癌痛治疗时机及合理用药.ppt

1、,癌痛治疗时机及合理用药,内 容,癌痛的治疗现状,癌痛治疗药物的合理选择,癌痛治疗时机的把握,全球范围内癌痛发生率高且危害严重,52项癌症研究的荟萃分析(2007)1癌痛发生率约50%，其中约三分之一为中重度疼痛欧洲癌痛调查研究(EPIC)2癌症患者的疼痛发作频繁且通常为长期性疼痛：73%的癌症患者忍受疼痛，与其癌症类型有关(n=4947)，近一个月经历疼痛的患者几乎有三分之一经历疼痛已经超过12个月(n=3171)，接近一半的患者至少每天经历一次疼痛(n=3171)我国癌痛发生率为61.6%3,全球超过50%的癌症患者正在饱受疼痛的煎熬,van den Beuken-van Everding

2、en MH, et al. Ann Oncol. 2007; 18(9): 1437-1449. 2. European pain in cancer survey, 2013. Available at: http:/ 3. Liu Z, et al. Chin Med Sci J. 2001; 16(3): 175-178.,国内外癌痛治疗现状不容乐观,EPIC调查结果：23%中重度患者未得到治疗(n=2874)64%患者未能有效控制疼痛(n=441)爆发痛患者中只有1/3得到治疗(n=279)中国卫生部调查结果：我国约占世界人口20%，而2007年医用吗啡消耗量只占1.6%我国人均吗啡消

3、耗量为0.41mg，而美国为57.85mg2007年，我国麻醉药品人均消耗在世界排名第92位,EPIC：欧洲癌症与营养前瞻性调查研究,EPIC Survey,全球阿片类药物用量稳定增加,增长主要出现在欧洲和北美国家2007年，上述国家的吗啡消费量约占全球吗啡消费量的89%,Annual reports of International Narcotics Control Board，2008,1988-2007年阿片剂和合成阿片类物质的全球消费增长趋势调查,5,羟考酮已经成为最为重要的镇痛药物之一,1989-2008年奥施康定全球生产、消耗及库存量情况,Annual reports of In

4、ternational Narcotics Control Board，2009,库存,生产,消耗,年,吨,6,中国羟考酮消耗量远低于美国,美国吗啡占全球54.8%，羟考酮占全球81%,每百万人口主要麻醉药品每日消耗量对比,中国阿片处方量不足、癌痛治疗观念落后与重视度不足有关,中国羟考酮等阿片类药物处方量与发达国家相去甚远，主要与以下因素有关：,王雅杰. 药学服务与研究. 2009; 9(2): 81-83.,内 容,癌痛的治疗现状,癌痛治疗药物的合理选择,癌痛治疗时机的把握,癌痛治疗时机早期干预,疼痛是一个延续的过程，急性疼痛可以发展为慢性疼痛,疼痛控制不足引起中枢敏化，易发展为难治性疼痛,

5、疼痛发展中产生疼痛敏化,癌痛治疗需要早期干预,疼痛的发展是一个延续的过程，控制不足会产生严重后果，因此癌痛治疗时机的把握十分重要,疼痛是一个延续的过程，急性疼痛可发展为慢性疼痛,急性疼痛：如果在初始阶段未得到完全控制，可能会发展为慢性疼痛，应“超前镇痛”，防止神经敏化慢性疼痛：“是一类疾病”，应及早治疗，防止神经敏化，形成疼痛记忆，导致难治性疼痛,31,长期持续的疼痛刺激可导致神经系统的中枢敏化，产生“wind-up”效应，即增加阿片剂量也无法控制疼痛，疼痛发展为难治性疼痛，成为姑息治疗中的一大难题1,疼痛控制不足引起中枢敏化，易发展为难治性疼痛,1. Care Management Guid

6、elines: Pain Management. 2. KAZUE MIZUMURA. Nagoya J. Med. Sci. 1997; 60: 69-87.,疼痛发展中产生疼痛敏化,33,癌痛治疗需要进行早期干预，那么在临床实践中，癌痛的干预应该遵循怎样的基本策略,WHO从20世纪80年代后期将姑息治疗列入解决癌症问题的四个重点工作之一，并将癌症疼痛的控制作为推动姑息治疗的切入点,癌痛治疗是姑息治疗的重要内容之一,姑息治疗任务包括：肯定生命的价值并理解死亡的必然性不以加速或延迟死亡为目标提供缓解疼痛及其他不适症状的治疗在治疗中包含对患者心理及精神层面的关怀提供系统支持，帮助患者尽可能积极生

7、活直至死亡；帮助患者家庭能妥善应对患者的疾病和死亡,臧爱华. 药品评价. 2012; 9(3): 10-12.,NCCN早期姑息治疗指南:应尽早开展姑息治疗,阶段 I 阶段 II 阶段 III,姑息治疗贯穿癌症治疗全程,NCCN Clinical Practice Guidelines for Palliative Care (Version 1.2013) Available at: http:/www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#palliative,NCCN指南指出：一旦确诊癌症，应在患者心中尽早建立姑息治疗

8、概念,更早干预 更多获益,Jennifer S. Temel,et al. N Engl J Med 2010;363:733-42.,“癌痛早期干预”研究,2010年新英格兰杂志发表文章：,研究对象：麻省总院151名初诊晚期非小细胞肺癌患者 研究方法：1:1随机分为标准肿瘤治疗组和早期姑息治疗+标准肿瘤治疗组 主要研究终点：12周生活质量，包括3个指标： - 肺癌治疗评价指数(FACT-L) - 肺癌量表(LCS) - 实验结局指数(TOI)：生活状态、功能状况和附加家庭关注度、社会支持度,标准肿瘤治疗组 n=47,早期姑息治疗组 n=60,Jennifer S. Temel,et al.

9、N Engl J Med 2010;363:733-42.,早期姑息治疗显著改善晚期非小细胞肺癌患者生活质量,早期姑息治疗显著改善癌症患者的心境,治疗12周，早期姑息治疗组出现抑郁症状的患者比例更低,标准肿瘤治疗组 n=47,早期姑息治疗组 n=60,Jennifer S. Temel,et al. N Engl J Med 2010;363:733-42.,早期姑息治疗显著延长患者生存期,早期姑息(疼痛)治疗联合标准抗肿瘤治疗，患者中位生存期长达11.6个月,Jennifer S. Temel,et al. N Engl J Med 2010;363:733-42.,“癌痛早期干预”研究结论

10、,对于晚期非小细胞肺癌患者，早期姑息治疗干预可以改善患者生活质量和情绪，延长患者生存期,针对转移癌患者早期姑息治疗的整群随机试验,研究结论对于转移性肿瘤患者，早期姑息治疗干预可以改善治疗满意度，继而改善患者生活质量和症状控制,Cluster-randomized trial of early palliative care for patients with metastatic cancer1,Effect of early palliative care on health care costs in patients with metastatic NSCLC2,转移性非小细胞肺癌患者早

11、期姑息治疗医疗费用研究,研究结论早期姑息治疗转移性非小细胞肺癌患者，不仅可提高患者治疗效果，亦可降低医疗费用和成本，节约医疗资源,1. J Clin Oncol 30, 2012 (suppl; abstr 9003). 2. J Clin Oncol 30, 2012 (suppl; abstr 6004).,其他“癌痛早期干预”研究,癌痛早期干预需要注意哪些问题,提高重视程度,合理评估癌痛,合理用药,需提高对癌痛治疗的重视程度,为提高人们对疼痛的重视程度，全美保健机构评审联合委员会将疼痛确认为“人类第五大生命体征”，将疼痛治疗提升到空前的高度,承认病人对疼痛有适当评估和接受处理的权利对所有

12、病人确认有无疼痛，如有疼痛应评估疼痛的性质和程度用简单方法定期再评估和追踪疼痛，并记录评估结果判定医护人员评估、控制疼痛的能力，保持熟练程度，对新参加工作的人员应定向培训，传授评估、控制疼痛方面的知识为了更容易开出有效止痛药的处方或医嘱，医院内必须采取相应措施和手续向病人及其家属介绍有效管理疼痛的知识对计划出院的病人，探讨控制病人症状的必要性,王雅杰. 药学服务与研究. 2009; 9(2): 81-83.,需对癌痛进行合理评估,癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提。癌症疼痛评估应当遵循“常规、量化、全面、动态”评估的原则。癌痛量化评估是指使用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观感受

13、程度，需要患者密切配合。,数字评分法(NRS),视觉模拟评分法(VAS),口述评分法(VRS),面部表情评分法(VRS),数字评分法,面部表情评分法,NCCN指南：癌痛的筛查和评估,疼痛筛查和评估对进行合理有效的疼痛管理至关重要疼痛评估旨在诊断疼痛的病因和病理生理(躯体，内脏或神经性)，并依据临床情况和患者意愿进行个体化治疗，以使患者的生活功能和质量最大化,NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: http:/www.nccn.org/professionals/p

14、hysician_gls/f_guidelines.asp#supportive,内 容,癌痛的治疗现状,癌痛治疗药物的合理选择,癌痛治疗时机的把握,选择恰当的镇痛药处方恰当的药物剂量选择恰当的给药途径安排恰当的给药间隔预防持续性疼痛和治疗爆发痛积极的药物剂量滴定预防、预知和处理药物不良反应,Bonicas Management of Pain 4th Edition 2010 p586,癌痛药物治疗需要遵循的原则,World Health Organization: Cancer Pain Relief With a Guide to Opioid Availability. Geneva,

15、 Switzerland 1996,WHO 3-step ladder,WHO 3-step ladder,WHO癌痛三阶梯治疗原则,口服首选按时给药按阶梯给药个体化注意细节,2005年提出的治疗建议,Eisenberg E. et al. Pain Clinical Updates Vol XIII No 5, 2005,轻度疼痛，应起始应用非阿片类药物镇痛治疗。如果疼痛不能充分控制，应根据患者的个体需要，加用低剂量的强阿片药物并进行滴定中度疼痛，应起始应用低剂量强阿片类药物镇痛治疗并滴定，加用或不加用非阿片类药物重度疼痛，治疗需要立即使用强阿片类药物，加用或不加用非阿片类药物当有指征时，在

16、任何阶段都可以使用辅助药物(非典型的镇痛药/抗精神病药物),作为替代治疗，可以选择低剂量的3阶梯阿片类药物(如吗啡或羟考酮)，而非选择可待因或曲马多,目前的欧洲治疗推荐,NEW 2012,Lancet Oncol 2012; 13: e5868,Marinangeli F. et al. J Pain Sympt. Man Vol 27 No 5 May 2004,更好更有效地缓解疼痛 - 需要的治疗改变更少 - 当起始治疗改变时，疼痛缓解更好 - 治疗满意度更高 - 生活质量或身体状况无明显改变,强阿片类药物治疗vs. WHO阶梯治疗,Marinangeli F, et al. J Pain

17、 Symptom Manage 2004; 27:409-416.,使用强阿片类药物治疗晚期癌痛：一项随机试验,强阿片类药物治疗vs. WHO阶梯治疗,早期强阿片类药物镇痛治疗，患者疼痛控制更佳，平均VAS评分降低2.61分,Marinangeli F, et al. J Pain Symptom Manage. 2004;27(5):409-16,36,100例轻中度癌痛患者，分为常规WHO阶段治疗组和立刻服用强效阿片类药物治疗组，比较两组患者的满意度等治疗情况,早期控制癌痛，患者的生活质量得到改善,Marinangeli F, et al. J Pain Symptom Manage 20

18、04; 27:409-416.,100例轻中度癌痛患者，分为常规WHO阶段治疗组和立刻服用强效阿片类药物治疗组，比较两组患者的满意度等治疗情况,强效阿片类药物治疗患者满意度更高，更少治疗更换,疼痛强度,总体状况,VAS评分,WHO阶梯治疗组,强效阿片类药物治疗组,之前一周,随后的一周,Marinangeli F, et al. J Pain Symptom Manage 2004; 27:409-416.,6420,WHO阶梯治疗组,强效阿片类药物治疗组,*#,*#,*,*与之前一周相比，p=0.0001；# 与WHO阶梯治疗组相比，p=0.0001,强效阿片类药物治疗镇痛效果及患者总体状况更

19、佳,NCCN指南：合理选择阿片类药物,NCCN 成人癌痛指南(2012). Availablle at. http:/www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive,为什么口服羟考酮被EAPC指南推荐作为中重度癌痛的一线药物之一,口服1,安全性耐受性良好4,1小时快速起效，12小时持续强效1,易于滴定2,覆盖2、3阶梯3,奥施康定治疗癌痛的优势,奥施康定中文说明书, 2011. 2. NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer p

20、ain, 2013. Available at: http:/www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive 3. Caraceni A, et al. Lancet Oncol. 2012; 13(2): e58-68. 4. Wang YM, et al. Exp Ther Med. 2012; 4(2): 249-254.,奥施康定从中度疼痛即可起始应用,奥施康定说明书的适应症：用于缓解持续的中度至重度疼痛强效不用中途换药，可以从中度疼痛开始，自始至终与阿片类药物复合制剂（阿片药加上解热镇痛药/NS

21、AIDs)相比控释制剂适合慢性疼痛治疗，在镇痛治疗的同时，改善睡眠，提高生活质量，病人顺应性好单一阿片制剂，不会产生肝、肾，造血系统等器官器质性损害，不影响重要脏器功能，不影响癌症患者继续相应的放化疗治疗,26,早期应用奥施康定，患者3天内疼痛得到控制,应用奥施康定治疗，91.7%的患者在3天内疼痛得到满意控制,于世英. 肿瘤时讯. 2008年2月. P3,内,37,早期应用奥施康定 ，1周内VAS评分降至3分以下,于世英. 肿瘤时讯. 2008年2月. P3,38,奥施康定较其他强阿片更少发生恶心和便秘,羟考酮治疗癌痛，恶心和便秘发生显著少于其他强阿片类药物(吗啡、芬太尼等),对Cochra

22、ne library，Pubmed，Embase和CBM进行检索，最后纳入7项随机、对照试验的613位中重度疼痛癌症患者，进行荟萃分析,Wang YM, et al. Exp Ther Med. 2012; 4(2): 249-254.,慢性疼痛长期服用奥施康定安全性良好,随机、双盲、安慰剂对照研究：奥施康定长期治疗106例中重度慢性疼痛患者不良反应评估结果,Smifotd H, et al. Arch Intern Med. 2000; 16(27):853-60.,四种典型不良反应便秘、嗜睡、恶心、瘙痒均随治疗时间延长而显著减少(p0.001),平均持续时间比,0 12 24 36 48

23、60 72 0 12 24 36 48 60 72 周,28,奥施康定Vs.其他强阿片类药物,1. By GARDINER HARRIS. Published: June 30, 2009. 2. Available at: http:/www.fda.gov/drugs/drugsafety/ucm363041.htm.3. 刘端祺.中国医疗前沿. 2006; (4): 89. 4.庞志成, 等.中国药物依赖性杂志.1998;7(4):246-248. 5. 任玉娥. 中国疼痛医学杂志. 2002;8(3):169-72. 6. 陈晓丹. 中国医药导报,2011;8(12):8-9. 7.

24、罗素霞, 等. 中国肿瘤临床. 2000;27(11):878. 8. NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: http:/www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive 9. Martin E. Hale, et al. The Clinical Journal of Pain.1999; 15(3):179-83.,进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能的患者根据FDA的更新，对乙酰氨基酚的最大日剂量上限为3g/天 (之前为4克)考虑到存在肝脏毒性，为了避免对乙酰氨基酚过量，应慎用对乙酰氨基酚，或不使用阿片类药物-对乙酰氨基酚复方制剂,NCCN2013版指南推荐,NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: http:/www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive,对乙酰氨基酚的使用在指南中受到限制,总 结,感谢您的关注!,