妊娠期糖尿病的医学营养治疗.ppt

1、,孕期营养课堂宣教课件,中国医师协会 编制,妊娠糖尿病医学营养治疗,目 录,1,妊娠期糖尿病（GDM）简介,1,医学营养治疗（MNT)在GDM管理中的重要性,2,GDM的医学营养治疗实施关键,中华医学会妇产科学分会产科学组 等.中华围产医学杂志.2014;17(8):537-545.,诊断标准：75g OGTT满足任意一项,妊娠期糖尿病,妊娠期糖尿病（Gestational diabetes或是gestational diabetes mellitus，GDM）指妊娠期发生的糖代谢异常。妊娠前已确诊为糖尿病的患者或妊娠期首次发现且血糖升高已经达到糖尿病标准，为孕前糖尿病（pre-gestati

2、onal diabetes mellitus，PGDM）。,GDM发病率逐渐上升,我国一项调查研究显示：从1999年-2008年，GDM的患病率增加了2.8倍，从1999年的2.4%增长至2008年的6.8%。1,GDM患病率（%）,1. F. Zhang,et al. Diabet Med.2011.28:652-657.2. 葛月萍 等.中国保健营养.2014;1:362-3.3. 杨慧霞.中华全科医学杂志.2005;4(8):45-54. 杨慧霞。中国实用妇科与产科杂志;2013:29(4):241-43,GDM患病率（%）,按照中华人民共和国卫生行业标准s331-2011妊娠期糖尿病诊

3、断，2014年的一项调查研究显示：妊娠期糖尿病的平均发病率为18.28%。2,妊娠期合并糖尿病其发病率逐年上升，其中GDM约占80-90%。3 新的诊断标准更加严格，GDM的发病率更高。4,GDM的严重性,GDM持续增长的趋势已构成严重的公共卫生问题1而妊娠期间高血糖的管理关乎母儿结局，是内分泌 科、产科、营养科等临床科室面临的严峻挑战2,1. 马文君 等.中华预防医学杂志.2011;45(5):426-429.2. 杨慧霞. 中国实用妇科与产科杂志.2013;29(4):241-3.,妊娠期GDM的治疗,1. 中华医学会妇产科学分会产科学组 等.中华围产医学杂志.2014;17(8):537

4、-545.2. 季林娟,徐先明. 中国实用妇科与产科杂志.2013;29(4):255-7.3.中华医学会糖尿病学分会. 中国糖尿病医学营养治疗指南(2010).,妊娠期GDM的治疗1,医学营养治疗（Medical Nutrition Therapy ，MNT）是临床上对特定疾病的营养障碍采取的特定营养干预措施。包括对患者进行个体化营养评估、制定相应的营养干预计划并在一定时期内采取措施并监测。3,大约85%以上的GDM患者可以通过单纯的医学营养治疗即可将血糖控制在理想水平。2,MNT在糖尿病领域的研究逐渐深入,1. 李光辉 等.中华围产医学杂志.2011;14(4):196-199.2. 中华

5、医学会糖尿病学分会 中国医师协会营养医师专业委员会.中国糖尿病医学营养治疗指南（2010）3. 王卫庆 等.中华内分泌代谢杂志.2013;29(5):357-360.,ADA首次颁布“糖尿病患者营养及饮食推荐原则“,ADA率先提出“医学营养治疗（MNT）“概念,ADA强调，糖尿病患者应接受注册营养师指导的个体化营养治疗,ADA首次提出“基于循证医学的糖尿病营养供给标准“,1971,2013,1994,2002,2006,2010,ADA强调由于MNT可节省医疗花费并改善糖尿病患者的临床结局，相关保险公司及其他医疗保障应支付MNT的费用也会降低。,我国第一部MNT共识糖尿病医学营养治疗专家共识发

6、表,2010年底我国首部糖尿病医学营养治疗指南发布,权威指南建议GDM应进行医学营养治疗,ADA推荐的GDM治疗方案,美国糖尿病协会（ADA）2013年成人糖尿病医学营养治疗管理指南1,美国妇产科医学会（ACOG）2013年妊娠期糖尿病临床实践指南2,中国糖尿病医学营养治疗指南（2010）3,妊娠合并糖尿病诊治指南（2014版）4,建议所有被诊断为GDM的孕妇都应进行医学营养治疗（MNT），必要的时候可给予对孕妇和胎儿都有利的药物。,妊娠期糖尿病应采用医学营养治疗等综合 措施对GDM进行治疗。,推荐医学营养治疗（MNT）作为糖尿病患者整体治疗计划的有效部分。,一旦确诊GDM，应立即对患者进行

7、医学营养治疗和运动指导,1. Evert AB,et al.Diabetes Care.2013;36(11):3821-422. ACOG.Obstetrics17(8):537-545.,GDM患者MNT的治疗目标,中华医学会糖尿病学分会 中国医师协会营养医师专业委员会.中国糖尿病医学营养治疗指南（2010）,MNT的一般要求,MNT是GDM所有治疗的基础所有GDM患者均需接受营养师的饮食咨询饮食治疗需个体化，考虑患者的需求营养需保证胎儿的生长发育及母亲健康保证母亲体重有恰当的增加： 肥胖者少增，体重过度增加者要减缓增速,MNT可有效改善GDM预后,Perichart-Perera O，e

8、t al. Diabetes Educ.2009;35:1004-1013.,发生率（%）,一项历史对照研究，旨在评估医学营养治疗改善妊娠期糖尿病及妊娠合并2型糖尿病孕妇的围产期预后的效果。研究共纳入88例患者，为MNT组，接受MNT饮食方案，对照组选取没有接受MNT的86例病案资料。研究发现：MNT组在子痫发生率、孕妇住院率、新生儿死亡率及低体重儿发生率方面有显著改善。,*p0.05 # p0.001,GDM的医学营养治疗流程,1. 李光辉 等.中华围产医学杂志.2011;14(4):196-199.2.中华医学会糖尿病学分会 中国医师协会营养医师专业委员会.中国糖尿病医学营养治疗指南（20

9、10）,GMD确诊,MNT应该贯穿于糖尿病预防的所有阶段2,GDM患者实施MNT的关键点,MNT中量的要求,目 录,1,妊娠期糖尿病（GDM）简介,1,医学营养治疗（MNT)在GDM管理中的重要性,2,GDM医学营养治疗实施关键,GDM患者孕期的每日能量摄入量,1.中华医学会妇产科学分会产科学组 等.中华围产医学杂志.2014;17(8):537-545.2. 李光辉 等.中华围产医学杂志.2011;14(4):196-199.,孕期能量的增加主要用于维持胎儿增长及保证母儿增加的营养需要。目前尚无充分证据显示，正常及低体重GDM孕妇的孕期增重与非GDM孕妇存在不同。2,基于妊娠前体重指数推荐的

10、孕妇每日能量摄入量及妊娠期体重增长标准1,总热能的计算,以个人饮食习惯为基础，结合病情、年龄、身高、体重、体重增加、活动强度、季节等综合考虑总热能理想体重单位热量（Kcal/Kg）达到并维持理想体重体重增长10-12Kg为宜,理想体重的估算,标准体重（公斤） 身高（cm）105（身高165cm ） 身高 (cm）100（身高165cm ）理想体重：标准体重 10%肥 胖：标准体重20%消 瘦：标准体重20%该公式适用于身高150cm以上者,不同孕期能量需要,根据中国居民膳食营养素参考摄入量(DRIs) 孕早期：能量摄入孕前 孕中期和孕晚期：在孕早期基础上 每日增加 200-300 kcal，以

11、满足母体及胎儿生长发育的需要,孕期血糖控制目标,饮食疗法的基本内容,热卡 30-35Kcal/kg/日少量多餐原则：每日分5-6餐 膳食配比：碳水化合物 50-60% 脂肪 25-30% 蛋白质 15-20%并补充纤维素25-35g/日、维生素和微量元素 在此基础上肥胖者适当减少，消瘦者适当增加,理想体重妇女膳食分配,时间 占总能量的百分比 8:00 早餐 10%-15% 10:00 加餐 5%-10% 12:00 午餐 30% 15:00 加餐 5%-10% 18:00 晚餐 30% 睡前加餐 5%-10%,分餐原则,少量多餐既能保证营养充足，又可减轻胰腺负担，对血糖控制有利对使用胰岛素的G

12、DM患者，应特别注意加餐时间：上午9:00、下午3:00-4:00、夜间临睡前2小时这三个时段加餐食物：可从正餐中匀出25克主食，或低热量食物,平衡膳食,任何一种食物无法含有全部营养素，多种食物混合才能达到营养齐全每日食物应包括以下四大类： 谷署类、蔬果类、肉蛋奶豆类、油脂类应做到： 主食：粗细粮搭配，干稀搭配 副食：荤素搭配 勿挑食、勿偏食,妊娠期三大营养素的摄入量（中国营养学会推荐）,体力 能量 碳水化合物 蛋白质 g/d（%） 脂肪 活动 （Kcal） g/d（%） 早孕 中孕 晚孕 g/d（%） 轻 2300 280-300 70 80 85 65-75 （50-60） （12） （1

13、4） （15） （25-30） 中 2500 300-375 75 85 90 70-85 （50-60 ） （12） （14） （15） （25-30） 重 2900 360-435 85 95 100 80-100 （50-60） （12）（13） （14） （25-30）,孕中晚期膳食宝塔,GDM营养治疗三大方法的结合,食品交换份（Food Exchange Lists）血糖指数 (Glucose Index, GI)血糖负荷 (glycemic load, GL),食物交换份法,500g蔬菜,160g奶,200g水果,50g肉蛋,15g硬果类,25g豆类、谷薯类,10g油脂类,90kc

14、al的一个食物交换份,食物交换份法是将食品分为谷薯类、蔬菜类、水果类、肉蛋类、豆乳类、硬果类和油脂类，同一类中各种食物的每份重量不同， 但都是产热90 Kcal同类食物可进行交换。,顾景范 等主编.现代临床营养学(第二版）.科学出版社.2009年1月.p556,食物交换份概念,将食物按照来源、性质分成几大类同类食物在一定重量内所含的蛋白质、脂肪、碳水化合物和热量相似不同类食物间所提供的热量也是相同的,将热量转换为具体食物 采用“食物交换份”设计食谱,类别 每份重量 蛋白质 脂肪 碳水化合物 （g） (g) (g) (g)谷 类 25克 2.0 - 20.0 蔬菜类 500克 5.0 - 17.

15、0水果类 200克 1.0 - 21.0大豆类 25克 9.0 4.0 4.0奶制品 160克 5.0 5.0 6.0肉蛋类 50克 9.0 6.0 -硬果类 15克 1.0 7.0 2.0油脂类 10克 - 10.0 - 每份均提供90千卡,等值谷署类交换表每份谷署类供蛋白质2g，碳水化合物20g，热能90Kcal,食品 重量（g） 食品 重量（g）大米、小米、糯米 25 绿豆、红豆、干豌 豆 25高粱米、玉米渣 25 干粉条、干莲子 25面粉、玉米面 25 苏打饼干 25混合面 25 烧饼、烙饼、馒头 35燕麦片、莜麦面 25 咸面包、窝窝头 35各种挂面、龙须面 25 （魔芋）生面条 3

16、5马铃薯 100 鲜玉米 200,食物交换份的好处,易于达到膳食平衡便于了解和控制总热能容易做到食品多样化利于灵活掌握增加患者的依从性,等值蔬菜类交换表每份谷署类供蛋白质5g，碳水化合物17g，热能90Kcal,食品 重量（g） 食品 重量（g）大白菜、圆白菜 500 白萝卜、青椒 400绿豆芽、鲜蘑菇 500 茭白、冬笋 400菠菜、韭菜、茴香 500 南瓜、花菜 350西葫芦、西红柿 500 鲜豇豆、扁豆 250冬瓜、苦瓜 500 洋葱、蒜苗 250芹菜、莴笋、油菜苔 500 胡萝卜 200黄瓜、茄子、丝瓜 500 山药、荸荠、藕 150芥蓝菜、飘菜 500 茨菇、百合、芋头 100 毛豆

17、、鲜豌豆 70,等值水果类交换表每份谷署类供蛋白质1g，碳水化合物21g，热能90Kcal,食品 重量（g） 食品 重量（g）柿子、香蕉 150 李子、杏 200鲜荔枝 150 葡萄（带皮） 200梨、桃 200 苹果（带皮） 200桔、橙、柚子 200 草莓 300猕猴桃（带皮） 200 西瓜 500,等值奶制类交换表每份供蛋白质5g，脂肪5g，碳水化合物6g，热能90Kcal,食品 重量（g） 食品 重量（g）奶粉 20 牛奶 160脱脂奶粉 25 羊奶 160奶酪 25 无糖酸奶 130,等值肉蛋类交换表每份供蛋白质9g，碳水化合物6g，热能90Kcal,食品 重量（g） 食品 重量（g

18、）熟火腿、香肠 20 鸡蛋（1大个带壳） 60半肥瘦猪肉 25 鸭蛋、松花蛋（1大个带壳） 60熟叉烧肉、午餐肉 35 鹌鹑蛋（6个带壳） 60瘦猪、牛、羊肉 50 鸡蛋清 150带骨排骨 50 带鱼、草鱼、鲤鱼 、甲鱼 80鸭肉 、鹅肉 0 大黄鱼、鳝鱼、黑鲢 100兔肉 100 虾、青虾、鲜贝 100熟酱牛肉、酱鸭 35 蟹肉、水浸鱿鱼 100鸡蛋粉 15 水浸海参 350,相似营养素含量食物间互换,25克大米/面粉=100克马铃薯25克大米/面粉=200克水果500克绿叶蔬菜=200克胡萝卜=100克芋头10克植物油=15克花生米=25克葵花籽50克瘦肉=60克鸡蛋=50克豆腐干=100

19、克豆腐,饮食数量生熟互换,掌握换算关系：米饭 生重50克，熟重130克馒头 生重50克，熟重75克饺子 每两中等大小饺子7个肉类 生重50克，熟重35克,如何吃水果1个前提，4个原则,前提 血糖平稳时 (餐后2小时200mg/dl,HbA1c7.0%以下 )原则1 减去半两主食原则2 两餐之间做加餐用原则3 含糖量相对较低水果 西瓜、苹果、梨、桔子、弥猴桃 原则4 吃“1份”,血糖指数(GI),定义 含50克碳水化合物的食物与等量碳水化合物标准参考物（葡萄糖）在一定时间内（一般为2小时）体内血糖应答水平的百分比值GI值越高，说明这种食物升高血糖的效应越强,血糖指数(GI)分级,低GI食物：70

20、% 基准值： GI=100，葡萄糖，白面包WHO/FAO 建议在食物标签上标注CHO总量及GI值,等值油脂类交换表每份供脂肪10g，热能90Kcal,食品（1汤勺） 重量（g） 食品 重量（g）花生油、香油 10 猪油、黄油 10玉米油、豆油 10 牛油、羊油 10菜籽油 10 葵花籽（带壳） 25红花油 10 西瓜籽 40 核桃、杏仁、花生米 15,食物的血糖生成指数（GI）,1. Glucerna SR Clinical Report. December 2006 2. 顾景范 等主编.现代临床营养学(第二版）.科学出版社.2009年1月.p556,高GI食物进入胃肠道后消化快、吸收完全，

21、葡萄糖迅速进入血液，血糖升高快、高;低GI食物在胃肠停留时间长，释放缓慢，葡萄糖缓慢进入血液，血糖升高相对慢、低。,常见食物GI表,水果优酸乳35,冰淇淋61,牛奶26,天然酸奶10,香蕉62,土豆65,桔子43,苹果38,番茄/绿菜15,橙汁60,苹果汁40,软饮料70,益力佳SR30,白面馒头88.1,大米饭80,黑麦全麦面包42,荞麦面条59.3,血糖生成指数（GI）,奶制品 水果/蔬菜 饮料 粮食制品 专用营养配方,1. http:/www.beneo- Kaye Foster-Powell,et al.Am J Clin Nutr.2002;76(1):5-56.3. 糖尿病新世界.

22、2009;(2):40,GI的影响因素,与淀粉的糊化程度有关。糊化程度越低，消化率越低，如燕麦片等与食物的物理特性有关。谷类、豆类的纤维包衣作为物理屏障，降低消化酶进入淀粉内部的机会，如裸麦粗面包、生香蕉等与支链淀粉和直链淀粉比例有关。食物中直链淀粉含量越高，淀粉的消化比例越低。如豆类等,GI的影响因素,与膳食纤维的含量有关。可溶性膳食纤维增加了肠道内容物的粘性，从而降低了淀粉和消化酶的相互作用；精加工的面粉由于其纤维没有粘性，具有较高的吸收率而增加了GI值酸度：酸性物质降低了胃的排空能力，从而降低了消化率，如柠檬汁、桔子等脂肪；降低了胃排空能力，从而降低了淀粉酶的消化。如炸土豆比烤土豆有更低

23、的GI值,等值油脂类食品交换表,高GI食物：进入胃肠道后消化快、吸收完全，葡萄糖迅速进入血液，血糖峰值高，但下降速度也快低GI食物：在胃肠中停留时间长，释放缓慢，葡萄糖进入血液后峰值较低，下降速度较慢，餐后血糖反应较小，血糖更易控制,如何用GI控制饮食？,粗粮不要细做 简单就好 多吃膳食纤维 增加主食中的蛋白质 急火煮，少加水 吃点醋 高低GI食物搭配,客观看待“GI”,混合膳食的GI，不能排除蛋白质、脂肪的影响GI仅反映食物中碳水化合物的质，不能反映量没有长期应用GI作为膳食指导的疗效证据GI的缺憾引入GL,血糖负荷(glycemic load GL),血糖负荷(GL) 指食物GI乘以每份食

24、物中实际碳水化合物的量，是食物中碳水化合物的性质和摄入量的综合反映。1,1. 黄李春 等.营养学报.2008;30(3):229-233.2. 孙建琴 等.营养学报.2006;28(1):27-31.,血糖负荷(glycemic load, GL),GL是食物GI值与其糖类含量的乘积兼顾碳水化合物数量和质量便于MNT的实施目前认为，GL是定量评定某种具体食物或某总体膳食模式升高餐后血糖能力的标准方法,Liu S, et al. Am J Clin Nutr, 2000, 71: 1455-1461,GI/GL的应用,人体试验获得，准确性较高，有助于多样化食物的选择主要针对碳水化合物含量高的食物

25、，帮助选择主食低血糖指数食品多饱腹感强，吸收消化慢，防饥饿食物混合效应：混合蛋白质、脂肪，血糖指数低,目 录,1,妊娠期糖尿病（GDM）简介,1,医学营养治疗（MNT)在GDM管理中的重要性,2,GDM医学营养治疗实施关键,3,食谱制定的基本要求,专业营养师或有处理GDM经验的医生制定食谱考虑患者的文化背景及饮食习惯体现个体化体力活动不同时需及时调整孕周不同需及时调整,举例,GDM孕妇，29岁，孕32周，身高165cm现体重 85kg，孕前体重 60kg职业：银行职员,不同热量糖尿病饮食内容,热量 交换 谷薯类 菜果类 肉蛋豆类 浆乳类 油脂类千卡 份 量 份 量 份 量 份 量 份 量 份1

26、600 18 5两 10 1斤 1 3两 3 250 1.5 2汤匙 21800 20 6两 12 1斤 1 3两 3 250 1.5 2汤匙 22000 22 6两 12 2斤 2 3两 3 500 3 2汤匙 2 2200 24 6两 12 2斤 2 4两 4 500 3 3汤匙 3 2400 26 7两 14 2斤 2 4两 4 500 3 3汤匙 3,饮食设计步骤,第一步：计算标准体重 身高165cm DBW =身高(cm)105cm 身高165cm DBW =身高(cm)100cm 165-105 = 60kg 较孕前体重增加25kg，属于体重增加过多者，职业属轻体力劳动,饮食设计步

27、骤,第二步：计算每日所需总热量 按照每日应摄入热卡标准： 30 - 35 kcal/kg/日 全天所需总热量： 6030-35 = 1800 -2100 kcal,饮食设计步骤,第三步： 计算食品交换份份数 1800 -2100 90 20-23 份第四步：参考下表分配食物第五步：计算各餐份数及食物 将各类食物份数合理地分配于各餐 根据个人的习惯和嗜好选择并交换食物 参照中国居民平衡膳食宝塔,总结:食谱推荐 (仅供参考)强调“个体化”,适当主食（注意增加能量部分）牛奶/无糖酸奶 250500ml或交替进服豆浆鸡蛋1个蔬菜1斤（根茎类减少）血糖允许时，水果1个(加餐)瘦肉(每周2-3次鱼类)豆类 34 两油脂(橄榄油推荐) 30克 (3汤匙)以内食盐(低盐原则，不超过6克)禁用/少用：油炸食物、肥肉、动物内脏、奶油类、硬果（核桃）碳酸饮料、熏制食物、高钠食物、浓肉汤,成功的饮食治疗,平衡饮食加运动始终如一地控制总热量尽其所能享受生活的乐趣与个人文化背景、饮食习惯及爱好相吻合，便于长期坚持医生、护士、营养师、患者及家属共同配合,谢 谢,谢 谢！,