病史缮写方法与技巧.ppt

1、病史缮写,ll,病史缮写,（一）病史的重要性（二）怎样采集病史（三）完整病史内容（四）关于病程演进的记录（五）门诊病史、急诊病史,病历的重要性,病历：医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和是记载疾病发生、发展和转归全过程的医疗记录是医生执行“救死扶伤”神圣职责的具体体现 病史对病人，对医学事业均具有重要意义,病史的重要性,第一： 是诊疗工作的全面总结 是正确诊断和治疗疾病 最原始、最基础、最可靠的资料或依据 是诊治疾病的钥匙,第二 ： 是总结医疗经验，充实教学内容，进行科学研究的重要资料 第三： 是具有法律意义的医疗文书,病史的重要性,第四： 深刻体现一个医院、一个

2、病区、一个医生的学术水平与医疗质量 是医院提高医疗水平，加强医院管理的一项重要的基础工作,病史的重要性,病史的重要性,患者有权复印或复制门诊病历、住院病历、体温单、医嘱单、检验单、检验报告、医学影像资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等医生：极端负责的精神和实事求是的态度严格按照规定认真书写病历,基本要求,及时性 真实性 准确性 科学性 规范性,对病史的基本要求,内容要真实、有分析、有鉴别 格式要规范 描述要精练 用词要恰当 填写要全面 叙述要有顺序 字迹要清楚,对病史的基本要求,不要先入为主不要涂改、潦草不要缺项,卫生部：严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历

3、资料,要求和规范,内容：客观、真实、准确、及时、完整、重点突出、层次分明；表述准确、语句简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过格线如出现错字，错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹,要求和规范,病历应当按照规定的内容书写，并由相应的医务人员签名用蓝黑墨水、碳素墨水书写进修医务人员实习医生、毕业后第一年住院医生门诊病史、急诊病史住院病历、入院记录危急患者的病历：6h,要求和规范,使用中文和医学术语；外文处理疾病诊断、手术、操作的名称记录时间：2011-09-16，14:08表格的填写签名过敏药物：红笔注明知情同意书规范使用汉字检查报告

4、单表格式病历需符合要求，报批、备案等,病史缮写,（一）病史的重要性（二）怎样采集病史（三）完整病史内容（四）关于病程演进的记录（五）门诊病史、急诊病史,病史采集的方法,问：亲切、耐心、有针对性的询问查：全面、仔细、正确又有重点的检查想：周密、科学、开动脑筋的鉴别分析写：简明、扼要、有条理、字迹清晰缮写,有很大的技艺性 采集病史的重要手段 对疾病调查研究的第一步 医生与病员接触的开始,病史采集的方法问诊,知己：医生-责任重大-认真负责 初学者-医学基础与理论尚浅薄-谦虚、自信知彼：病人-情绪低落、沉默寡言-鼓励、安慰 -急躁、不耐烦-以行动与言语感化 -可能为争取检查，将病情讲过头 -可能为达某

5、目的隐瞒病情-督促正确 反映,病史采集的方法问诊,病史采集的方法问诊,1、按时间顺序讯问2、从病人感受最深、最容易回答的问题着手3、全面询问病史。某一疾病阳性，阴性症候并鉴别诊断4、语言通俗易懂，尽可能避免医学术语5、危重病员边问、边查、边作应急处理6、尽可能问本人，或最了解病情的亲属,病史缮写,（一）病史的重要性（二）怎样采集病史（三）完整病史内容（四）关于病程演进的记录（五）门诊病史、急诊病史,住院病历的缮写,完整病史-格式和内容,一、一般项目二、病史：主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史（女病人应包括月经史及生育史）、家族史三、体格检查四、实验室检查、X线和其他有关检查五、病史

6、摘要六、初步诊断七、诊断依据八、鉴别诊断九、进一步诊断及治疗计划 签名：,完整病史-病史记录（首页）,科别 病房及床号 门诊号码 住院号码 1.姓名 2.性别：男、女 3.年龄 4.籍贯 5.婚姻：已婚、未婚- 6.公费、劳保 7.职工情况：工人、机关、农民、军警、学生 8.工作单位（校名） 9.（本市或非本市）居住地址 电话 10.本市亲友住址 电话 系病者何人,完整病史-病史记录（首页）,11.发病或受伤地址（无法明确） 归 区管辖12. 急/门诊入院日期 （急诊时刻）发病或受伤后 天 小时记录13.急门诊拟入院臆断（照抄）14.填写病历医师签名,完整病史-主诉,是指病人最明显、最主要的一

7、个或数个症状或体征，它的主要性质及持续时间。,完整病史-主诉,注意点主诉多：按时间先后列出要求：简明、精炼，20字,完整病史-现病史,是指从发病至本次就诊时疾病的发生、发展及变化的全过程。,围绕主诉描写,完整病史-现病史,1.起病时的情况： 起病缓急、原因或诱因、发病环境、条件、时间2.主要与伴随症状：主要症状详细特征，与疾病有关阴性症状、与鉴别有关症状部位、性质、病因/诱因主要症状与伴随症状的关系,完整病史-现病史,3.病情的发展和演变： 起病后病情呈间歇性还是进行性，病情有好转还是加重，有无并发症出现，疾病的性质有无改变4.诊疗经过： 曾诊治的医疗单位名称及时间；当时诊断；主要检查结果；所

8、接受的治疗(药名、剂量、用法、应用时间)；治疗效果和反应,完整病史-现病史,5.一般情况： 精神状态，体力、食欲、大小便、睡眠及体重改变等6.其它与现病直接相关的病史其它不相关疾病：分段叙述意外事件/涉及法律责任的伤害事故详细客观纪录,完整病史-现病史,腹痛：1.腹痛的发作：急性、慢性；突然、急骤、逐渐、隐约发作2.腹痛的部位3.有无转移、放射、累及其他部位4.性质：阵发性、持续性；剧烈、轻微； 钻顶样、针刺样、刀割样5.节律性、周期性6.诱发或加剧因素7.伴随症状：发热、呕吐、腹泻、黄疸、出血,完整病史-现病史,发热：1.发热程度：低热、中等度发热、高热2.热型：间歇热、弛张热、不规则发热、

9、稽留热、周期热3.体温的升高与下降的形式：骤升、缓升；骤退、缓退4.伴随症状：寒战、出血、溶血、淋巴结肿大、肝脾肿大、皮疹、关节酸痛、各系统症状,完整病史-既往史,指病人过去的健康情况和过去患过的主要疾病若这些疾病直接是现在疾病的原因或病理基础，也即过去的这个疾病与现在疾病密切相关的，可以置于现病史中描述若过去的疾病与现在无关，则放在既往史中,包括： 1.过去患过的主要疾病与治疗结果， 有无后遗症、并发症 2.有无急性传染病史 3.有无外伤、手术、输血史 4.有无药物等过敏史 5.曾接受过何种预防接种,完整病史-既往史,完整病史系统回顾,呼吸系统： 1、咳嗽：起病的时间及起病情况，性质，音色，

10、出现的时 间，节律性，与气候变化的关系 2、咳痰：痰的性状、粘稠度、味、色、量 3、咯血：量、色 4、呼吸困难：性质、程度、出现时间、经常性还是发作性 5、胸痛：部位、性质、程度与呼吸、咳嗽、体位的关系 6、其他伴有症状：发热、盗汗、体重减轻、食欲减退等 7、了解职业、吸烟情况、家族及接触史、寄生虫病,完整病史既往史,循环系统： 1、心悸：诱因，当时是否测脉搏及有无缺脉，或不规则脉，伴有症状（胸痛、昏厥、抽搐、呼吸困难），发作频度 2、心前区痛：发病时间、持续时间、发作频度、疼痛 部位和放射部位、药物治疗反应，发作诱因 3、咳嗽、咳痰、咯血 4、气短、呼吸困难：发生的时间、程度，诱因 5、紫绀

11、 6、浮肿：发生部位、时间、程度、是否凹陷性、尿量多少 7、眩晕、昏厥、抽搐,循环系统： 8、肝痛、恶心、呕吐、食欲不佳、腹胀 9、通过病人劳动力的估计来判断心功能状态 10、有无间歇性跛行 11、治疗及用药情况（尤其是洋地黄类药物和利尿剂） 12、有无风湿热、病毒感染、慢支、肾炎、高血压等史 13、居住条件、嗜好、家属患病情况(尤其高血压和冠心病),完整病史既往史,完整病史既往史,消化系统： 1、食欲情况：饮食习惯，嗜好和异嗜，有无食欲减退或 暴饮暴食 2、泛酸、嗳气、烧灼感、腹胀 3、腹痛：发生时间、部位、性质、程度、放射、转移；持续 还是阵发性；缓解方法，与季节、饮食、精神因素关系 4、

12、吞咽困难：发生时间、持续时间；进展快慢和目前程度； 与食物性质及精神的关系；是否伴有疼痛 5、恶心、呕吐：出现时间、程度；呕吐物的性质、量、颜色、 气味；与进食的关系；呕吐后症状缓解情况,消化系统： 6、大便情况：有无便秘或腹泻；大便性状、颜色、嗅味； 有无大便形状改变；便后滴血、里急后重 7、消化道出血：出血前症状、出血量、血色、呕血、便血、 出血伴有的症状、出血次数 8、腹块：出现时间、是间歇性还是持续性、部位、是否 固定、大小、压痛、活动度及发展情况、有无腹水 9、黄疸 10、消瘦、乏力、脱水 11、有无肝炎史、血吸虫病史、慢性腹泻史等,完整病史既往史,完整病史-既往史,泌尿系统： 1、

13、尿：尿路刺激症状（尿频、尿痛、尿急）； 排尿情况（排尿困难、尿潴留、尿失禁）； 尿量（多尿、少尿、日尿量、夜尿量） 尿色（血尿、乳糜尿、脓尿、沉淀物、泡沫尿） 2、浮肿：出现时间；分布（局限性、全身性） 性质（凹陷性、非凹陷性） 浮肿与体位的关系；伴有症状 3、高血压症状,泌尿系统： 4、全身中毒症状：头晕、苍白、心悸、气促、耳鸣、 乏力、恶心、呕吐、纳减、抓痒等； 5、腰酸、肾区疼痛、绞痛 6、反复链球菌感染、上感、糖尿病病史、结核、 中毒史等 7、肾毒性药物（中药） 8、化学毒物,完整病史-既往史,完整病史既往史,造血系统： 1、贫血症状 2、出血症状：皮肤粘膜瘀斑瘀点、齿龈出血、鼻衄、经

14、量、头痛及其他内出血症状 3、感染、发热 4、浸润：牙龈疼痛、骨痛、肝脾疼痛肿大、淋巴结肿大 5、黄疸、尿色、发热及其热型,完整病史既往史,造血系统： 6、皮肤抓痒 7、是否输过血、次数、有无输血反应 8、居住营养情况、化学毒物接触史、有否应用抑制骨髓的药物、家属有无出血史、有无长期胃肠道功能障碍、胃手术史、有无寄生虫病,完整病史既往史,内分泌系统及代谢：畏寒、怕热、多汗、食欲异常烦渴、多饮、多尿头痛、视力障碍、肌肉震颤性格、体重、皮肤、毛发、第二性征改变等,完整病史既往史,神经精神系统：头痛、失眠嗜睡、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪视力障碍、感觉及运动异常性格改变、记忆力和智能减退,完整病史既往

15、史,肌肉骨骼系统： 关节肿痛、运动障碍肢体麻木、痉挛萎缩、瘫痪,完整病史个人生活史,出生地点、居住过地点、时间；学习与工作单位职业：工作性质与年限，工作环境，劳动保护条件，毒物或放射性物质接触史；,完整病史个人生活史,生活习惯：个人嗜好，尤其烟、酒，程度和时间；冶游史：婚外性生活？有无下疳、淋病、梅毒史等家庭情况：人口、经济、居住、卫生营养情况及饮食习惯,完整病史-婚姻史,结婚年龄爱人身体健康情况，曾患何病，若已病故记录死亡年龄及死亡原因子女人数及健康情况，若已病故记录死亡年龄及死亡原因,完整病史-月经史,初潮年龄；经期持续天数及间隔时间；经血的量、色、经期出现的症状（痛经？）；末次月经的日期

16、；绝经日期；绝经年龄及更年期症状。,完整病史-月经史,纪录格式,完整病史生育史,妊娠次数、年龄；人工流产或自然流产的次数；有无死产；异常生产与生产合并症，若有异常情况应根据发现病史的关系详细了解记录。育龄妇女应询问计划生育执行情况及所采取的措施。生育胎次可按下述格式书写：足月产胎次早产胎次流产胎次现有子女数：如1-1-0-2,完整病史家族史,询问双亲、兄弟姐妹和子女的健康情况，有必要时询问旁系亲属、历代亲属注意有无遗传性疾病 可能与遗传有关的疾病 传染病,体格检查和专科情况,体格检查专科情况：主要记录与本专科有关的体征体格检查中的相应项目不必重复书写，只写“见*科情况”,实验室及器械检查,记录

17、与诊断相关的实验室及器械检查结果及检查日期如系在其它医院所做的检查，应注明该医院名称及检查日期,病史摘要,简明扼要、高度概述病史要点体格检查、实验室及器械检查的重要阳性和具有重要鉴别意义的阴性结果字数不超过300字,完整病史诊断内容,疾病性质的诊断病因诊断病理学诊断（形态、类型、部位）病理生理学诊断主要合并症与并发症,完整病史诊断,诊断时注意点： 一个诊断与几个诊断的关系 器质性与功能性疾病 常见病、多发病、流行病与少见病、 稀有病、特殊病 主观想象与客观实际,病史缮写,（一）病史的重要性（二）怎样采集病史（三）完整病史内容（四）关于病程演进的记录（五）门诊病史、急诊病史,怎样写病程演进,1、

18、患者重要症状、体征的变化及其分析2、患者重要化验的结果及分析3、要作特殊检查、特殊操作的原因、过程、可能 发生的情况、结果及分析4、原来诊断的确定、否定、怀疑及其原因5、治疗方案的疗效观察，重要药物的副作用，不良反应的说明与观察，输血、输血浆、输液成分及原因、结果与反应；特殊治疗的记录,6、手术前、后的记录与谈话 手术的风险、并发症、不良后果、麻醉意外 及家属签字7、上级医师查房、病例讨论记录8、病情突然变化或危重抢救治疗。一日数次， 随时记录、及时、迅速、正确、全面9、阶段小结，交接班小结 入院日期、入院诊断、目前诊断、住院治疗 经过、目前存在主要问题10、出院小结,怎样写病程演进,住院期间

19、常用医疗文件,入院纪录再次住院病历（纪录）24小时内入、出院纪录或24小时内入院死亡纪录病程纪录同意书上级医师查房纪录交接班纪录,会诊申请和会诊纪录转出/入纪录病例讨论纪录出（转）院纪录死亡纪录手术前小结手术纪录手术后病程纪录,入院纪录,住院医师（或床位医师）书写内容、要求：同住院病历简明扼要、重点突出、24小时内完成主诉、现病史：同住院病历既往史、个人史、月经史、家族史、体格检查：简明系统回顾、摘要：不需,再次住院病历（纪录）,实习医师书写旧病复发：过去病历摘要上次出院后至本次入院前的病情与治疗新发疾病：住院病历或入院纪录既往史、个人史、家族史：参阅前病历,24小时内入、出院纪录或24小时内

20、入院死亡纪录,姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、住址、供史者（与患者的关系）、入院时间、记录时间、主诉、入院情况（简要病史及体检）、入院诊断、诊治经过24小时内入、出院纪录出院时间、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名24小时内入院、死亡纪录抢救经过、死亡时间、死亡原因、死亡诊断、医师签名,病例讨论纪录,疑难病例讨论人员、职称；病情简介、诊治难点、讨论要点、总结记录者、主持人审签手术前讨论纪录死亡病例讨论纪录在死亡一周内进行内容：发言纪要、诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、经验教训等,病程纪录,内容：患者的病情变化重要的检查结果及临床意义上级医师查房意见会诊意见医师分

21、析讨论意见所采取的诊疗措施及效果医嘱更改及理由向患者及其亲属告知的重要事项,首次病程记录（一）,书写原则： 及时 时间完整 由住院医师书写,首次病程记录（二）,书写目的： 对住院医师医学理论、临床物理诊断 的基本功训练 对住院医师独立思考，综合分析病历 能力的锻炼 提高临床医师的诊断治疗水平,首次病程记录（三）,书写要求： 单立一页 一般情况 病例特点（包括病史、查体及辅助检查） 拟诊讨论（包括诊断与鉴别诊断） 诊疗计划（包括下一步检查及治疗）,首次病程记录（四）,目前存在的问题： 完成不及时 时间不完整 病例特点不简要或重点不突出 拟诊讨论不具体或不规范 诊疗计划不具体或诊疗计划以外内容,病

22、程记录（一）,书写原则： 及时、按时、准确、真实地记录病程 整洁、清晰，避免涂改与错别字 使用医学术语 时间完整 避免流水帐 与患者或家属的谈话内容及时详细记录,病程记录（二）,书写内容： 三级查房 病人生命体征与病情变化 给予特殊化验、检查的依据及回报结果 会诊情况 更改医嘱，治疗原则与效果 交、接班记录和月小结 出院当天病程记录,病程记录（三）,三级查房（要按时及时） 主治医师：确立诊断，思路清晰，依据充 分，有鉴别诊断，治疗原则明 确，用药依据充足。 主任医师：指导临床诊断与治疗中有明显 作用，尤对疑难危重病的诊断 明确、全面，治疗抢救及时有 针对性，及时纠正病历书写中 的缺欠与错误。,

23、病程记录（四）,抢救记录（包括抢救临终记录） 抢救记录：及时详细，时间准确，层次清 楚，随时记录病人的病情变化 处理措施及效果。 临终记录：病情恶化时间和生命体征变化 抢救经过及抢救持续时间 宣布的死亡时间及死亡原因 参加抢救人员。,病程记录（五）,有创操作记录 操作名称、操作时间 病人体位 操作部位的选择 消毒方式及范围 麻醉药物、剂量与方式 操作过程及标本物的提取与送检情况 操作完成后病人生命体征情况,出院纪录,经治医师书写、主治医师审签内容：一般情况、入院日期、出院日期、入院诊断、出院诊断、住院天数入院时情况：症状、体征、实验室检查和辅助检查诊疗经过：病情变化、检查治疗经过、手术日期、手

24、术名称、切口愈合情况,出院纪录,内容出院时情况：出院时存在的症状、体征、实验室检查出院诊断及治疗结果（治愈、好转、未愈、其他），转院诊断及转院原因；出院医嘱：治疗药物、注意事项、随访,死亡纪录,经治医师书写、科主任或副主任医师以上的医师审签,死亡记录（一）,包括死亡记录及24小时内入院死亡记录要求： 患者死亡后24小时内完成 经治医师书写，主治医师审签 准确记录病情恶化的时间及病情发展过程 详细记录抢救经过，用药情况 家属拒绝抢救要记录清楚并请家属签字 时间记录要清楚、确切、完整,死亡记录（二）,记录内容：死亡记录 一般情况与入院时情况 入院时间；死亡时间 入院时情况及治疗经过 病情恶化及抢救

25、死亡经过 死亡原因 最后诊断(死亡诊断),死亡记录（三）,24小时内入院死亡记录 病人住院后不足24小时死亡可书写24小 时入院死亡记录 经治医师书写，主治医师审签 内容同死亡记录 入院诊断/死亡诊断,转科记录,现住科别： 病房及床号： 欲转往科别 病房及床号姓名： 男、女 年龄 籍贯 门诊号码： 住院号码入院日期： 入院科别 前曾由 科转入本科入院主诉：病史摘要：（包括主要体征与化验）本科主要诊断次要诊断并发症： 已施行手术：本科已予治疗摘要经你科 医师会诊决定转入 科转科诊断：转科目的： 填写记录医师：（实习或住院医师） 批准转科医师：（住院总或主任医师） 转科日期： （急诊转科，须写时刻

26、）,会诊记录（一）,会诊申请 请会诊时间 简要阐明患者病史、体征及诊疗情况 欲请会诊科室 会诊理由与目的（需要解决的问题）,会诊记录（二）,会诊意见（会诊医生书写） 会诊时间 在已知病史的基础上有无新的病史及体征 查体及辅助检查 印象诊断 提出下一步检查及处理意见,病历讨论记录（一）,疑难病历讨论 要求：对时间范围内诊断困难、治疗效果 不好及复杂危重病例进行讨论 主持人资格 参加人的姓名、职称或职务 不能只记录综合意见 存放在病案中保存 （1）,病历讨论记录（一）,疑难病历讨论 讨论时间 讨论地点 参加人 讨论内容（详细记录每个人的讨论发言 不能只记录综合意见） 总结 （2）,病历讨论记录（二

27、）,死亡病历讨论 要求；每一例死亡病例均要在进行讨论 并记录 讨论时间与地点 主持人资格 参加讨论人员姓名、职称或职务 讨论内容不能只记录综合意见 总结 （1）,病历讨论记录（二）,死亡病例讨论 内容：病历介绍 病情恶化原因 疾病诊断是否清楚 死亡原因及抢救措施的分析 诊治抢救过程中的突出事例 国内外对本病在诊治上的先进成果 和方法 （2）,病历讨论记录（三）,手术前病历讨论记录 要求：对病情较重患者或手术难度较大的 手术必须进行手术前讨论 主持人资格 讨论时间与地点 参加人员姓名、职称或职务 记录讨论内容要具体 由上级医师审签，必要时报医务科 （1）,病历讨论记录（三）,手术前病历讨论记录

28、内容：术前诊断 手术适应症与手术指征 病人目前情况及术前准备情况 拟施手术名称及手术方案 麻醉方式 麻醉、术中、术后可能的意外及应 急措施以及术后并发症的防治 （2）,手术前小结,要求： 一切手术必须要书写术前小结 单立一页书写内容： 患者一般情况 术前诊断及诊断依据 手术指征及术前准备 拟施术式及名称；麻醉选择 手术注意事项及可能的并发症,志愿手术协议书（一）,要求： 每例手术必须具有志愿手术协议书 制定前要进行手术风险评估 态度要严肃认真，文件格式统一规范 避免使用过于专业的医学名词 向患者或家属充分解释协议内容 患者或家属签字；经治医师签字,志愿手术协议书（二）,内容： 病人一般状况及术

29、前诊断 拟施手术名称 术中或术后可能出现的并发症、意外及 手术风险 为防范手术风险已准备采取的有关措施 患者或家属签字；经治医师签字,手术记录（一）,要求： 应在手术后24小时内完成（急症手术 立即完成） 由术者或第一助手书写（如系第一助手 书写，应由手术者审签) 记录详细真实层次清楚，切忌涂改 必要时绘制简图作补充说明,手术记录（二）,书写内容： 病人的术中体位 术野的皮肤消毒无菌巾（单）的铺盖 切口的选择（部位、方向、长度） 组织的分层解剖、探查所见情况 所见病变情况及处理方法 病理标本的取材及数量、病变复位情况 切口缝合方法和所用缝线的种类 留置引流物（名称、位置、数量） 创口包扎方法及

30、术中出血量 手术后诊断,术后病程记录,要求： 书写及时 术后前三天每日要有病程记录内容： 简述手术过程，术中出血与输液情况 手术结束时病人的生命体征情况 术后医嘱，上级查房及执行情况 术后注意事项,告知义务与知情同意,医务人员应具有三种意识：法律意识权利意识自我保护意识,住院患者授权委托书,要求：必须尊重患者本人意愿，同意被委托人代其行使知情权与同意权内容： 一般情况 诊断及病人目前情况 被委托人姓名及其与患者的关系 委托人签名、被委托人签名、经治医师签名,病危通知,要求： 病人突然病情变化或恶化要及时通知患者家属 要有家属及医师签字内容： 病情变化或恶化的时间 目前的初步诊断及抢救处理措施

31、可能的预后,输血同意书（一）,输血包括：全血 血浆 红细胞混悬液 血小板 血液制品 输血风险：输血不良反应 输血感染传染病,输血同意书（二）,要求：在准备给病人输血治疗（手术患者术 前备血）前，医师与患者或家属签定 输血同意书 输血前九项检查齐全，一般情况准确 患者或家属签名；谈话医师签名,输血同意书（二）,内容： 一般情况填写齐全 说明患者输血（血液制品）的必要性 与临床意义，输血目的明确，输血成 分清楚 临床诊断具体 详细介绍可能发生的主要情况,特殊检查（治疗）知情同意书（一）,范围：有一定危险性，可能产生不良后果的检查与治疗由于患者体质特殊或病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查与

32、治疗临床实验性检查与治疗收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗,特殊检查（治疗）知情同意书（二）,要求： 在上述情况下进行的检查（包括所有的有创操作）和治疗前，经治医师（最好是操作医师）都要明确告知患者或家属，征得其同意与认可,特殊检查（治疗）知情同意书（三）,内容： 一般情况项目要填写齐全 特殊检查或治疗的具体名称及基本操作过程 患者做该检查的必要性及优、缺点 可能的医疗风险与不良后果 患者或家属签名；谈话医师签名,病史缮写,（一）病史的重要性（二）怎样采集病史（三）完整病史内容（四）关于病程演进的记录（五）门诊病史、急诊病史,门诊病历主要内容,主诉：主要症状及持续时间病史：突出现病史、简述过去史、个人史、家族史体检：一般情况、重点纪录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征诊断处理：处方、主要化验等 签名,急诊病史的注意点,1、就诊时间、科室、抢救时间、经过、参加者危重病人应记录与家属谈话情况2、主诉：主要发病经过要阐明3、体检：阳性体征及重要的阴性体征体征，血压、心率、呼吸不可遗漏4、尽可能阐明诊断或尚待证实的诊断5、涉及几个科室时：要记录会诊时间、意见与会诊者6、危重病例要边问、边查、边抢救、边记录 签名,谢谢！,