心血管常见疾病及治疗药物.pptx

1、,心血管常见疾病及治疗药物,人口老龄化,心血管疾病,2010年4月底第六次人口普查65岁人口达1.19亿人，占总人口8.87%,中国心血管病危险因素流行趋势呈明显上升态势，导致了心血管病的发病人数持续增加。今后10年心血管病患病人数仍将快速增长。 据2014年统计年报，全国有心血管病患者2.9亿，其中高血压患者2.7亿，卒中患者1300万，冠心病1100万，心力衰竭患者450万，肺原性心脏病患者500万，风湿性心脏病患者250万，先天性心脏病患者200万。每5个成人中有1名患心血管病。,城镇化加速,2018/7/24,心血管疾病死亡情况2016年中国心血管病报告,2015年农村、城市的心血管病

2、死亡率分别为298.42/10万和264.840/10万（图1）；心血管病占居民疾病死亡构成在农村为45.01%，在城市为42.61%，居各种疾病之首，高于肿瘤及其他疾病（图2、3）。每5例死亡者中就有2例死于心血管病。,图1 19902015年中国城乡居民心血管病死亡率变化,图2 2015年中国农村和城市居民主要疾病死因构成比（%）,5,心血管病事件链,冠脉血栓形成,猝死,心力衰竭,死亡,神经内分泌活化,心肌缺血,冠状动脉病变,粥样硬化左心室肥厚,危险因子高血压，高血脂， 糖尿病，吸烟,Dzau V et al. Am Heart J. 1991;121:1244.,心肌梗死,心律失常心肌丧

3、失,心室 重构,心室扩大,心血管疾病,第一节 高 血 压,第三节 心力衰竭,第二节 冠 心 病,第四节 心律失常,1. 血压 是指血管内的血液对血管壁的侧压力，即血液作用于单位血管壁上的压力。 - 影响血压的因素： 血压=心输出量 (cardiac output，CO) x 总外周阻力(total peripheral resistance，TPR) 心输出量：心率、心肌收缩力、回心血量等； 外周阻力：血管的长度、血管半径以及血液的粘滞度等。 - 神经（压力反射）-体液(RAAS)调节系统维持血压的稳定。,血压,压力感受性反射感受器,收缩压(SBP)：当人的心脏收缩时，动脉内的压力上升，心脏收

4、缩的中期，动脉内压力最高，此时血液对血管内壁的压力称为收缩压，亦称高压。成人正常的收缩压 140mmHg（21.3kPa）。舒张压(DBP)：当人的心脏舒张时，动脉血管弹性回缩时，产生的压力称为舒张压，又叫低压。心脏舒张时，主动脉压下降，在心舒末期动脉血压处于最低值称为舒张压。成人正常的舒张压为 90%）； T1/2 35-50h，qd可持续降压24h维拉帕米、地尔硫卓、尼群地平、尼索地平,氢氯噻嗪 Hydrochlorothiazide特点：作用较弱，平均降压10%多数病人在用药后23周内见效可用于各型高血压（基础降压药）轻症单用，中、重症合用能使老年高血压口患者并发卒中、左心衰竭的发病率与

5、死亡率,四. 利尿药,【降压机制】初期：排钠利尿血容量BP长期：排钠血管壁胞内Na+Na+-Ca2+交换胞内钙血管平滑肌舒张BP；胞内钙血管平滑肌对缩血管物质反应/舒血管物质敏感 诱导动脉壁产生扩张血管物质（如激肽、前列腺素）；,氢氯噻嗪 Hydrochlorothiazide,【降压特点】1 口服吸收良好；2 降压作用温和，持久，对立、卧位均有效3 长期应用仍可致不良反应： 1）血浆肾素水平-血管紧张素， 醛固酮-水钠潴留-耐受性； 2）血K+、Na+、Mg2+ ； 3）高血糖，高血脂； 4）升高血尿酸。,氢氯噻嗪 Hydrochlorothiazide,五、血管扩张药,1、直接扩张血管作用

6、机制 舒张血管平滑肌外周阻力BP 特点 - 反射性兴奋交感N，部分抵消其BP，心肌耗O2 - 肾素 - 常与受体阻断药及利尿药合用,肼屈嗪（Hydralazine,肼苯哒嗪）,特点 - 扩张小动脉, 中效降压药，适用于中度高血压 - 可诱发心绞痛发作 - 大剂量可导致全身性狼疮样综合征400mg/日，发生率1020%,硝普钠（Sodium Nitroprusside）,作用机制 硝普钠NO鸟苷酸环化酶cGMP生成抑制蛋白激酶C（PKC）磷酸化Ca2+内流、Ca2+释放胞浆内Ca2+动脉和静脉均舒张BP； 抑制血小板聚集。,特点：起效快（约1min），作用强短效，停药3min内血压回升需iv d

7、rip,临床应用 - 高血压危象、高血压脑病 - 严重高血压合并心肌梗塞或左心衰竭 - 难治性心衰不良反应 - BP头痛、心悸、出汗、呕吐 - 滴注过快可导致过度降压， - 过量可致氰化物中毒，药液应新鲜配置并避光使用,硝普钠（Sodium Nitroprusside）,2、钾通道开放剂,激活平滑肌细胞的k（ATP）胞内K+外流胞膜超极化Ca2+内流小A舒张BP,吡那地尔 Pinacidil,口服易吸收，药后1-3h达最大效应，持续6h，缓释剂可持效12h用于轻、中度高血压 不良反应 常见水肿、头痛、出汗、呕吐、嗜睡、乏力、心悸、体位性低血压、颜面潮红、鼻粘膜充血、多毛等,米诺地尔 Minox

8、idil,- 需经肝转化才有活性 - 主要作用于小A，对小V无影响 - 降压作用强大而持久，主要治疗严重高血压和 肾性高血压 - 主要不良反应是反射性兴奋交感神经导致的心 动过速和水钠潴留,五. 其他抗高血压药物,1、中枢性抗高血压药： 可乐定（Clonidine） 药理作用： - 对BP影响：iv，BP先（激动外周血管1R），后（抑 制中枢）。PO，BP - 中等偏强（治中度高血压），外周阻力, 一般不肾血流 与肾小球滤过率， - 心率 心输出量 - 抑制胃肠分泌与运动 - 有镇静和轻度的镇痛作用,降压机制,- 作用于延脑心血管中枢，激动延髓孤束核突触后膜2 受体，抑制血管运动中枢传出冲动，

9、外周交感张力 - 激动延髓腹外侧吻部的1咪唑啉受体外周交感张力BP(主要降压作用点) - 促内源性阿片肽释放镇痛，纳络酮可对抗 - 激动外周交感N突触前膜的2受体及其相邻的咪唑啉受体负反馈NA释放,临床应用,中度高血压，吗啡类的戒毒药 不良反应 口干 水钠潴留，合用利尿药可减轻 镇静、嗜睡、头痛、便秘、腮腺痛、阳萎等 停药反应短暂交感功能亢进（心悸、出汗、 BP突然升高等）,可乐定（Clonidine）,甲基多巴（methyldopa） 作用和降压机制同可乐定 中枢性BP，中度偏强 治疗中度高血压，尤其是肾功能不全的高血压 长期应用可逆转左室心肌肥厚莫索尼定（moxonidine）利美尼定（R

10、ilmenidine）为第二代中枢性降压药，1咪唑啉受体，不良反应小。,2、抗去甲肾上腺素能神经末梢药,利血平：抑制NA囊泡摄取 降压作用缓慢、温和、持久胍乙啶：抑制NA递质释放 作用迅速、强大、持久,抗高血压药物治疗的新概念,有效治疗、终生治疗保护靶器官平稳降压个体化治疗联合用药,抗高血压药物的应用原则,1.根据高血压程度选药一联：利尿药二联：利尿药+受体阻断药/ACEI/钙拮抗药三联：以上药+米诺地尔等血管扩张药,2.根据并发症选药合并严重CHF，用氢氯噻嗪、ACEI等 受体阻断药合并窦性心动过速，年龄50岁，宜用受体阻断药合并肾功能不良，宜用ACEI、硝苯地平等合并消化性溃疡，宜用可乐定

11、 利血平合并支气管哮喘，宜用钙拮抗药 受体阻断药合并糖尿病，宜用ACEI 二氮嗪、噻嗪类、受体阻断药,3高血压危象及脑病时药物的选用 静脉给药:硝普钠、二氮嗪、粉防已碱、呋噻米等 避免重要器官灌流不足,2018/7/24,抗高血压药物的联合应用,心血管疾病,第一节 高 血 压,第三节 心力衰竭,第二节 冠 心 病,第四节 心律失常,2018/7/24,2016年中国卫生和计划生育统计年鉴,冠心病,20022015年城乡地区冠心病死亡率变化趋势,2018/7/24,2016年中国卫生和计划生育统计年鉴,急性心肌梗死,20022015年城乡地区急性心梗死亡率变化趋势,2018/7/24,人体各组织

12、器官要维持其正常的生命活动，需要心脏不停地搏动以保证血运。而心脏作为一个泵血的肌性动力器官，本身也需要足够的营养和能源，供给心脏营养的血管系统，就是冠状动脉和静脉，也称冠脉循环。,冠脉循环,2018/7/24,冠状动脉虽小，但血流量很大。占心排血量的5%，这就保证了心脏有足够的营养，维持它有力地昼夜不停地跳动。冠状静脉伴随冠状动脉收集代谢后的静脉血，归流于冠状静脉窦，回到右心房。,冠脉循环,75,上、下腔静脉和冠状静脉窦右心房 右心室 肺动脉 肺肺静脉左心房 左心室 主动脉（通过各级动脉分布至全身）,心脏循环,2018/7/24,冠脉动脉,2018/7/24,冠脉静脉,2018/7/24,正常

13、冠状动脉CTA图像,冠脉循环特点,1.冠脉以垂直于心脏表面的方向穿入心脏在心肌收缩时受到压迫。2.易发生心内膜下缺血 冠状A在心内膜下层分支成网 心内膜下血管的储备能力较小,收缩时强烈压迫冠脉血流急剧收缩期供血少(1/4)舒张时血管压力血流急剧舒张期供血多(3/4),心率 由于心动周期的缩短 故冠脉血流量 主要是心室舒张期缩短,80,冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary heart disease,CHD )：简称冠心病，指由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。,冠心病CHD,81,心绞痛-病理基础,心肌对氧的需求增加,心肌组织供血供氧减少：冠脉狭窄、痉挛

14、,心肌需氧与供氧的平衡失调！,心绞痛是心脏缺血反射到身体表面所感觉的疼痛。,82,心绞痛-发病机理,心肌对氧的需求与消耗正常心肌摄取血液氧含量已达6575%，而身体其他组织则仅摄取10%25%。因此心肌平时对血液中氧的吸收已接近于最大量，氧供再需增加时已难从血液中更多地摄取氧，只能依靠增加冠状动脉的血流量来提供。在正常情况下，冠状循环有很大的储备力量。动脉粥样硬化而致冠状动脉狭窄或部分分支闭塞时，其扩张性减弱，血流量减少，供求矛盾加深，导致心绞痛。心肌的氧耗包括心肌的基本代谢，心室壁肌张力、射血时间、心率和心收缩力。,2018/7/24,一、稳定性心绞痛 稳定性心绞痛中，导致胸部疼痛或者不适最

15、直接的原因就是体力活动。严重阻塞的冠状动脉在心脏需氧量较低时（比如静坐或者静躺）或许可以为心肌提供充分的供血。而一旦开始进行体力活动（譬如爬山或者爬楼梯），心脏负荷就会加重，从而需要更多的氧气供应。 其它导致这种心绞痛病情发作的原因是： 1、情绪压力 2、处于极热或者极冷的环境中 3、油腻的食物 4、抽烟,心绞痛-分型,2018/7/24,二、不稳定性心绞痛 不稳定性心绞痛的发病原因，是血液凝块部分或者全部阻塞了冠状动脉。如果动脉中的斑块破裂，就可能会形成医学血液凝块。这些凝块会造成很严重的循环阻塞。有时候一些较大的血液凝块甚至完全可能阻塞冠状动脉，从而引起心脏病发作（心脏猝发）。血液凝块可能

16、会重新形成、部分溶解，再形成一直循环下去。每一次血液凝块阻塞冠状动脉时，都会导致胸部疼痛发作。,心绞痛-分型,2018/7/24,三、变异性心绞痛 变异性心绞痛的发病原因是由于冠状动脉痉挛而引起的。这种痉挛可能会导致冠状动脉的收缩，使动脉血管内腔缩窄，引起心脏供血减缓甚至停止。变异性心绞痛和患者是否有冠心病无关。 其它导致冠状动脉痉挛的原因可能有：1、受凉；2、情绪压力；3、服用收缩血管作用的药物；4、抽烟；5、吸食可卡因。,心绞痛-分型,86,冠心病-临床类型,传统分型：隐匿型或无症性冠心病心绞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死,WHO分型：急性冠状动脉综合症 （acute coronary syn

17、drome,ACS) 不稳定型心绞痛（UAP） 非ST段抬高型心肌梗死 ST段抬高型心肌梗死慢性心肌缺血综合症 隐匿型冠心病 稳定型心绞痛 缺血性心肌病,10.0,6.0,4.0,2.0,0.0,0,5,10,15,20,25,住院期间,进入CCU后的天数,累积死亡率 (%),8.0,男性 (n=1198),女性 (n=546),Perers E et al. Int J Cardiol. 2005;103:120-127.,死亡率：女性6.4%；男性5.8%,ACS患者是发生心血管事件的极高危人群ACS患者住院期间死亡风险仍超过5%,研究连续入选1744例进入CCU 治疗的ACS患者（STE

18、MI,NSTEMI,高风险及低风险的UAP患者），探讨不同治疗方式、不同ACS类型及性别对ACS患者早期死亡率的影响,88,急性冠脉综合征(ACS),病理基础： 冠状动脉内粥样斑块破裂、表面破损或出现裂纹，继而引发不同程度的血栓形成和血管栓塞，引起冠状动脉不完全或完全阻塞，导致急性或亚急性心肌供氧的减少。,ACS是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征。,2018/7/24,心肌梗死(MI),正常心电图,ST段（ST segment）：为QRS综合波之后位于基线上的一个平段，其后出现向上或向下转折的一个波为T波，代表心室缓慢复极的一段时间正常的ST段为一等电位线，但可有轻度向上或向下偏移。正常人S

19、-T段下移 在任何导联上不应超过0.5mm（即0.05mv）正常人S-T段抬高 V1-2导联不超过0.3mv，V3不超过0.5mv，其余导联不应超过0.1mv。,2018/7/24,ST段抬高型MI血管狭窄程度往往多不严重，说明病变时间较短，不容易建立侧支循环，多支血管病变一般情况下小于50。主要是冠脉完全闭塞，其堵塞的血栓为红血栓（纤维蛋白原、红细胞）。非ST段抬高型心肌梗死则恰恰相反，即血管狭窄多较严重，病变时间已经较久，因此多已建立了侧支循环，而且多支血管病变率非常高。主要是冠脉非完全闭塞，或虽是完全闭塞却有侧支循环保护，其堵塞的血栓为白血栓（血小板血栓或析出性血栓）。故在治疗上，ST段

20、抬高型心肌梗死必须溶栓，而对于非ST段抬高型心肌梗死，鉴于溶栓药物只溶解纤维蛋白，对自血栓无作用，且血管原来的基础狭窄较为严重，即便把血栓溶掉、血管开通，所获血流也不多，获益甚小，相对于溶栓药物带来的毒副作用而言弊大于利，故只抗栓不溶栓。在转归上，ST段抬高MI容易发生室颤，非ST段抬高心肌梗死多容易发生心功能衰竭。,急性心肌梗死,决定心肌供O2与需O2的因素,心舒张期长短（心率）,血管外压力（心肌收缩程度）,1. 增加心肌供O2 - 舒张冠A，解除冠A痉挛 - 促进缺血区血管生长及侧支循环形成 - 心脏前后负荷心室舒张末期压力 心内膜下区血流 - 心率冠A血流灌注时间,心绞痛的治疗,2.减少

21、心肌耗氧扩张血管, 减轻心脏负荷 小静脉扩张回心血量 心脏前负荷小动脉扩张外周阻力心脏后负荷心室壁张力抑制心肌收缩力, 减慢心率,心绞痛的治疗,3. 改善心肌代谢 降低细胞内Ca2+浓度，保护线粒体功能，降低非酯化(游离)脂肪酸，促进脂代谢转化为糖代谢，纠正心肌代谢紊乱。 4.抑制血小板聚集和抗血栓形成,心绞痛的治疗,96,心绞痛-药物治疗,硝酸酯类：硝酸甘油、硝酸异山梨酯、5-单硝异山梨酯、戊四硝酯受体阻滞剂：普萘洛尔、艾司洛尔（爱络）、美托洛尔等钙通道阻滞剂：维拉帕米、地尔硫卓、硝苯地平等抗血小板和血栓形成药物：阿司匹林代谢类药物：曲美他嗪调脂药物,一、硝酸酯和亚硝酸类,硝酸甘油（nitr

22、oglycerin）硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯,药动学1.多舌下含服:口腔黏膜吸收生物利用度80%(口服8%),t1/224min,可避免“首过效应”2.也可经皮肤吸收：2%软膏或贴膜剂睡前涂抹。,硝酸甘油 (Nitroglycerin),药理学特点： 直接松弛各种平滑肌，松弛血管平滑肌最显著， 所松弛的血管与剂量有关; 对其它平滑肌的作用短暂。 舒张静脉较动脉强，舒张大中动脉较小动脉明显。 对心脏无明显作用,硝酸甘油 (Nitroglycerin),心肌缺血氧供求失衡,心肌缺血缓解,1.扩张外周血管,降低心肌耗氧量(小剂量) 扩张(大)静脉回心血量前负荷 心室容积室壁张力心肌耗氧量 (较大剂

23、量) 扩张动脉外周阻力后负荷 心室 内压力 室壁张力心肌耗氧量,注意：血管舒张BP反射性兴奋心脏心收缩力、 心率耗O2部份抵消其有益作用可与肾上腺素受体阻断药合用克服。,硝酸甘油 (Nitroglycerin),硝酸甘油 (Nitroglycerin),2.扩张冠状动脉，增加缺血区供血供氧。 (1) 扩张心外膜较大的输送血管、狭窄的冠状血管及侧支血管，使血液流向缺血区。 (2) 增加心内膜下血液供应。,非缺血区,缺血区,心肌局部缺血时,给硝酸甘油后,非缺血区,缺血区,输送血管,阻力血管,血液从阻力较大的非缺血区流向阻力较小的缺血区,硝酸甘油 (Nitroglycerin),3.保护缺血心肌硝酸

24、甘油释放NO，促进降钙素基因相关肽(CGRP)和PGI2/PGE的生成与释放保护缺血心肌,改善心室重构等,在平滑肌细胞内，释放NO 激活鸟苷酸环化酶cGMP生成 Ca2+ 抑制收缩蛋白血管扩张。,【舒张平滑肌的作用机制】,硝酸甘油 (Nitroglycerin),临床应用,1.各型心绞痛（缓解疼痛症状，提高运动耐量，改善心电图）。 2. 急性心肌梗死（降低前负荷，减少心肌耗氧，增加缺血区供血，缩小梗死范围，减轻肺淤血） 3. 充血性心力衰竭（降低前负荷，降低心室充盈压，缓解肺淤血；降低后负荷，减轻射血阻抗，增加心输出量）,硝酸甘油 (Nitroglycerin),2.长期大剂量可致高铁血红蛋白

25、血症（亚甲蓝治疗）,不良反应 （多为血管舒张的继发反应）,硝酸甘油 (Nitroglycerin),普萘洛尔 (心得安，Propranolol )减少心绞痛患者的发作次数增加运动耐量改善缺血性心电图变化减少硝酸甘油用量,二、 受体阻断药,药理作用,1. 降低心肌耗氧量 心绞痛发作时，交感神经活性增高, 心肌局部和血中儿茶酚胺含量增加，受体兴奋，心肌收缩力加强，心率加快，心肌耗氧量明显增加，加重心肌缺血缺氧。,普萘洛尔 (Propranolol ),阻断受体 心率血压 耗氧量心肌收缩力 总耗氧心室容积 耗氧量射血时间,药理作用,普萘洛尔 (Propranolol ),2. 改善缺血区供血 减慢心

26、率，相对延长舒张期，使冠脉灌流时间延长，有利于血液从心外膜流向心内膜缺血区。 减少心肌耗氧量，非缺血区血管阻力增大，而缺血区血管因缺氧而舒张，促使血液向缺血区流动。 3. 改善心肌代谢：游离脂肪酸，糖代谢，耗氧,药理作用,普萘洛尔 (Propranolol ),临床应用,1. 稳定型和不稳定型心绞痛，可减少发作次数。尤其适用于伴有心律失常、高血压的心绞痛者。不宜用于变异型心绞痛（冠状动脉痉挛）。阻断冠脉受体，有收缩冠脉作用。2. 心肌梗塞，能缩小梗死范围。,普萘洛尔 (Propranolol ),用法,有效量个体差异较大，从小量开始，逐渐增加，不超过300mg/d。 长期应用不可突然停药，应逐

27、渐减量至停药，否则会加剧心绞痛发作，甚至心肌梗死或猝死。（长期用药，使受体数目增多，突然停药时，内源性儿茶酚胺与大量受体结合所致）。,普萘洛尔 (Propranolol ),1.抗心绞痛作用协同2.互相弥补不足，减少不良反应 心率 心室壁张力 冠脉阻力 Nitroglycerin Propranolol 3.降低血压作用相加，应予注意！,硝酸甘油和受体阻断药合用抗心绞痛的优点,硝酸酯类与受体阻断药合用治疗心绞痛的效应,禁用： 心功能不全 窦性心动过缓 房室传导阻滞 支气管哮喘,二、 受体阻断药,其他受体阻断药各有特点，可根据情况选择。选择性1受体阻断药：阿替洛尔 伴有支气管哮喘者选用美托洛尔兼

28、有受体阻断作用：卡维地洛：伴有高血压者选用,二、 受体阻断药,常用药物：一、二氢吡啶类： 硝苯地平 (Nifedipine）二、苯烷胺类：维拉帕米 (Verapamil)三、苯二氮卓类：地尔硫卓 (Diltiazem),三、钙通道阻断药,基本作用,阻断心肌和血管平滑肌细胞膜上的L型电压依赖性钙通道，阻滞细胞外钙内流，降低细胞内钙水平，抑制心肌收缩力，降低血管张力。,三、钙通道阻断药,对心脏的抑制作用: 心肌收缩力，心率耗氧2.扩张血管: 扩冠脉，解除痉挛供血。 扩张外周动脉外周阻力后负荷耗氧3.抑制血小板聚集： Ca2+内流对血小板聚集起重要作用4.保护缺血心肌： 防止心肌细胞钙超负荷，避免心肌坏死。,2018/7/24,药理作用,三、钙通道阻断药,硝苯地平（拜新同，Nifedipine）,第一代二氢吡啶类。对血管的选择性比较高，即对血管的作用较强，对心脏的作用较弱。,变异型心绞痛： 疗效好稳定型心绞痛： 宜与受体阻断药合用；单用，反射性心率加快，增加心肌缺血。不稳定型心绞痛： 不适用，反射性心率加快，有发生心肌梗塞和猝死的危险。,