成人无症状菌尿的诊断治疗指南-2005.doc

1、- 0 -Infectious Diseases Society of America Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Asymptomatic Bacteriuria in Adults成人无症状菌尿的诊断治疗指南-2005译者（按翻译的章节先后排序）： zhoujh、select123、zhxf2003、希波克拉底王、limihu、flyh、edemablood 、colwin建议摘要1无症状菌尿的诊断应该基于最小污染状况下收集的尿液培养结果（A-II） ，表 1 对无症状妇女，连续 2 次晨尿标本分离出同种菌株，计数10 5cf

2、u/ml，可诊断菌尿。 （B-II ） 对于男性，单次清洁晨尿分离出 1 种细菌，计数10 5cfu/ml，可诊断。 （B-III） 无论性别，单次导尿标本分离出 1 种细菌，计数10 2cfu/ml，可诊断。 （A-II）2无症状菌尿伴脓尿并非抗生素治疗的指征。 （A-II）3孕妇在怀孕早期至少应当有一次尿培养结果，如果阳性则应当治疗。 （A-I） 疗程在 3-7 天（A-II） 复发性菌尿，在治疗后应当定期监测。 （A-III） 尚无建议对怀孕晚期尿培养阴性者是否要重复尿培养。4对拟行经尿道前列腺切除术的患者建议筛查和治疗无症状菌尿。 （A-I） 应对菌尿的存在进行评估，以便在手术前指导抗

3、生素治疗。 （A-III） 抗生素治疗应在手术前较短期内开始。 （A-II ） 除非留置导尿，抗生素不宜在术后继续使用。 （B-II）5在其它可能造成粘膜出血的泌尿道操作前，建议进行无症状菌尿的检测及治疗。 （A-III）6下列情况不建议做菌尿检测及治疗： 绝经前，非孕妇（A-I）- 1 - 糖尿病妇女（A-I ） 社区老年人（A-II） 养老院的老人（A-I ） 脊髓损伤（A-II） 留置导尿未拔管患者（A-I）7留置导尿管拔除后，导管相关菌尿持续 48 小时以上的妇女，建议抗生素治疗。 （B-I ）8尚无建议对肾移植或其它实体器官移植受者做无症状菌尿筛查和治疗。表 1 IDSA 美国公卫系

4、统对临床指南的分级建议分类，级别 定义建议强度A 支持应用建议的明显证据，始终可以提供B 支持应用建议的中等依据，一般可以提供C 应用建议的较差支持，可选择D 不支持应用的中等依据，一般不能提供E 不支持应用建议的明显证据，始终不提供证据质量I 来自 1 个以上的适宜的随机对照试验II 来自 1 个以上的设计良好的非随机 化临床试验；来自队列研究或病例-对照研究（最好 1 个以上中心） ；来自多重时间序列；或非对照试验的明显结果。III 来自权威专家的观点，基于临床经验、描述性的研究或专家委员会的报告目的这个指南的目的是提供针对大于 18 岁成年人群的无症状菌尿的诊断和治疗的建议。这些建议是基

5、于对已经发表的有关文献的回顾而提出的。根据材料推荐度的大小和质量定级，这是使用先前 IDSA 描述的标准。此指南只和无症状菌尿- 2 -的治疗有关系，而没有提到症状或无炎症尿路感染的预防，此指导方针并不意味着可以替代临床诊断。如果通过抗微生物治疗可以防止菌尿带来的不良后果，那么无症状性菌尿的筛查问题是恰当的。一些重要的结果是短期的，比如说症状性尿路感染（带有败血症、脓毒症或情况正在恶化的菌血症） ，也有些是长期的，比如说慢性肾病或高血压的康复、尿路肿瘤的好转或生存时间的减少。无症状菌尿治疗本身也可带来不良后果，包括随之而来的抗菌剂的耐药，药物副作用及成本问题等。如果菌尿的治疗是无益的，筛查无症

6、状人群而确立菌尿是不明智的。除非深入的调查研究证实菌尿的生物和临床重要性。因此，有两个主题，无状菌尿是否和不良结果有关；筛查的干预和抗微生物治疗是否有利于改善这些不良结果。定义解释“无症状菌尿 ”或者叫“无症状尿路感染”是指正确收集一个没有症状或尿路感染迹象的人的尿液样本里，其细菌数达一定的数量。“急性非复杂性尿路感染 ”是一种症状性膀胱感染，在泌尿生殖系统正常的女性表现为尿急、尿频，排尿困难或者耻骨弓上疼痛，并且这和遗传、行为有关系。“急性非梗阻肾盂肾炎 ”是一种肾脏感染。表现为肋背角疼痛或者触痛，经常伴有发热，其发病人群和急性非复杂性尿感的发病人群相同。“复杂性尿路感染 ”是泌尿生殖系统结

7、构或功能异常的人群发生的一种症状性尿路感染。它包括膀胱或肾脏感染。男性极少患非复杂性尿感，男性患者的尿路感染通常被认为是复杂性尿感。“复发”是指治疗后再发的尿路感染，复发是由于尿路感染后持久未治疗。“重新感染”是尿路感染重新发作并伴有尿路外有机体反应。这是一种新的细菌菌株，也可能是另一种存在于肠道和阴道的细菌菌株。“脓尿”表现出尿液中多核白细胞数量增多，是一种尿路炎症的反应。文献回顾:这个指导方针所提供的建议是在回顾一系列英文文献的基础上形成的，这一点可以通过 PubMed 数据库附以相关文献的参考回顾鉴定，相关文献的参考回顾可以明确其他一些报告，尤其是早期通过 PubMed 无法搜索到的文献

8、报告。 此- 3 -外，泌尿系感染的专家也被要求证实其他一些没有被文献所描述实验。临床研究包括前瞩性的、随机化临床实验；前瞻性的队列研究；病历对照研究和其他一些描述性研究。当适宜的、逻辑严密的研究使用可以被接受的标准（如CONSORT 声明）评价时7.如果研究人群不能充分的代表一般人群；如患者随访期的程序或者排除标准带有明显的偏见，从而限制了观察者的可信度；如果没有支持合理的统计分析的观察人群的数量，这个研究要被舍弃。诊断无症状性细菌尿是微生物学诊断，这种诊断是由尿标本来决定的，标本必须保证尽量减少污染且及时送到实验室，限制细菌生长。常规数量在连续两次尿标本中是 105 cfu/m ，最初是由

9、 1940s 到 1950s 所做的研究中提出的8，9。在这些研究中，清洁的、排泄样本中_105 cfu/mL 的细菌数量通过伴随的数量所确认的，这种伴随的数量是存在于几个临床无症状组中受试着 95%导尿标本中，而在排泄物标本中，导尿标本中少量的细菌较少见8。当通过使用多重排泄物标本，对无症状妇女筛查进行评价时，最初排泄性尿中所描述的细菌尿在随后的排泄标本中得到证实，经常是在几天后的标本中。如果连续两次排泄性菌尿有相似的阳性结果，在病历中 95%者连续第三次标本中也产生同样的结果9，10。涉及到女性的一些研究在三次连续性尿标本中使用更严格的标准，且在三星期内这种标本具有一致的细菌学结果11，1

10、2， 而在其他一些研究中则采用产生 105 cfu/m 单一阳性尿标本的标准，这个标准更灵活13，14。因为健康妇女经常发生一过性菌尿13，15，16，如果标本被要求做菌尿的鉴定，这种情况可能较低13 。在男性患者中，无症状细菌尿的诊断的微生物学诊断也是不合理的，伴有肠杆菌科（105 cfu/mL）排泄性尿标本中单纯结果在无症状的、能活动的患者中有 98%可重复出现，尤其是在一周内重复培养17。伴有少量细菌的单一排泄性尿标本在诊断具有活动能力的男性患者的敏感性是 97% 、特异性是 97%，但这些患者中大多数是无症状的18。 如果尿标本是通过新鲜实用的避孕套和附腿尿袋收集的，105cfu/mL

11、 是适宜的定量标准。与成对的导尿管收集的标本相比，在确诊无症状性细菌尿方面准确性为 90% 19，20。使用尿道导管插入术获得的单纯尿标本， 对于男性患者和女性患者来说，102 cfu/mL中较低的定量数目与菌尿一致21，22。在具有慢性肾脏疾病患者中，或者在- 4 -使用过利尿剂患者中，或者在感染过选择性难养生物患者中检测他们的排泄性尿标本均有较少数目的菌尿，但在这种患者中菌尿的标准的没有规范化23。脓尿是生殖泌尿道炎症的证据，且脓尿在无症状菌尿受试者中是常见的13，24 27。伴有无症状菌尿的年轻妇女中32% 13 孕妇中 30%70% 26，女糖尿病患者中 70%24， 敬老院中老年患者

12、中 90% 27，血液透析患者中 90% 28， 伴有短期导尿的菌尿患者中 30%75% 29，和伴有长期内置导管的个体中的 50%100% 30，均出现脓尿。 脓尿也出现在尿培养为阴性的患者生殖泌尿道炎性条件下。这些也可能是感染性如肾结核和性传播疾病，或者非感染性疾病，如间质性肾炎。因此，脓尿出现的本身不足以诊断均尿，并且脓尿的出现和缺乏并不能区分无症状性泌尿系感染和有症状的泌尿系感染。建议：无症状性细菌尿的诊断应以尽量小的污染所搜集的尿标本的培养为基础(A-II)。对于无症状的妇女， 菌尿应被定义为：分离相同的菌株的连续两次排泄性尿标本达到_105 cfu/mL. (B-II)。对于无症状

13、的男性患者中只有单一细菌种类的单纯的、无污染、的排泄性尿标本达到 105 cfu/mL 可以诊断菌尿.(B-III)。在男性或者女性患者中只有单一细菌种类单纯导尿标本达到 105 cfu/mL 可以诊断菌尿(A-II。在无症状菌尿患者中，脓尿并不是应用抗生素的指征。无症状菌尿的流行病学无症状菌尿很常见，但根据不同年龄、不同性别以及是否存在泌尿生殖系异常等因素，其发生率也有很大区别（见表2）。健康女性随着年龄的增大，菌尿的发生率也随着上升，女学生仅为01，而80岁以上健康女性的菌尿发生率则大于2031 。年轻女性菌尿的发生与性生活关系密切。绝经期前已婚妇女中有4.6% 发生菌尿，而相同年龄段的修

14、女则仅为0.7%12。孕妇和非孕妇发生菌尿的几率相似（27）31。菌尿更常见于糖尿病女性，发生率为814，其发生与糖尿病发病持续时间和合并糖尿病相关并发症有关系，与糖尿病控制情况的代谢参数关系不大36。无症状性菌尿在健康青年男性中很罕见37。60 岁以上的男性发生无症状性菌尿的几率明显升高，猜测可能是由- 5 -于前列腺增生所引起的尿路梗阻和排尿功能障碍导致的27， 37。生活在社区内的75岁以上的男性菌尿的发生率为6% 15% 31。男性糖尿病患者发生菌尿的几率并不比非糖尿病男性高32。慢性残疾、排尿功能障碍和内置排尿装置的病人发生无症状性菌尿的几率很高，这与性别无关。短期留置尿管的病人每天

15、发生菌尿的几率为27（见表2）35， 38。脊髓损伤病人无论是采用间歇性导尿还是行尿道括约肌切开术并阴茎套引流，发生菌尿的几率均大于5033， 34。正在接受血液透析的病人发生无症状性菌尿的几率为2828。需要护理照顾的老年女性中有2550会发生菌尿，而老年男性为154027。大部分老年人患有慢性神经系统疾病，往往功能损伤最严重的老年人发生菌尿的几率最高。临床上评估老年菌尿病人有无排尿症状可能很困难，单纯凭借尿液混浊、尿液气味难闻并不能说明病人患有症状性感染39。长期留置尿管22和长久置放输尿管支架40 的患者合并菌尿的几率达100。无症状性菌尿的微生物学大肠杆菌仍然是导致女性菌尿的最常见的致

16、病菌11，12，41，然而在女性急性无并发症的尿路感染时则更为常见。与有尿路感染症状的女性尿中分离出的大肠杆菌相比，无症状性菌尿女性尿中分离出的大肠杆菌菌株的毒力要小42。除了大肠杆菌外，其他肠道杆菌（如肺炎克雷白菌）和其他病原菌（包括凝固酶阴性的葡萄球菌、肠球菌、B型链球菌和阴道加德纳菌）也很常见。对于男性，除了革兰氏阴性杆菌和肠球菌外，凝固酶阴性的葡萄球菌也很常见43，44。患有泌尿生殖系统异常的病人，包括老年病人的尿中会分离出各种不同的病原体。大肠杆菌是女性最常见的病原体，而其他病原体，如奇异变形菌则是男性中较为常见27。不论男性还是女性，如长期留置泌尿装置，通常会发生多种病原体共存的菌

17、尿，常包括同绿假单胞菌和产尿素酶的病菌，如P. mirabilis菌、 斯氏普罗威登斯菌和摩氏摩根菌等 22，27。表 2、无症状性菌尿在经过选择人群中的发生率选择人群 发生率， 文献健康的更年期前女性 1.05.0 - 6 -31孕妇 1.99.5 31更年期后女性，年龄5070岁 2.88.6 31糖尿病患者女性 9.027 32男性 0.711 32社区内的老年人女性 10.816 31男性 3.619 31需要长期护理照顾的老年人女性 2550 27男性 1540 27脊髓损伤病人间歇性导尿患者 2389 33尿道括约肌切开术加用阴茎套引流的患者 57 34正在接受血液透析的病人 28

18、 28留置尿管的病人短期留置 923 - 7 -35长期留置 100 22老年人：指不小于 70 岁的人更年期前非孕妇对于更年期前非孕妇无症状性菌尿的自然病程，有关短期13和长期41， 4548前瞻性群体研究结果已经报道过。在尿培养后一周内，年轻的有菌尿女性出现尿路感染症状的几率明显大于无菌尿女性（出现症状的有菌尿女性占8，而无菌尿女性仅占 1）13。在菌尿出现后一个月时，发生尿路感染症状的危险性仍在增加13 。长期群体研究结果也显示，随着时间的推移，最初被确诊为无症状菌尿的女性发生尿路感染症状的几率会明显增大46， 47。瑞典的一项 15 年随访研究发现，最初诊断为有菌尿的女性中至少发生一次

19、尿路感染症状和肾盂肾炎的比例分别为 55% 和 7.5%，而无菌尿女性则分别为 10%和 0%47。对于最初诊断为有菌尿的女性来讲，无论是否给予抗菌治疗，在随访过程中仍更有可能出现菌尿41，47，49。Wales 和 Jamaica 主持的三项前瞻性研究中，收集的患者年龄为 1584 岁，有菌尿组女性的病死率要高于无菌尿组女性49。当将两组患者的年龄和体重进行匹配后却发现，菌尿与病死率之间的相关性并不明显。在瑞典的一项研究中，患者的平均年龄为 58 岁(3572 岁)，在 15 年的随访期后发现两组病人发生高血压或慢性肾病的几率并无明显差别47。在瑞典的另一项研究中，患者初次就诊登记年龄为 3

20、860 岁，随访期 24 年，结果发现有菌尿组和无菌尿组患者最终进展为慢性肾病和病死的几率相近41。另外英国的一项研究结果显示，在 35 年的随访期后两组病人的血清肌酐水平和静脉肾盂造影也无明显差别48。在一项针对有菌尿女性的前瞻性随机对照研究中50，对照组服用一周的安慰剂硝基呋喃妥因，而治疗组则选用抗生素治疗一周，结果发现治疗组患者在治疗后 6 个月时菌尿的发生率明显降低，而在治疗后 1 年时发生率重新回升。两组病人在治疗后 1 年时尿路感染症状的发生率也相似50。从上述研究结果可以得出以下结论，有菌尿的更年期前女性出现症状性尿- 8 -路感染的几率增加，在随访过程中更容易出现菌尿。尽管如此

21、，无症状菌尿与病人的长期负面结果并无相关性，这些负面结果包括高血压、慢性肾病、泌尿生殖系癌症和生存期缩短等。无症状菌尿与症状性尿路感染的相关性可能归功于宿主因素，这些因素促使症状性尿路感染和无症状性尿路感染的发生，而症状性尿路感染的发生却并不归因于无症状菌尿。治疗无症状性菌尿既不能降低症状性尿路感染的发生率，也不会阻止无症状菌尿的再次发生。建议：对于更年期前非孕妇所发生的无症状菌尿，无需进行筛查和治疗(A-I)。孕妇怀孕早期出现无症状性菌尿的女性，在怀孕期间发生肾盂肾炎的危险性要比无菌尿孕妇高 2030 倍26，5159。这些女性更容易出现早产和婴儿出生体重过低。临床上很多前瞻性比较研究结果发

22、现，孕期内无症状菌尿女性如接受抗生素治疗，则随后发生的肾盂肾炎的几率会由 2035下降至14（见表 3）60 。群体间位研究和随机临床研究也证实，孕妇无症状菌尿接受抗生素治疗会减少婴儿出生体重过低和早产的发生61， 62。这些研究绝大部分是在抗生素时代的早期进行的，最常用的抗生素是呋喃妥因和磺胺类药物。鉴于以上研究结果，在发达国家，孕妇如有无症状菌尿，采用筛查和治疗已经成为一种常规。最近的报导显示，对于无症状性菌尿孕妇采用经过改进的筛查和治疗方案后，肾盂肾炎的发生率进一步下降，西班牙卫生保健中心报导肾盂肾炎的发生率由 1.8%降至 0.6%63，而土耳其卫生保健中心报导由 2.1%降至 0.5

23、%64。这些结果与早期的研究结果是一致的。有关治疗方面的研究证实，孕期内无症状性菌尿给与治疗是有益的，抗生素治疗通常持续贯穿整个孕期（表 3） 。在一项前瞻性的随机研究中，实验组孕妇持续应用抗生素直至妊娠结束，对照组孕妇仅应用 14 天的呋喃妥因或磺胺甲二唑，对照组病人在随访中每周作尿液培养，如有菌尿复发，则再次治疗，研究结果发现两组治疗效果相似65。最近一项 Cochrane 系统观察结果发现，目前尚无足够的证据来推荐抗生素治疗的最佳疗程，是采用单剂疗法，3 天疗程，还是采用 7 天疗程较好，尚不得而知66。对于菌尿孕妇应用抗生素治疗，选- 9 -择多长时间的疗程最佳尚没有确定。对于怀疑菌尿

24、的孕妇，恰当的筛查手段是尿液培养67。但是，脓尿筛查的敏感性较低，尚不到 5025。最佳的筛查频率还没有确定。单次尿培养阴性的妊娠第 1216 周的孕妇，在妊娠后期发生肾盂肾炎的几率为 1%2%（见表 3） 。通过反复的常规筛查到底能够防止多少孕妇发生肾盂肾炎尚不得而知。瑞典的研究认为在妊娠第 16 周行单次尿液培养是最佳的选择68。美国的一项费用评估研究证实，如果菌尿的发生率2%，菌尿孕妇发生肾盂肾炎的几率13%，则在妊娠头三个月内给予单次尿液培养的效价比较合适69。建议： 孕妇在妊娠早期至少要做一次尿液培养以了解有无菌尿，如果培养结果阳性则需要给予治疗(A-I)。 抗生素治疗的持续时间应为

25、 37 天（A-III） 。 治疗后应定期复查以了解有无菌尿复发（A-III） 尿培养阴性的孕妇在妊娠后期是否需要进行复查，尚无可推荐的方案。表三：妊娠期无症状细菌尿的临床抗生素治疗实验的对比研究结果肾盂肾炎患者/总患者（%）开始为阴性结果开始为阳性结果参考 设计 抗微生物治疗治疗的患者没治疗的患者LeBlanc and McGanity 55Brumfit 56 and Condie et 57Wren 58随机 非盲法随机、安慰剂对照在抗生素与非抗生素交差对照安慰剂对氨苯磺胺与孟德立胺、呋喃妥英或单用孟德立胺；孟德立胺用到期氨苯磺胺呋喃妥英、氨苄青霉素、氨苯22/1143 (1.9)3/150 (2)3/69 (4.3)4/67 (6.0)NS8/41 (20)55/179 (31)33/90 (37)