节约用血技术上海中山医院麻醉科.ppt

1、节约用血技术进展,上海市中山医院麻醉科,节 约 用 血 的 意 义,节约宝贵的血液资源减少异体输血并发症感染免疫抑制输血反应输血相关肺损伤保护凝血功能,异体输血危险难以根除的原因,检测方法的局限检测技术条件和试剂灵敏度的差异病原微生物的窗口期疾病的潜伏期个体差异,癌症病人慎输血,1982年国外报道122例结肠癌术后6-12个月随访，发现： 输血者存活率明显低于未输血者：5年存活率输血者为51%，未输血者为84%。57例结肠癌：31例输血，11例复发、死亡 20例未输血 1例死亡50例乳癌： 24例输血 26例未输血，2例复发,动物试验表明：输血浆对免疫抑制最明显；白细胞次之；洗涤红细胞对免疫机

2、制几无影响,节约用血技术的种类,严格掌握输血指征自体输血技术术前自身贮血血液稀释术中血液回收减少术中出血（使用药物或恰当的麻醉技术）血液和血浆的代用品,一、严格掌握输血指征,ASA成分输血指南Anethesiology 1996；84：32,红细胞输注指南：Hb100g/L不必输Hb60-100g/L，根据氧合不良的危险程度根据患者情况和外科因素（心血管功能、年龄、动脉血氧合情况、混合静脉血氧张力、心排血量和血容量），不单一参照Hb值采用术前自体贮血，术中术后血液回收，ANH，减少血液丧失（控制性降压，凝血药物）均有益放宽自体贮血回输指征,Hb 100g/L 不必输血 Hb 30%血容量，可输

3、入 全血,卫生部输 血 指 南（2000年）,围术期输血参考标准,术前最适HCT尚未确定标准,术前Hb=60g/L的择期手术患者，如出血量500ml，可顺利渡过手术术前HCT 20%-22%的患者围术期并发症率及死亡率并不增加贫血不增加外科手术术后感染发生率及 严重度，不延长恢复时间,人体可耐受的极限Hb水平没有定论,极限Hb水平（Critical hemoglobin）：无系统或器官功能不全发生的Hb的低限有报道（JAMA 1998；279：217）ANH时，Hb=50g/L时，患者仍耐受良好，氧供、氧耗无异常；无血乳酸增加即便加用受体阻滞剂，Hb=50g/L，仍未成为极限Hb水平极限Hb水

4、平与特殊器官、特殊状况、病变情况、年龄等因素有关,Hebert等的前瞻性研究 ICU 838 例患者分为两组： 输血时Hb低限 限制输血组（I） 7-9g/L自由输血组（II） 10-12g/L,输血后Hb 输血量（U） 未输血比例I 857.0g/L 2.6 4.1 33%II 107 7.0g/L 5.6 5.3 0%,两组患者30天内死亡率相似：I组18.7%，II组23.3%院内死亡率，多器官功能不全评分，肺水肿发生率 I组显著低于 II组,二、自体输血技术,Autologous Transfusion,术前自体采血储备技术 Preoperative Autologous Blood

5、Donation（PAD）急性血液稀释技术 Acute Hemodilution术中血液回收 IntraoperativeBlood Salvage,（一）、术前自体采血储备技术,Preoperative Autologous Blood Donation（PAD）,术前自体采血技术Preoperative Autologous Blood Donation（PAD）,单纯采血法全血采集血浆采集转换（switch back）式采血返还法促红细胞生成素（EPO）加强储血法,全血采集,方法: 同普通的献血，以ACD集血袋收集，4oC冷藏。问题：全血保存期限短，限制了术前采血量。保存过程中，代谢产物

6、增加，有效血液成分活性丢失，血液品质下降，有污染的危险。术前有一段相当时间的贫血期（3周），不利于术前的治疗。,血浆红细胞分离采集,在采血同时，利用血液分离机，将红细胞与血浆成份分离，红细胞返输回体内，或制成冰冻红细胞，血浆则予以冰冻以利长时间保存。问题：虽保护了大部分的血液有效成分，但设备昂贵，仅限于稀有血型的保藏。准备期仍较长。,转换（switch back）式采血返还法,目的： 获得更多量的相对新鲜的自体血方法： 术前6周始，采一单位血，两周后采两单位血，回输前一次所采血液。以次类推。 这样术前可采得800-1200ml 自体全血。问题： 准备时间过长 操作不便，患者反复抽血较难接受,术

7、前促红细胞生成素的治疗,促红细胞生成素（Erythropoietin EPO）一种糖蛋白，由肝脏合成，肾脏释放。贫血、缺氧情况下刺激其释放，并作用于骨髓增加红细胞的数量。,临床研究发现短时期内（10天）的中等量失血，经过4周仅能代偿其1/3丢失的红细胞 使用EPO后骨髓红细胞的增殖反应可增加3-4倍起效需要5天，术前两周使用EPO可使Hb平均增至150g术前使用EPO以增加PAD 、ANH的效果。,EPO使用方法,传统方法：500u/kg，皮下注射，1次/周3周，术前3周开始用起术前大剂量用法：首次静注300u/kg+皮下500u/kg，隔日皮下500u/kg低剂量：300u/kg，皮下注射，

8、1次周2周，术前两周开始用起治疗的理想目标：HCT45%,EPO应与铁剂合用,须发挥骨髓生血的最大效应，必须保证血浆游离铁及转铁蛋白的饱和度保证每日摄铁100mg静脉用铁首选：右旋糖苷铁，葡萄糖二酸铁,（二）、术中急性血液稀释,Acute Hemodilution,术中急性血液稀释,急性等容量血液稀释（Acute Normovolaemic Haemodilution ANH）急性高容量血液稀释（Acute Hypervolaemic Haemodilution AHH),大量临床实验证明中等度血液稀释是安全的,血流动力学变化：CO的增加，以每搏量的增加为主，心率无明显改变。血流重新分布，脾血

9、管床收缩，心肌和脑血流明显增加,血液流变学的变化RBC和纤维蛋白原浓度降低、RBC聚集倾向减弱 全血粘度及血浆粘度与Hct减少呈线性完全相关组织氧供的变化CO增加微循环的改善：RBC的聚集倾向减弱，更容易通过毛细血管 组织氧摄取量的增加：单位时间内RBC的流动却增快 Hb氧亲和力降低：1，3-DPG转化为2，3-DPG增快，氧离曲线右移Hct降至20%时，组织氧摄取率仍可保持不变,凝血功能的变化 采用晶体、中分子量HES或明胶作为中度血液稀释，对凝血功能几无影响。 利用TEG研究发现，中等度血液稀释后代表各凝血因子功能的R时间和K时间在稀释前后没有发生显著代表血小板数量和功能的血栓最大直径（M

10、A）和血栓强度（G），有轻度下降，但仍在正常范围。考虑与血小板的稀释有关,对组织间质液平衡的影响 顾虑：血液稀释，血浆蛋白浓度下降，静水压升高，是否产生严重的间质水肿，肺水肿？中山医院用PiCCO热稀释导管对实施ANH同时结合控制性降压技术的患者进行了肺水的测定（稀释液采用6%HES 200，0.5） ，在血液稀释后及术中实施控制性降时的肺水（EVLW）含量与基础值无显著差别另一组实验同样用PiCCO热稀释导管检测不同种类的稀释液对肺水的影响，结果发现全晶体液组、全胶体液组稀释前后的肺水（EVLW）均无显著变化，虽然全晶组的胶渗压由稀释前的21.031.71mmHg降为稀释后的16.091.6

11、0mmHg，显著低于全胶组稀释后的胶渗压 21.921.69mmHg,急性等容量血液稀释,方法： 全麻诱导后，手术开始前，经桡动脉放血，同时经静脉等速输入等量的胶体、3倍的晶体或不同晶胶比例的混合液。在整个稀释过程中，血容量大致保持恒定。,采集量可根据下列公式,V=EBV ln (Hi/He) ，V采血量,EBV为血容量，Hi为术前Hct，He为目的Hct,采血量=体重7%2（Hct实际Hct目的）/（Hct实际Hct目的）,ANH对器官血流的影响,HCT降至10%时，反映内脏器官血列灌注的胃粘膜pHi仍可以维持。脑血流灌注：ANH时动物和人的脑血流增加，氧供良好，以代偿血液氧含量的降低体外循

12、环时Hb=62g/L时，脑氧耗不受影响Hct10%-14%时，用EEG，SEP和高能磷酸测定证实脑机能和脑氧化代谢正常中度ANH，病人有颈动脉狭窄，脑血流仍增加颅内病变，ANH会进一步增加颅内压,ANH对心脏的影响,严重冠心病患者Hb 有1260.2g/L降至99g/L无心肌缺血发生二尖瓣反流病人、房颤患者亦能耐受中等度ANH老年（66-88岁），可以良好耐受中等ANH（Hb 88 0.3g/L）老年术中当Hb1000ml）不影响凝血功能及交叉配血试验,目前市场上的主要血浆代用品,羟乙基淀粉低分子量（706）：扩容效力30h，过敏率较高中分子量（HAES200/0.5）：较为理想高分子量：影响

13、凝血功能明胶右旋糖苷：扩容时间短，影响红细胞聚集及凝血功能,标准Bern成分容量治疗计划,出血量治疗方案0-1000ml贺斯6% (按失血量给予等量)1000-5000ml浓缩红细胞：贺斯6% 1：15000ml浓缩红细胞：FFP 1：1Ref:Vogt N, et al : Comparison of human albumin 5% and 6% HES 200/0.5 as exclusive colloid component major surgery. Anasth. Intensivmed. Notfallmed. Schmerzth. 1994, 5: 150-156,血液代用品,氟碳化合物：高浓度氧分压下有较好的携氧能力代价昂贵仍处于临床试验阶段转基因动物所产红细胞： 处于基础研究，尚无实用成果,为推动全球安全输血，WHO提出四大战略,建立国家协调的采供血机构，及质量控制系统从低危人群无偿献血者中采血严格筛查血液，提高安全性，90%以上病毒感染由于窗口期，核酸扩增技术（NAT）可缩短窗口期，HIV22天-11天合理用血，减少不必要的输血。,