重点要求,（七）持续改进是综合评审评价的的一个重要指导思想，强调医院必须树立持续改进的理念，不是通过一次评价为目的，要求在坚持不懈的努力中改进管理，达到目标。,四、评价细则重点要求,（八）感染控制取决于医疗机构的地理位置、患者数量、服务人群、临床活动类型和员工人数。医疗机构感染监测、预防与控制项目的目的是监测并减少患者、医务人员、员工、来访才（患者家属、志愿者、学生等）发生获得性、播散性感染的危险。有效的感染监测、预防与控制项目至少应包括：有明确的监控组织管理体系、有专职的感染监控人员、有
6、切合实际的制度和程序、适时开展有效规范的监测、全体员工教育和整个机构、科室的协调配合。,四、评价细则重点要求,（九）重点部门共涉及手术室、重症医学科、产房、口腔科、内镜室、消毒供应中心等6部分内容，是确保医院医疗护理质量提高与持续改进、保障医疗安全的重要内容。包括重点部门基础建设、制度建立、医院感染的预防、控制、监测与管理等评审评价内容，由医院感染管理专业组负责进行评价。,四、评价细则重点要求,（十）满意度测评是了解服务目标实现程度的重要手段。提供满意的服务是医疗服务的宗旨，也是医院内部各部门之间相互服务的宗旨，更是领导为群众服务的目的之一。患者、社会对门诊就诊环境、门诊就诊流程、门诊便民措施、医院服务质量、医院服务态度、医院收费透明度等满意度，业务科室对后勤服务的满意度，临床科室对医技科室、物资供应部门、后勤部门、行管部门服务质量满意度，医院员工对医院领导班子、行政管理、管理水平、建设和发展满意度等，都是医院管理效能的客观反映。,四、评价细则重点要求,（十一）管理绩效是衡量医院管理水平、服务能力、服务效率和医疗质量的重要指标。医院应加强平均住院日、择期手术患者术前平均住院日、病床周转次数、病床使用率、门诊患者人均费用、住院患者人均费用等指标的统计、分析、监控和评价，建立完善管理和激励机制，并与科室分配、医师考核相结合。,
