浙江省药品目录.ppt

1、浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录,浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录（简称医疗服务目录）是基本医疗保险基金支付医疗服务项目的标准，是在浙江省医疗服务价格的基础上，根据国家和省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准的有关规定制定。医疗服务项目按2005年版医疗服务项目目录支付（09年部分修改）,医疗服务目录包括“医疗服务项目”和“医用材料”二个部分，另外还包括子女统筹医疗专用“医疗服务项目”，工伤专用“医疗服务项目”，生育专用“医疗服务项目”。,医疗服务目录实行准入管理，使用列入医疗服务目录的医疗服务项目和医用材料，基本医疗保险按规定给予支付，使用未列入医疗服务目录的医疗服务项目和医

2、用材料，基本医疗保险不予支付。,“医疗服务项目”分“甲类”和“乙类”。使用“甲类”项目发生的费用，按基本医疗保险有关规定支付，使用“乙类”项目发生的费用，先由参保人员个人自理一定比例后，再按基本医疗保险规定支付。,医疗服务项目部分的乙类项目，个人自负比例设定参照自负比例较低的比例，如设定30%-40%的项目，确定为30%；20%-30%的项目，确定为20%；项目有限定支付范围的，从限定支付范围支付，不符合的予以自理，不予报销。,“限定支付范围”栏设定了限定支付范围的，符合限定支付范围规定的费用，列入基本医疗保险支付范围；不符合限定支付范围的，基本医疗保险不予支付。（疗程限制，限额限制，适应症限

3、制，其他限定支付。）,基本医疗保险基金不予支付费用的范围1.在基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和支付标准以外的医疗费用;2.应当从工伤保险基金中支付的医疗费用;3.应当由第三人负担的医疗费用;4.应当由公共卫生负担的医疗费用;5.在境外就医的医疗费用;6.参保人员被暂停、停止享受基本医疗保险待遇期间发生的医疗费用;7.其他按规定不予支付的医疗费用.,若干要点：一、关于女职工流产等费用报销审核的统一根据文件精神与领导意见，明确操作如下：1.所有生育相关费用报销的前提是有结婚证明。2.流产费用可进入医保报销。3.因疾病引起的保胎费用可进入医保报销。4.因生育引起的疾病费用可以进入医保报销。5

4、.公务员计划生育报销按原规定进入医保报销。以上没有提及的不进入医保报销。,二、院前急救指入院前的120急救或现场急救，含诊查、治疗、监护、护理、氧气、材料费等除外心肺复苏抢救、大出血抢救，除救护车费外，不得收取其他任何费用，一般急救病人收费每人次50元。限于危重病人的现场抢救（包括脏器功能衰竭、外伤、烧伤、中毒、窒息休克等），每人次150元,关于参保人员住院当天发生的门诊费用列入住院费用结算的通知 湖医保20078号 参保人员患危急重疾病，在市区定点医院或转市外定点医院住院治疗的，住院当天发生留院观察、门急诊检查、治疗的医疗费用，按医保政策规定审核结算。根据2004.12.1 对（湖州中心医院

5、）各医疗机构的回复，凡住院治疗期间的参保病人，因疾病诊断治疗需要，经医保中心同意，去外地定点医院作检查或治疗的费用，请记入本次住院医疗费用中，按医保规定结算。,三、康复治疗 根据浙卫发2010 272号文件，关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知 将“偏瘫肢体综合训练”等25项医疗康复项目纳入基本医疗保障范围，自2011年1月1日起分别列入三项保险，按规定给予支付。纳入基本医疗保障范围的医疗康复项目，其项目内涵、除外内容、记价单位、收费标准等按照有关规定执行。一个疾病过程的康复治疗支付标准原则上不超过90天，脑瘫按该项目限定支付规定执行。对超过规定支付时限的患者，由具有康复医学诊疗资

6、质的医疗机构评估，经城镇医保、新农合经办机构审核同意后，可适当延长支付时限，延长支付期限原则上不超过3个月（脑瘫按规定支付期限执行）。,偏瘫肢体综合训练（一个疾病过程支付不超过3个月，与运动疗法同时使用时只支付其中1项）脑瘫肢体综合训练（限儿童。3岁以前，每年支付不超过6个月；3岁以后，每年支付不超过3个月。支付总年限不超过5年，与运动疗法同时使用时只支付其中1项）截瘫肢体综合训练（一个疾病过程支付不超过3个月，与运动疗法同时使用时只支付其中1项）甲类 每次不少于40分钟，每次40元,四、精神科量表测查 同种量表每人每周最多按一次计价，每周使用的量表品种数不超过5种。 A类量表，测查时间30分

7、钟以内，B类量表，测查时间3060分钟，C类量表测查时间60分钟以上。,重性精神病的界定重性精神病办理特殊病种范围条件1.住院明确诊断精神分裂症和情感性精神障碍（躁狂症和抑郁症）；门诊明确诊断精神分裂症和情感性精神障碍（躁狂症和抑郁症）持续治疗半年以上。2.各种痴呆达到中期同时伴有精神症状，持续门诊治疗1年以上或经住院治疗后仍需门诊持续治疗的。3.癫痫所致精神障碍经住院治疗后门诊持续治疗超过1年。4.难治性神经症（广泛性焦虑和强迫症）经过住院治疗后连续门诊服药超过1年仍未好转。,五、艾滋病治疗 浙江省人民政府法制办公室关于对省劳动和社会保障厅“浙劳社厅2004 228号”函的复函1.已参加基本

8、医疗保险的艾滋病病人及感染者，其符合基本医疗保险有关规定的医疗费用，按规定列入基本医疗保险支付范围。2.已参加基本医疗保险的艾滋病病人及感染者，使用列入浙江省基本医疗保险药品目录的抗艾滋病病毒药物治疗所发生的费用，列入基本医疗保险统筹基金支付范围。3.已参加基本医疗保险的艾滋病病人及感染者，根据临床需要进行艾滋病(ANTI-HIV1/2)检验的费用，列入基本医疗保险支付范围。 4.今后，国家和省对已参加基本医疗保险的艾滋病病人及感染者的医疗费用支付有新规定的，从其规定。,根据浙劳社医2007 32号规定 浙江省劳动和社会保障厅关于调整基本医疗保险艾滋病检测费用支付有关问题的紧急通知 医疗卫生机

9、构对孕产妇、手术病人进行产前、手术前艾滋病检测不得收取检测费用，所需经费列入本级财政预算。自2007年3月1日起，基本医疗保险不再支付参保人员产前、手术前的艾滋病检测费用。,免费检测对象医疗卫生机构住院分娩的孕产妇；手术（包括门诊手术、妇科的人工流产和引产手术、放取环手术、结扎手术等）病人；进行介入治疗、内窥镜检查、血透、创伤性检查、创伤性治疗（不包括浅静脉穿刺、肌肉注射、皮内注射、皮下注射）等病人。对无创伤性治疗和检查者，原则上不做艾滋病筛查，如病人有要求或有可疑病史进行艾滋病检测的，费用由病人自负，也可以动员其到当地的艾滋病免费自愿咨询检测点进行咨询检测。,六、 医用材料支付规定 “医用材

10、料”和“医疗服务项目”的支付相对应。属于“医疗服务项目”内的项目需使用的医用材料，列入“医用材料”部分，且符合“适用项目”及“备注”栏规定的，纳入基本医疗保险支付范围，医疗服务项目不属于基本医疗保险支付范围的，该医疗服务项目中使用的医用材料，基本医疗保险不予支付。当地已实行医用材料集中招标采购的，应选择使用中标的医用材料。（国产、合资与进口不同的自理比例）,（一）分类编码为CQ的医用材料，主要包括人工器官类，先由参保人员个人自理一定比例后，再按基本医疗保险规定支付，单项累计最高支付限额暂定为3万元。（二）分类编码为CG的医用材料，属于骨科脊柱内固定材料，先由参保人员个人自理一定比例后，再按基本医疗保险规定支付，单项累计最高支付限额暂定为2万元。,（三）分类编码为CL的医用材料，单价在200元以上的，先由参保人员个人自理一定比例后，再按基本医疗保险规定支付，累计最高支付限额暂定为4万元。其他医用材料按基本医疗保险规定支付。（四）分类编码为为CX的医用材料，为血液、血浆和氧气，其费用按基本医疗保险规定支付。,谢谢!,