内科门诊病历模板.doc

1、1门诊病历模板 急性上呼吸道感染主诉 流涕咽疼 3 天现病史 患者在 3 天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。体检 查：咽部充血，扁桃体肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。心率：85 次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及，心包摩擦音。腹部平坦，无压疼。上呼吸道感染主诉：咳嗽、咳痰伴发热 3 天患者于 3 天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊，上感 1主诉 鼻塞，流涕，咳嗽 3 天现病史 患者在 3 天前，受凉后出现

2、鼻塞，流涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难，无恶心呕吐。体检 双肺，呼吸音清，无啰音。 ，心率：85 次/分，心律齐，未闻及杂音 . 上感 2主诉 咽痛伴吞咽痛 3 天。现病史 患者 3 天前出现咽痛吞咽痛，发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。体检 一般情况可，体温 37。心率 80 次/分，律齐，双肺呼吸音清。咽：咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体 11 度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。 上感 3主诉 流涕咽疼 2

3、 天现病史 2 天前，无明显诱因出现流涕、咽疼，未治疗，以后症状逐渐加重，今来诊。体检 心率：85 次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清. 上感 4主诉 流涕咽疼 2 天现病史 2 天前受凉后出现流涕咽疼，无恶心及呕吐，无头疼，无发烧，伴有轻度咳嗽，自服药物（具体药物不详）无效来诊。体检 心率：95 次/分，心律齐，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清，咽部充血。 急性上呼吸道感染（新生儿）主诉 发热 1 小时现病史 家长代诉：患儿 1 小时前无明显诱因开始出现发热，无畏寒.鼻塞.流涕.咳2嗽.呕吐.腹痛腹泻等，由家长抱送来诊。体检 体温:38.0，呼吸:21

4、次/min,神清，精神反应可，无发绀及三凹征，前囟已闭，眼窝无凹，皮肤弹性可，手足口未见疱疹。咽充血，扁桃体 I 度肿大，两肺呼吸音清，心率 95 次/min，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，腹股沟去未及包块，神经系统检查阴性(-)。 急性支气管肺炎（小儿）主诉 发热 2 天现病史 （家长代诉）2 天前受凉后出现流涕进而发热，自测体温 38.9c，曾服布洛芬等药物无效来诊。体检 心率：105 次/分,，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，呼吸运动，两侧，对称，平稳，呼吸活动度，两侧均等，双肺可闻及干性罗音。 ，腹部，平坦。急性支气管炎_主诉：反复咳嗽咳痰 20+

5、年，复发加重伴乏力、发热 1-天现病史：患者于入院前 20+年因受凉后出现咳嗽、咳痰，以夜间和晨起为甚，咳白色泡沫痰，量少，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。在药店买感冒药（具体药物不详）口服后，症状缓解，但反复发作。以秋冬季好发，每次持续至少两周。患者于入院前 1-天，患者受凉后再次出现上述症状且加重，咳黄色粘稠痰液，量少；伴乏力、发热，T:38.2左右，全身乏力，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。为求诊治，于今日特来我院门诊，门诊以“慢性支气管炎急性发作”收住院治疗。 急性支气管炎 1主诉 咳嗽 10 余天现病史 10 天前无明显诱因出现咳嗽、咯痰，无发

6、烧，无咽疼、流涕，无恶心及呕吐，无头晕无头疼。自服药物无效来诊（具体药物不详） 。体检 心率：70 次/分，心律齐，未闻及杂音.左肺呼吸音粗糙。 急性支气管炎 2现病史 2 天前无明显诱因出现咳嗽，无咯痰，无发烧，无恶心及呕吐。曾服护彤等药物治疗无效，今来诊。体检 心率：110 次/分，心律齐，未闻及杂音.左下肺可闻及少量干性罗音。 急性支气管炎 3主诉 发热、咳嗽、胸疼 5 天现病史 5 天前无明显诱因出现发烧、咳嗽、胸疼.测体温 38.2.伴头疼，无出大汗及夜间盗汗，咯少量白痰，左侧胸部刺痛，深呼吸时疼痛加重。自服退热药及消炎药（具体药物不详）,无效来诊.体检 心率：100 次/分，心律齐

7、，未闻及杂音，肺部，呼吸运动，两侧，对称，呼吸过快,左下肺可闻及支气管肺泡呼吸音。 急性支气管炎 4主诉 反复发热、咳嗽 5 天现病史 患儿 5 天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次予先锋治疗，症状未见改善。于今天来诊，接诊时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促。体检 肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝3浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺可闻及干性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。 心：心尖搏动位于第 4、5 肋间左锁骨中线内 0.5cm，心脏搏动节律整，心率 92 次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻

8、及病理性杂音。 慢性阻塞性肺疾病主诉 咳嗽、胸闷、气短 2 年,加重 2 天现病史 2 年来，反复咳嗽气喘，每年均有发作，静脉输入激素类药物可获缓解。曾在外院拍胸片，间断服用氨茶硷等药物。近来发作频繁，活动感气促。咳喘加重。体检 T36.5，呼吸促，无鼻翼扇动.无发绀。鼻粘膜充血，咽部充血 ,咽后壁淋巴滤泡增生，扁桃体 I 度肿大无脓点。颌下淋巴无肿大无触痛。桶状胸，两肺呼吸音低、闻及哮鸣音，心率 86 次/分,心音有力 .律规整。腹平坦，肝脾未触及。慢性肺源性心脏病主诉 心绞痛现病史 经上级医院诊断为肺心病、心绞病，按市二院治疗方案口服药物治疗中，每逢情绪激动或劳累后仍可诱发心绞痛发作，特来

9、取药。体检 血压：130/80mmHg，双肺音清，心律整，第一心音低钝，腹部触诊正常，神经系统（-） 肺炎主诉 畏寒发热咳嗽 1 周现病史 1 周前，因旅途劳累加之受凉，出现畏寒寒战发热，体温达 40 度。在外院静点治疗后，仍时有发热，体温波动在 37.5-38.5 度间，伴胸痛、咳嗽，咯黄痰。体检 体温:，脉搏:次/min，呼吸:次/min，血压 : BP/mmHg，神清，呼吸平稳。皮肤无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结末触及。咽充血，扁桃无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸动度均等。双肺呼吸音粗，肺底闻及湿罗音。心脏听诊正常。 支气管哮喘主诉 反复出现胸闷、咳嗽、气喘 2 年。现病史 患者近年来，反

10、复出现胸闷、咳嗽、气喘。用药及诊断不祥。平常 经采用抗炎平喘治疗后，病情可基本稳定，夜眠食欲可。今上述症状再次出现。故来诊。体检 血压：130/80mmHg，呼吸；18 次/分钟； 双肺呼吸音粗，哮呜音散在。剑下见心脏博动，腹部触诊正常，神经系统（-） 鼻出血主诉 左侧鼻腔反复、间断出血 3 天现病史 3 天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大，为鲜血，经自行填塞鼻孔后可暂时血止，但易复发，不伴有鼻塞、脓涕、清涕，不伴有头痛及嗅觉减退，无其他鼻外伤及手术史，无高血压、心脏病及其他疾病史。否认药物及食物过敏史。体检 鼻外观无畸形，左侧鼻腔可见活动性出血，吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔

11、向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点，下鼻甲不大，右侧鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，无异常分泌物。4 鼻腔异物主诉 右鼻腔脓涕、鼻塞、臭味两周余现病史 两周前始感右侧鼻塞，渐进性加重，伴有右鼻腔脓涕，有臭味，无上感史，无打喷嚏流清涕史，不伴头痛，追问病史后得知曾有将纸团塞入右鼻腔史。体检 鼻外观正常，右侧鼻腔较多脓性分泌物，吸净后可见鼻黏膜轻度肿胀，总鼻道有一灰白色异物，左鼻腔正常。 鼻中隔偏曲主诉 双侧渐进性鼻堵伴头痛 4 年。现病史 四年前开始出现双侧交替间断性鼻堵，伴有双侧颞侧头痛，右侧明显，偶伴有右侧鼻出血。上述症状感冒后加重，曾在外院就诊，诊断为“鼻中隔偏曲” ，用麻黄

12、素治疗，无明显好转。体检 鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔呈 C 形右偏，中隔前下端可见蚁棘突，右侧下甲肥大，对麻黄素效果尚可，各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。21 变应性鼻炎主诉 双侧间断鼻痒、打喷嚏、流清涕两年余。现病史 患者连续两年开始出现双侧鼻部搔痒难忍、似蚁行感，严重时耳部和眼部也出现搔痒，鼻部搔痒时出现打喷嚏，每次平均连续 13 个，流清水样鼻涕，间断出现双侧鼻堵。不伴有头痛发热等症状。每次发作多在晨起发作，持续约一小时，严重时可全天发作。全年发作，春秋季节明显季。有青霉素、磺胺药物过敏史。父亲有哮喘病史，有一哥哥也有类似疾病病史，曾 Imp 为“变应性鼻炎” 。体检 双侧鼻腔粘膜苍白水肿，下

13、鼻甲最为明显，用 1的麻黄素收缩后鼻甲可缩小。22 急性鼻炎主诉 鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。现病史 四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退，症状逐渐加重，并伴有全身不适、头痛。体检 鼻粘膜充血、肿胀，总鼻道可见水样鼻涕，中鼻道未见脓性分泌物。23 急性扁桃体炎主诉 发热、咽痛伴吞咽痛 3 天。现病史 患者发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。 体检 一般情况可，急性面容，体温 380C。耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常。鼻腔黏膜

14、无充血，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11 度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结：右颌下可及一 1.0X2.0cm 肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。24 急性化脓性鼻窦炎5主诉 右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。现病史 一周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显，伴有大量脓性涕，鼻涕难以擤尽，右侧鼻塞呈持续性。自服“感冒通”三天，症状无明显好转。体检 右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物，麻黄素收缩鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔脓液，见右

15、侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。鼻中隔高位右偏。右侧颌面部红肿压痛。左侧鼻腔无明显充血，无脓涕。25 急性会厌炎主诉 咽痛 5 小时现病史 患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。2 小时前患者感到咽痛加剧，1 小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困难。体检 T 38C P100 次/分 R34 次/分 B.P 130/80mmHg 呼吸平稳。鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。扁桃体 I 度大，表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。无声嘶，无喉鸣。会厌充血，高度肿胀呈球形。声门无

16、法窥及。颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。26 急性咽炎主诉 咽痛伴吞咽痛 3 天。现病史 发病来无发热、头痛，无张口困难。即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史。体检 一般情况可。体温不高。耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1 度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结：右颌下可及一 1.0X2.0cm 肿大淋巴

17、结, 质韧，边界清、活动有触痛。27 慢性单纯性鼻炎主诉 间断性双侧鼻堵二年余。现病史 两年前感冒后开始出现双侧交替性、间断性鼻堵，伴有少量粘性涕，无脓血性鼻涕，不伴有打喷嚏、鼻痒、头痛、头昏等不适。未到医院进行正规治疗。体检 双侧下甲粘膜肿胀，慢性充血，表面光滑，麻黄素收缩反应佳，中鼻道无脓涕，鼻中隔无明显偏曲。28 变应性鼻炎年月日患者：xx 女，35 岁双侧间断鼻痒、打喷嚏、流清涕两年余。患者连续两年开始出现双侧鼻部搔痒难忍、似 蚁行感， 严重 时耳部和眼部也出现搔痒，鼻部搔痒时出现打喷嚏，每次平均 连续 13 个，流清水 样鼻涕，间断出现双侧鼻堵。不伴有头痛发热等症状。每次发作多在晨起

18、 发作，持 续约一小时，严重时可全天发作。全年发作，春秋季节明显季。有青霉素、磺胺 药物过敏史。父亲有哮喘病史，有一哥哥也有类似疾病病史，曾 Imp 为“变应 性鼻炎” 。6P.E：双侧鼻腔粘膜苍白水肿，下鼻甲最为明显，用 1的麻黄素收缩后鼻甲可缩小。Imp：变应性鼻炎R： 1 过敏原皮肤试验。2 鼻腔分泌物嗜酸细胞计数。3 西替利嗪 10mg qd4 雷诺考特鼻喷剂喷鼻，每日 2 次签名：xxx29 急性鼻炎年月日鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。四天前受凉后出现双侧鼻堵、水 样鼻涕、嗅 觉减退，症状逐渐加重，并伴有全身不适、头痛。P.E：T 37.5，鼻粘膜充血、 肿胀，总鼻道可见水样鼻涕，中鼻

19、道未见脓性分泌物。Imp：急性鼻炎R： 1 注意休息。2 抗病毒口服液 10ml tid3 感冒通 2 tid4 1 呋喃西林麻黄素 10ml1/2-3 滴 一日三次签名：xxx30 慢性单纯性鼻炎年月日间断性双侧鼻堵二年余。两年前感冒后开始出现双侧交替性、 间断性鼻堵，伴有少量粘性涕，无 脓血性鼻涕，不伴有打喷嚏、鼻痒、头痛、头昏等不适。未到医院 进行正规 治疗。P.E：双侧下甲粘膜肿胀，慢性充血，表面光滑，麻黄素收 缩 反应佳，中鼻道无 脓涕，鼻中隔无明显偏曲。Imp：慢性单纯性鼻炎R： 1) 锻炼身体，增强体质。2) 1 呋喃西林麻黄素 10ml1/2-3 滴 一日三次签名：xxx31

20、鼻中隔偏曲年月日双侧渐进性鼻堵伴头痛 4 年。四年前开始出现双侧交替间断性鼻堵，伴有双 侧颞侧头痛，右侧明显，偶伴有右侧鼻出血。上述症状感冒后加重，曾在外院就诊， 诊断为“鼻中隔偏曲”，用麻黄素治疗，无明显好转。P.E：鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔呈 C 形右偏，中隔前下端可见蚁棘突，右侧下甲肥大，对麻黄素效果尚可，各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。7Imp：鼻中隔偏曲R： 建议手术治疗。签名：xxx32 急性化脓性鼻窦炎年月日右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。一周前感冒后出现右侧头痛， 颌面部明显，伴有大量 脓性涕，鼻涕难以擤尽，右侧鼻塞呈持续性。自服“ 感冒通”三天，症状无明 显好转。P.E：T 37.

21、6 右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物，麻黄素收缩鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔脓液，见右侧 中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。鼻中隔高位右偏。右侧颌面部红肿压痛。左侧鼻腔无明 显充血，无 脓涕。Imp：急性化脓性上颌窦炎（右）R：1) 克拉霉素 0.5 qd2) 1 呋喃西林麻黄素 10ml1/2-3 滴 一日三次3) 吉诺通 0.3 tid4) 鼻窦 CT（冠状位）5) 复诊，必要时行上颌窦穿刺治 疗签名：xxx33 鼻出血年月日患者 xxx 男，18 岁左侧鼻腔反复、间断出血 3 天3 天前因鼻腔干燥，挖鼻后出 现左侧鼻腔出血，量不大，为鲜血，经自行填塞鼻孔后可暂时血止，但易复发，不伴有

22、鼻塞、脓涕、清涕，不伴有头痛及嗅觉减退，无其他鼻外伤及手术史，无高血压、心脏病及其他疾病史。否认药物及食物过敏史。P.E：鼻外观无畸形，左侧鼻腔可见活动性出血，吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点，下鼻甲不大，右侧鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，无异常分泌物。Imp： 鼻中隔偏曲鼻出血（左）R：1，1%麻黄素及地卡因棉片充分加压收缩并麻醉鼻黏膜 23 分钟后，取出棉片，用卷棉子蘸 50%三氯醋酸，将卷棉子压在出血处片刻，局部形成白色药膜覆盖于出血处而止血。2，复方薄荷油 10ml 点鼻，一日三次3，忌食辛辣刺激食物4，三日后复诊8签名：xxx34

23、慢性咽炎主诉 咽部异物感 1 月。现病史 发病来有时轻度咽痛、咽部发干。无发热、头痛及吞咽困难，进食顺利。既往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史，无肿瘤家族史。体检 一般情况好。耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜慢性充血，咽后壁淋巴滤泡明显增生，咽侧索肥厚。双扁桃体 1 度肿大，表面无干酪性分泌物，舌扁桃体增生。双侧梨状窝清晰。喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结：未及肿大淋巴结。35 慢性咽炎20

24、04.11.25咽部异物感 6 月。发病来有时轻度咽痛、咽部 发干。无 发热、头痛及吞咽困难，进食顺利。既往史：无糖尿病、高血压 史，无 药物过敏史，无肿瘤家族史。P.E：一般情况好。耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无 红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽 隐窝无新生物。口咽黏膜慢性充血，咽后壁淋巴 滤泡明显增生，咽侧索肥厚。双扁桃体 1 度肿 大，表面无干酪性分泌物，舌扁桃体增生。双侧梨状窝清晰。喉：会厌正常，双室带对 称，双声 带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结：未及肿大淋巴结。I

25、mp：慢性咽炎R：1、含片：草珊瑚含片 20# / 1# Tid2、中药：冬凌草片 100# / 4# Tid签名：xxx 36 急性扁桃体炎发热、咽痛伴吞咽痛 3 天。患者发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。既往史：无“高血压、糖尿病”史，无 “风湿性心脏病、 肾炎”史，无药物过敏史。 P.E：一般情况可，急性面容，体温 380C。耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无 红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常。鼻腔黏膜无充血，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽 隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体

26、 11 度肿大，隐窝处可见点状 脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。喉：会厌正常，双声带 无充血肿胀、运 动好。颈部淋巴结：右颌下可及一 1.0X2.0cm 肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。Imp：急性扁桃体炎R：1、含片：草珊瑚含片 20# / 1# Tid92、嗽口：口泰嗽口液 200ml / 嗽口 饭后嗽3、抗生素：泰力特 0.25 X 6# / 0.25 Qd4、中药清热解毒：清热 解毒口服液 10 支 X 2 盒/ 1 支 Tid5、清热解痛药：泰诺 10# / 1# Prn签名：xxx37 急性咽炎2004.11.25咽痛伴吞咽痛 X 天。发病来无发热、头痛，无张口困难。即往史

27、：无糖尿病、高血压史，无 药物过敏史P.E：一般情况可。体温不高。耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无 红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽 隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体 1 度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。喉：会厌正常，双室带对 称，双声 带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结：右颌下可及一 1.0X2.0cm 肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。Imp：急性咽炎R：1、含片：草珊瑚含片 20# / 1# Tid2、抗生素：泰力特 0.25 X

28、 6# / 0.25 Qd3、中药清热解毒：双黄连 10 支 X 2 盒/ 1 支 Tid签名：xxx 38 咽异物主诉 食鱼后咽部异物感 3 小时现病史 患者 3 小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。体检 双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。39 急性化脓性中耳炎主诉 右耳痛 3 天伴流脓 1 天现病史 3 天前出现头痛、鼻堵，轻低热，继而出现右耳痛，今晨起发现右耳有分泌物流出，听力稍下降，无眩晕及恶心呕吐。既往无中耳炎史。体检 右耳道可见多量粘脓性分泌物，清理后见鼓膜紧张部中央小穿孔

29、，有搏动溢脓。左耳道清洁，鼓膜正常。40 急性外耳道炎主诉 挖耳后右耳剧痛一天。现病史 昨天用发卡挖耳，不久便出现右耳痛，张口时加重。无耳溢液，无听力下降。体检 右耳屏压痛（） ，耳廓牵拉痛（） 。软骨部外耳道皮肤弥漫性肿胀，轻度充血，无分泌物，耳道变窄，鼓膜看不见。左耳（）鼻、咽、喉（） 。41 急性外耳湿疹10主诉 左耳痒伴流黄水 3 天现病史 3 天前无明显诱因出现左耳奇痒难忍，有烧灼感。并出现左耳道流大量黄水，不粘，无特殊臭味。轻微耳鸣，持续低调。无明显听力减退。无耳痛。无眩晕及口眼歪斜。2 年前患过荨麻疹。否认“脚气” 、哮喘等其它过敏性疾病。否认药物、食物过敏史。体检 耳廓及耳道皮

30、肤糜烂、渗出、肿胀，黄色痂皮覆盖。耳道轻度狭窄，堆积淡黄色液体及上皮脱屑。鼓膜完整，轻度充血。表面附着分泌物及上皮屑。42 良性阵发性位置性眩晕主诉 眩晕 2 天现病史 患者无感冒等诱因出现眩晕 2 天，患者每于卧位或右侧卧位时出现短暂眩晕，每次发作持续 40 秒左右。伴有恶心、呕吐，无听力下降，无意识丧失。既往：3 个月前类似发作， 1 天后自发缓解，听力无下降。否认高血压、心脏病，脑血栓、糖尿病史，无药物过敏史。体检 一般情况可，神清、精神可。Bp：130/90mmHg。耳廓无畸形，外耳道无红肿，鼓膜标志清楚，完整，无充血、内陷。水平眼震，右耳朝下时向右，左耳朝下时向左。电测听（-）声导抗

31、（-）OAE（-）ABR（-） ，前庭功能试验：位置性和变位性试验（+）水平眼震，潜伏期 3 秒，持续时间 20 秒，有疲劳。 43 慢性外耳道炎主诉 双耳骚痒三月。现病史 三个月来常感到耳内剧痒，挖耳后可有短暂缓解。有时耳内有少量黄水样分泌物。偶有耳鸣、耳闷，无明显听力减退。既往史：无特殊。体检 双侧外耳不宽，皮肤增厚，粗糙，后壁附有薄层黄色痂皮。双侧鼓膜完整，轻度粗糙。鼻、咽、喉（） 。44 梅尼埃病主诉 眩晕、呕吐，伴有头胀 1 小时现病史 4 年前患者无明显诱因出现眩晕，发作持续 3-4 小时左右，视物旋转，伴有恶心、呕吐，伴有头胀，无意识丧失，伴有右耳听力下降，低频耳鸣。口服眩晕停等

32、药物缓解，以后每年类似发作一次，听力波动性，发作时下降，有复听，此次相同症状发作 1 小时。既往：否认高血压、心脏病，脑血栓、糖尿病史，无药物过敏史。体检 一般情况可，神情、精神可。Bp：130/90mmHg。耳廓无畸形，外耳道无红肿，鼓膜标志清楚，完整，无充血、内陷。水平旋转性眼震 2 度，向左。电测听：低频下降型听力曲线，骨导下降：PTA45dB。重振、阈上听功能试验（+）声导抗：A 型鼓室压图，镫骨肌反射（+）耳蜗电图： SP/AP0.38 OAE：耳蜗功能中度受损 ABR：潜伏期（ -） ，阈值 65dB 甘油实验（+ ） 前庭功能试验：右侧前庭功能减退。45 梅尼埃病年月日4 年前患者无明显诱因出现眩晕，发作持续 3-4 小时左右，视物旋转，伴有恶心、呕吐，伴有头胀，无意识丧失，伴有右耳听力下降，低频耳鸣。口服眩晕停等药物缓解，以后每年 类似发作一次，听力波动性，发作时下降，有复听，此次相同症状发作 1 小时。 既往：否认高血压、心脏病，脑血栓、糖尿病史，无 药物过敏史。PE：一般情况可，神情、精神可。Bp ：130/90mmHg。