糖尿病教学查房.ppt

1、糖尿病diabetes mellitus内分泌科2018-1-11,教学查房,DM在世界流行,2Diabetes Atlas, third edition International Diabetes Federation, 2006.中华医学会糖尿病学分会.中华内分泌代谢杂志, 2012, 24: 2a1-22,IDF统计全球DM患者2003：1.94亿2006：2.46亿，预计2025年 达3.8亿2011：3.66亿,患病率,30年间患病率增长14倍,中国2型糖尿病防治指南（2010年版）WY Yang, et al. N Engl J Med 2010;362:1090-101.,（年

2、）,我国糖尿病患病率显著上升,中国成为DM第一大国,1、了解DM定义和临床表现及临床分型2、了解1型DM与2型DM病因、发病机理。3、掌握1型糖尿病与2型糖尿病的监本。4、掌握DM的治疗原则,教学查房目的,重点： 1、诊断思路2、治疗方案难点：1、鉴别诊断2、并发症筛查3、治疗药物选择,教学查房重点和难点,教学查房安排,第一阶段：（示教室）说明教学查房目的，提出重点和安排第二阶段：（病房）汇报病史，体格检查，化验结果的理解与分析，给与补充及指导。第三阶段：（示教室）病例分析讨论 DM的诊断标准； 1型与2型DM的鉴别诊断； DM的并发症； DM的合并症； DM的诊断思路；DM的治疗原则； DM

3、的达标治疗；（8）DM的药物选择。,第二阶段：（病房）汇报病史，体格检查，三基提问,患者周建国，男，51岁，因“发现血糖升高半年，口干多饮、多尿1月”入院。患者去年9月体检时查空腹血糖 17.0mmol/L，当时无不适，诊断2型糖尿病，曾短暂胰岛素皮下注射降糖，后使用二甲双胍（0.25-0.5g 3/日）、消渴丸（5-15粒 3/日）降糖，偶测空腹血糖 7-12mmol/L，餐后血糖 9-15mmol/L。1月前始出现口干多饮、多尿，乏力，2013-2-16门诊查空腹血糖13.2mmol/L，餐后血糖18.5mmol/L，拟“2型糖尿病”收入科。病程中无易饥、视物模糊及肢麻，精神软，爱吃零食，

4、运动少，每晚夜尿1-2次，近半年体重减轻4公斤。 有高血压2年，血压最高180/100mmHg，现服珍菊降压片（1片/日）降压。吸烟500年支。母亲、舅舅、叔叔有糖尿病。 体检:血压113/83mmHg.身高170cm,体重85kg,BMI 29.4kg/cm2，腹围92.0cm，臀围87.4cm，WHR 1.05。甲状腺不大。心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹饱满，肝未触及，未闻及血管杂音，双足背动脉搏动正常，四肢触觉及震动觉正常。 辅检:空腹血糖12.89mmol/L;果糖胺2.30mmol/L;糖化血红蛋白12.01%;尿常规:尿糖3+,蛋白-,酮体-;血脂:总胆固醇5.59mmol/L,甘

5、油三脂4.54mmol/L、高密度脂蛋白1.17mmol/L、低密度脂蛋白3.46mmol/L；尿酸430umol/L。胰岛素及C-肽释放试验：表现分泌高峰延迟及低下。腹部彩超示脂肪肝；胆囊结石，胆泥淤积；尿微量白蛋白、肝肾功、电解质、心肌酶、甲功正常。心电图、胸片、心脏彩超、眼底照相、神经传导速度未见明显异常。,第三阶段：（示教室）,1、本病例的临床特点。2、病例分析讨论3、归纳诊断和及下一步治疗4、记录、保留影像学资料。,该患者临床特点,1.51岁男性，病程较短，有DM家族史，高血压病史；2.血糖升高半年，多饮、多尿1月。使用二甲双胍、消渴丸降糖，近期血糖控制差，查空腹血糖13.2mmol

6、/L，餐后血糖18.5mmol/L ；3.腹型肥胖，心肺及神经系统（-）。4.辅检：TG 4.54mmol/L、LDL-C 3.46mmol/L；尿酸 430umol/L；彩超示脂肪肝、胆囊结石。,1、DM的诊断标准？2、DM前期的判定？,高血糖的诊断标准,ADA：HbA1c 5.7-6.5%,normal,ADA：HbA1c 6.5%,3、2011年ADA将糖化血红蛋白（HbA1c）大于6.5%做为DM诊断标准，ADA为什么将HbA1c列入诊断标准？ 而我国目前为什么未采用？,列入诊断主要因为： HbA1c可反应2-3月平均血糖水平，不受应激性高血糖的影响，是目前评价血糖控制的金指标。,我国

7、未采用主要因为： 中国各地尚未统一采用标准化方法和设备进行HbA1c检测。 HbA1c诊断DM的切点缺乏循证医学研究。,肾脏疾病肾糖阈下降时可出现尿糖。应激性高血糖或大量进食，可出现一过性尿糖，所以尿糖不能做为DM诊断标准。,4、尿糖能否作为DM诊断标准？,指尖血糖能否作为DM诊断标准？,血糖仪测的指尖血糖，是毛细血管全血血糖，其结果与静脉血浆葡萄糖有差异，因此，指尖血糖不能作为DM诊断标准，只能用于病情监测。,DM诊断标准是根据静脉血浆血糖制定！,5、DM分为哪几个类型？,1型，2型，其他特殊类型，妊娠期DM,6、该患者如何与Cushing综合征鉴别？,cushing综合征一般表现为向心性肥

8、胖，满月脸，皮肤紫纹，血皮质醇分泌增多，失去昼夜分泌节律，不能被小剂量地塞米松抑制，24小时尿17-羟皮质醇，尿游离皮质醇升高。,7、1型和2型DM如何鉴别？,8、DM有哪些并发症？,9、DM有哪些合并症？,感染、血脂异常、高血压、高尿酸血症、肥胖、脂肪肝、胆囊炎胆石症、白内障、肿瘤、痴呆等,DM的诊断思路,是不是DM？什么类型DM？ 排除特殊类型DM及妊娠DM，1型DM与2型DM鉴别；DM有什么并发症？合并症？,该患者初步诊断：,1.2型DM2.高血压病3级（极高危）3.混合型高脂血症4.高尿酸血症5.脂肪肝6.胆囊结石,10、DM的治疗总策略是什么？,11、该患者入院前口服二甲双胍+消渴丸

9、降糖，入院后降糖方案改二甲双胍（0.5g 3/日）+阿卡波糖（100mg 3/日） +甘精胰岛素(10u皮下注射 1/晚），是否合理？,中国新指南2型糖尿病治疗路径图,成人2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识（2013.1）,12、 该患者现用珍菊降压片降压，血压控制在130/80mmHg以下，你认为还有必要调整降压药吗？,13、该患者为混合型高脂血症，现用辛伐他汀（20mg/晚）调脂，是否恰当？,中国2型糖尿病防治指南2010,中国成人血脂异常防治指南2007,DM患者心血管并发症预防双ABC达标策略,加强DM患者心血管疾病危险因素的全面干预，已成为核心策略。这一策略可简单概括为双ABC六方面,邹大进,杨前勇.糖尿病的诊治与进展.药学服用与研究,2006:6（1）:1-5,14、该患者是否需要抗血小板治疗？,该患者的治疗措施： 1.低盐、低脂、低嘌呤、糖尿病饮食 2.加强运动 3.血糖、血压监测 4.健康教育 5.主要药物治疗： 降糖：二甲双胍+阿卡波糖+甘精胰岛素 降压：改氯沙坦（50mg/日） 调脂：改苯扎贝特（0.2g 3/日） 抗血小板聚集：加阿司匹林（100mg/日）,小 结,谢 谢,