1、钢板内固定加植骨术与经皮撬拨复位克氏针内固定治疗Sanders II型跟骨骨折的疗效比较,足跟部外伤史；伤后足跟部疼痛、肿胀，出现皮肤青紫、足跟部畸形；X线片： I 足正位片：可见骨折是否波及跟骰关节； II 足侧位片：可见Bohler角 (跟骨结节关节角)和Gissane角 (跟骨交叉角)变化，跟骨高度降低，跟骨后关节面塌陷； III足轴位片：可见跟骨宽度变化及足跟部内、外翻畸形。CT：可全面了解涉及关节面的损伤情况以明确损伤类型并指导治疗。,符合上述跟骨关节内骨折诊断标准；符合Sanders II型分型标准；伤后未接受其他任何治疗。,年龄大于60岁、小于20岁者；由病理性因素导致骨折者；开
2、放性跟骨骨折者；有严重心脑血管疾病、肝肾功能异常等严重疾病及其它手术禁忌症者；有软组织挫伤、神经血管损伤、筋膜间室综合征等严重并发症者；合并足舟骨、距骨及其他跗骨骨折患者；伴跟骨周围关节脱位及半脱位者；合并有神经系统、骨骼肌肉系统疾病及其它影响肢体功能疾病者；不能配合术后长期临床疗效观察者；符合上述纳入标准，但未选用克氏针或钛钢板内固定治疗者。,按内固定方式不同随机分为两组： A组为闭合撬拨复位克氏针内固定组： 20例（20足） B组为切开复位钛钢板内固定组：20例（20足） 两组患者在年龄、性别、骨折类型、手术时机等方面均无显著性差异。,行跟骨X线片和CT检查；患肢抬高制动；应用消肿药物；完
3、善各项检查，排除手术禁忌。,治疗方法,采用扩大的跟骨外侧“L”型切口，用3根克氏针分别钻入外踝、距骨颈和骰骨，并向前上方弯曲以扩大显露。,将塌陷的后外侧关节面骨块复位到载距突骨块上，用克氏针临时固定。于跟骨结节处打入斯氏针，以载距突骨块为中心，以距骨下关节面为模板，撬拨复位跟骨前部、体部、粗隆部骨折，尽量达到解剖复位。,内翻或外翻跟骨体，利用跟骨软组织合页作用，矫正跟骨侧方移位。若复位后残留空腔，需植骨。透视观察复位满意后，将外侧壁骨块复位，对向挤压并轻叩跟骨外侧壁以恢复其宽度。,1.挤压法矫正侧方移位，由跟骨后上至前下钻入2.5mm克氏针并向远端撬拨，同时跖屈踝关节，恢复塌陷的关节面，继续进
4、针至远端骰骨。 2.由足底向近端钻入2.5mm克氏针至距骨，将两克氏针对向折弯交锁 。3.再由跟骨后上至前方钻入2.5mm克氏针至远端骰骨，以稳定断端 。术后石膏固定。,将钛钢板贴附于跟骨外侧壁上，将后外侧骨块及载距突固定，然后固定跟骨粗隆及跟骨前部，酌情固定跟骨体部。,克氏针组：术后6-8周，摄X片证实骨折愈合后，去除克氏针和石膏，开始进行主动功能锻炼，并配合活血止痛散外洗。 钛钢板组：术后即指导患者逐步行主动功能锻炼，刀口愈合拆线后可配合活血止痛散外洗。,观察指标,术前及术后一年的Bohler角、Gissane角；骨折的临床愈合情况；术后并发症情况；术后一年的症状疗效评分（采用MaryLa
5、nd足部评分法）。,统计方法,所有数据均输入计算机，用EXCEL2003管理，数据用SPSS16.0统计软件进行分析，计量资料采用t检验，采用均数标准差（Xs）表示；计数资料采用2检验；等级资料比较采用秩和检验。P为双侧检验，P0.05为显著性差异，P0.01为极显著性差异。,一、骨折愈合情况 两组患者8-12周内骨折全部愈合，愈合率皆为100%。,研究结果,二、术后复位效果 手术前后Bohler角、 Gissane角比较 （度）,术前两组患者Bohler角、 Gissane角分别比较，无显著性差异（P0.05），具有可比性；手术前后Bohler角、 Gissane角比较，两组均有极显著性差异
6、（P0.05）。,三、症状疗效评分,经统计学处理，p0.05,无显著差异。,四、术后并发症,两组术后并发症比较，有显著性差异（P0.05）。,讨 论,理想的手术时机应在肿胀高峰期前（24h以内）或在肿胀减退而疤痕组织又未形成前（7-14d）。一般不超过3周。超过3周，骨折复位难度加大。,跟骨骨折多为高能量创伤，肿胀严重，可有水疱形成。选择合理的手术时机，可有效预防皮肤坏死、继发感染等并发症。,后足的血液供应较差，伤后肿胀及血管损伤，再加上术中牵拉等，易造成皮肤坏死、切口感染等并发症。,应从以下方面加以预防：1、患肢抬高、冰敷，应用消肿药物。2、有足癣者需抗真菌治疗，积极治疗糖尿病等合并病3、选
7、择合适的手术时机。4、手术尽量在2 h内完成，使用止血带小于1.5 h。5、尽量采用全厚皮瓣进行锐性解剖和暴露，以保证切 口皮瓣的良好血供。 6、术中操作轻柔。7、采用“不接触”牵开技术。,8 、术中严禁使用电刀。 9 、延迟拆线到术后23周。 10、放置引流条应在“L”形切口近端。 11、术后加压包扎防止积血。 12、敷料血性渗湿及时更换。 13、术后有感染前兆，及时局部注射抗生素或用酒精纱布湿敷。 14、禁止患者在治疗过程中吸烟。 15、积极治疗糖尿病等全身合并病。,二者都可以给予跟骨坚强固定，所以都可以获得较好的疗效。但切开复位可以更好的对骨折进行复位，更好的恢复关节面的平整和跟骨的角度
8、。钛钢板内固定需广泛剥离软组织，对血液循环的破坏较大。钛钢板植入后，切口张力增加，易形成切口并发症。,切开复位可以对骨质缺损进行植骨填补，特别是缺损较大的跟骨骨折患者意义更为重大 。功能锻炼方面，钛钢板组可以早期活动，而克氏针组术后6-8周才开始活动。,术后功能评定优良率方面不存在明显差异，但在术后系统功能评分，Bohler角、Gissane角等方面，切开复位钢板内固定术组明显优于经皮撬拨复位克氏针固定组，但在切口并发症的发生率上，前者高于后者。所以，如能更好的控制切开复位内固定术后切口周围软组织并发症的发生，切开复位钢板内固定术不失为一种更好的选择。,结语,典 型 病 例,患者尹某，男，47岁，高处坠落致右跟骨骨折，伤后7天行切开复位钢板内固定加植骨术治疗，术后患者骨折愈合良好。,患者陈某某，因摔伤致右跟骨骨折，伤后7天行经皮撬拨复位克氏针内固定术，术后患者骨折愈合良好。,ganxie 教授对我的辛勤培养和无私帮助！ 感谢骨科各位老师的教诲和栽培！ 谢谢答辩组各位专家！,致 谢,
