肺小结节病灶的诊断与处理.pptx

1、肺结节诊断与处理暨亚太肺结节评估指南解读,建湖县人民医院 王 强2016.10.16,概述_肺癌流行病学,支气管肺癌是目前全球发病率和死亡率最高的恶性肿瘤；全球年死亡140余万人，占恶性肿瘤死亡人数18%；我国75%肺癌诊断时已属晚期，5年生存率15.6%原因就是就诊迟，对肺癌的早期X线表现认识不足。,概述_科学评估的意义,肺癌早期可仅表现肺结节。而 IA 期(T1N0M0)肺癌手术治疗后长期生存率 80%。因此，科学评价肺结节，及时发现恶性肺结节，是肺癌二级预防的重要工作内容之一。早诊中央型肺癌，支气管镜（荧光）检查。,肺结节评估指南概况,ACCP(美国胸科医师学会)2013年修订的肺癌指南

2、中，对肺结节评估进行了专门的阐述。亚太肺专家小组，根据亚太地区特点，修订了亚太肺结节评估指南，将于今年在欧洲核心期刊上首次发表。,肺结节评估指南亚太指南特点,亚太指南中的关键条款与 APCC 指南基本一致。不同：临床医生应该重视室内、外空气严重污染导致肺癌的风险；关注女性非吸烟人群肺腺癌的高发；肉芽肿性疾病和其他感染性疾病在亚太高发病率高，建议延长 ACCP 推荐的对肺结节的观察时间；亚太地区肺结核高发，不宜用 PET 筛查肺部结节，推荐非手术活检确诊和定期随访。,肺结节定义,直径3cm，边界清楚，影像学不透明，周围被含气肺组织完全包绕的，小的局灶性、类圆形单发，或多发结节。不存在肺不张，肺门

3、淋巴结肿大和胸腔积液。,原位腺癌结节,4毫米原位癌节结,肺错构瘤,小细胞肺癌体积年增长对比,概述_结节检出率,螺旋CT普及，肺结节检出率显著提高。据统计，美国年发现 孤立性肺结节(SPN)15万例 ，偶然发现占 90%。研究显示：社区胸片 SPN 检出率为 2/1000（0.2%）。,概述_评估现状,肺结节有早期肺癌可能，如果不能正确解读、评估。评估过度积极（宁左勿右），加重精神负担，导致过度检查、医疗，造成“谈结节色变”的社会现象；小征象，大问题！评估过度保守（多数是认识不足），导致早期肺癌漏、误诊；,肺结节常见病理类型及占比,良性: 非特异性肉芽肿、感染性肉芽肿（包括结核、真菌感染等）、错

4、构瘤等；恶性: 肺腺癌、鳞癌、单发恶性肿瘤转移灶等。 肉芽肿53.9%；恶性肿瘤28.3%；错构瘤6.6%；转移瘤3.5%，其他。恶性结节占三分之一左右。肺结节肺癌,肺结节评估方法,临床信息：年龄，肿瘤史及肿瘤家族史，吸烟，职业接触等影像学方法：分析结节特点，推荐随访或临床诊疗措施。肿瘤标志物：小细胞肺癌-胃泌素释放肽前体，神经特异性烯醇化酶。鳞状细胞癌抗原和细胞角蛋白片断-鳞癌。CEA等临床肺癌概率：梅奥模型,肺结节评估第一步：了解历史、完善检查,胸片或胸部CT发现肺结节。首先，应与既往影像资料对比；既往有，且2 年无明显变化，无须CT随访(高危患者除外：年龄5075岁，合并吸烟、变动吸烟、

5、职业暴露、恶性肿瘤史或肺癌家族史、COPD或PTF其中之一)既往无，如果是胸片，必须做螺旋CT扫描评估。,肺结节评估第二步：恶性概率定量评估,临床判断有恶性可能，做恶性概率定量评估。方法较多，指南建议采用梅奥模型。,梅奥肺结节恶性概率预测模型,恶性概率=ex(1+ex) e是自然对数X=6.8272+(0.0391岁数)+(0.7917吸烟史)+(1.3388肿瘤史)+(0.1274直径mm)+(1.0407毛刺征)+(0.7838位置)吸烟史、肿瘤史、毛刺征有取1，无取0位置：上叶取1，其余取0OR值：岁数1.04/年，吸烟史2.2，5年前胸腔外肿瘤史3.8，直径1.14/mm，毛刺征2.8

6、，上叶2.2（等于1无意义，大于1为风险因素，小于1为保护因素）,肺结节恶性概率结果判断,5%为极低概率5%65%为低至中等概率65%为高概率,恶性概率举例,50岁，吸烟，有肿瘤史，毛刺征+，部位在上叶，直径15mmX=6.8272+(0.0391岁数)+(0.7917吸烟史)+(1.3388肿瘤 史)+(0.1274直径mm)+(1.0407毛刺征)+(0.7838位置) =6.8272+(0.039150)+(0.79171)+(1.33881)+(0.127415) +(1.04071)+(0.78381)=0.9938恶性概率=ex(1+ex) =e0.9938(1+e0.9938)=

7、2.7183.718=0.7310 计算结果大于65%，高概率。,影像学评估第三步：找结节影像学特点,1.实质性结节（SN）2.磨玻璃结节（GGO或GGN，后者更倾向肺癌）3.部分实质结节（PSN，混杂密度磨玻璃结节）按照直径将8mm的结节定义为亚厘米结节,影像学评估大于 8 mm 实性结节,极低 ( 65%)：推荐PET+胸腔镜下亚肺叶切除,影像学评估CT常规随访时间,常规随访时间： 36 月，912 月，1824 月三次薄层 CT 扫描。之后，根据临床判断和患者意愿做年检，连续35年。不推荐用 PET 进行筛查和随访。,影像学评估8 mm 实性结节,46 mm ，612 个月复查 CT，如

8、果稳定之后改年检，连续3年。 6 8 mm ，推荐 CT常规随访、评估。中、高恶性概率的节结，适当增加检查频次。,影像学评估纯磨玻璃结节,结节密度低，不遮盖同部位的肺结构，类似磨玻璃。有癌前病变、恶性病变和随时消失的多种可能。非典型腺瘤样增生，可能多年后才恶变；早期肺腺癌倍增时间长随访期限延长至5年。结节增大或出现实质成份提示恶性可能性大。,典型磨玻璃结节,影像学评估磨玻璃结节病理类型,不典型腺瘤样增生（AAH）-偏向良性结节-GGO原位癌（AIS）-PNS微浸润腺癌（MIA）-PNS中有增粗的血管浸润腺癌（IAC）,影像学评估磨玻璃结节,5 mm 根据患者的意愿和临床判断，每年行 CT 检查

9、。 5 10mm ，列入常规CT 检查、评估。之后根据患者意愿和临床判断，决定是否年 检。10mm，3个月复查CT，仍然存在或增大，PET+活检/PET+胸腔镜下亚肺叶切除。 首次发现有必要给予抗感染治疗。,炎性结节的特点,炎性结节特点,人小鬼大结节治疗前后对比,磨玻璃结节推荐靶扫描,影像学评估部分实性结节,既有磨玻璃成份，又有实质性成份，但磨玻璃成分50%。随访过程中实质性内容增加，提示浸润性病变可能性大。,部分实质性结节恶性概率,混杂密度结节的识别方法,混杂密度结节原位癌,影像学评估部分实性结节,8 mm ，列入CT常规随访、评估，如果稳定，之后根据患者意愿和临床判断，推荐年检。8 mm

10、，3 个月复查 CT ，无变化或增大，推荐 PET+非手术活检 / PET+胸腔镜下亚肺叶切除。若有细菌感染的征象，应经验性地使用抗生素治疗。,影像学评估多个结节,除一个主要的结节外，还伴有一个或一个以上的其他结节，专家小组建议对每个结节进行单独评估，不排除根治性治疗。,良性恶性结节并存,多种原发肺癌并存,总 结,1.实质性结节2.磨玻璃结节（非实质结节）3.部分实质结节（磨玻璃大于50%） 三类结节都存在良性和恶性可能，减少早期肺癌误、漏诊率，必须从提高对肺结节的认识入手。准确评估结节，是呼吸科医生基本功之一。勿以恶小而不为！,总 结,以8mm为界，大于8mm应当全面、认真评估，积极处理；小于8mm应当推荐病人接受CT随访；恶性概率：混杂密度结节磨玻璃节结实质性结节；大于15mm，尤其是混杂密度结节，处理上应当更加积极。,谢谢,