咯血的临床诊疗指南.doc

1、咯 血【概述】咯血系指喉以下呼吸道或肺组织出血，经口腔咳出。因其病因繁多，临床分类也不一样，通常可以按以下方法分类：（一）按解剖部位分类1气管支气管疾病：支气管炎、支气管扩张、气管支气管结核、支气管结石、支气管癌、支气管腺瘤、外伤、支气管内异物等。2肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿、肺真菌病、肺寄生虫病（阿米巴、肺吸虫、肺棘球蚴病） 、肺转移瘤、肺囊肿、肺尘埃沉着病、肺隔离症等。3心血管疾病：肺梗死、肺淤血、肺动脉高压、肺动静脉瘘、单侧肺发育不全、二尖瓣狭窄等。4全身性疾病：急性传染性疾病（肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热） 、肺出血肾炎综合征( Good-pasture，s syndrome

2、)、血液病、结缔组织病、替代性月经等。（二）按病因分类1感染性疾病 特异性感染，如结核；非特异性感染，如细菌、真菌、支原体、衣原体、原虫等引起感染。2肿瘤 良性、恶性；后者又可分为原发或转移性肺癌。3支气管肺和肺血管结构异常 支气管肺囊肿，肺隔离症，先天性肺动静脉瘘等。4血液病各种白血病，血小板减少性紫癜等。5免疫性疾病肺损伤结节性多动脉炎、白塞病、Wegeners 肉芽肿等。6。物理因素 外伤等。如从发生频率高低看，最常见的疾病依次为：支气管扩张，肺结核，肺癌，肺脓肿等。此外，虽经详细检查仍有 20%的咯血者病因始终难以明确。【询问病史时应详细了解】1咯血发生急缓，咯血量、性状，是否同时咳痰

3、，是初次还是多次，咯血前有无喉痒等。2伴随症状 如发热、胸疼、咳嗽、痰量、痰性状、胸闷、出汗、恐惧、呼吸困难、心悸、与月经的关系等。3个人史和既往史结核病接触史、吸烟史、职业史、呼吸系统疾病史、心血管系统疾病史、传染病史、外伤史、其他系统疾病史等。【体检】观察咯血的量、性质、颜色，病人一般状态(特别是 BP、P 、R、HR)，神志，有无贫血，皮肤颜色，出血点，皮下结节，淋巴结大小，杵状指，呼吸频率，肺内呼吸音变化、有无哕音，心脏杂音、心率、心律，肝脾大小，下肢水肿等 a【实验室检查及其他特殊检查】1三大常规血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容及其动态变化，血小板计数，尿检中有无红、白细胞，大便潜血

4、等。2凝血功能 出血时间、凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原、D-di-mer 等。3痰检查 痰找抗酸杆菌、瘤细胞、肺吸虫卵、真菌等，痰培养。4X 线检查 胸部后前位及侧位摄影、必要时进行胸部 HRCT 检查。5如有需要可进行纤维支气管镜检查 找出出血部位和明确病变性质或局部止血治疗。6支气管动脉造影 怀疑支气管动脉出血如支气管扩张等，为了明确出血部位和进行治疗，可考虑此项裣查。7肺动脉造影怀疑肺动脉出血，如肺栓塞、肺动静脉瘘可考虑此项检查。8其他超声心动图，骨髓检查，免疫系统检查等。【诊断及鉴别诊断】1 咯血与呕血的鉴别咯血 呕血病因 呼吸系统疾病，如支气管扩张，肺结核肺癌肺脓肿及心脏病等消

5、化系统疾病，如消化性溃疡，急性糜烂出血性胃炎，胃癌，肝硬化，胆道出血等，长期饮酒史出血前症状 喉痒感，胸闷，咳嗽等 上腹不适，恶心，呕吐等出血方式 咯出 呕出，可为喷射状血色形态 鲜红或紫色，血丝或血块 棕黑，暗红，有时鲜红血中混有物 痰泡沫 食物残渣，胃液酸碱性 碱性 酸性黑便 除非咽下，否则没有 有，可为柏油样腰，呕血停止后仍可出血后痰性状 常有血痰数日 无痰体检 随病因不同而异 上腹压痛或有腹水，腹壁静脉曲张，脾大等。2咯血量的确定小量咯血：24 小时咯血500ml（或一次咯血 300500ml；有人认为一次咯血l00ml 即为大咯血） 。可见于空洞型肺结核，支气管扩张和二尖瓣狭窄。有时

6、咯血量的多少与病变严重程度并不完全一致 a 肺功能严重障碍或发生血块阻塞窒息，即或少量咯血也可致命。 3初步确定出血部位 可以根据病史，体检，X 线胸部检查结果初步判断咯血来源部位。如确定来自上或下肺，或左、右肺。4进一步作出病因诊断综合病史，体检，实验室检查和特殊检查结果，明确咯血的病因诊断。(1)支气管扩张症：幼年时患麻疹、百日咳、支气管肺炎等，此后长期咳嗽、咳痰史，痰量较多，每天可达数百毫升，痰液静置后有分层现象（上层为泡沫、中层为浆液脓性、下层为坏死组织） 。约 10%的病人平时无症状，咯血为其唯一症状（干性支气管扩张） 。肺部可有局限的持续固定的湿啰音，可有杵状指（趾） ，X 线平片

7、两下肺纹理重、卷发样或蜂窝样改变。 HRCT 和支气管造影有助于明确诊断。(2)肺结核：除咯血外，可有结核中毒症状如低热、盗汗、消瘦、乏力、食欲减退，痰中带血，肺尖叮闻及湿啰音。X 线胸片检查常能发现结核病灶部位，痰涂片找抗酸杆菌有助于明确诊断，必要且具备条件时可进行结核菌培养。(3)支气管肺癌： 45 岁以上，男多于女，多为长期重度吸烟者。多表现为痰中带血，量不多但常反复出现，常伴胸痛，可有限局性哮鸣音，杵状指（趾） 。X 线胸片、CT 及纤维支气管镜检查、痰细胞学检查及活组织检查有助于明确诊断。(4)慢性支气昝炎：多有长期吸烟史和多年慢性咳嗽，咳痰史。一般为小量咯血或痰中带血，常与感染加重

8、有关，经抗感染治疗后随咳喘等症状好转而自行止血。体检可闻及弥漫性干哕音或散在湿啰音。(5)气管及支气管结核：多发生在青壮年，长期咳嗽、咳痰，小量咯血，伴低热、盗汗、消瘦，痰找抗酸杆菌及纤维支气管镜检查有助于明确诊断。(6)肺炎：肺炎球菌肺炎患者咯血典型者表现为铁锈色痰，伴高热，病变累及胸膜时可有胸膜性胸痛，局部叩诊呈浊音或肺实变体征，听诊可闻及湿啰音。血常规检查白细胞升高，X 线胸片呈炎性病灶。抗菌药物治疗多有效。此外，克雷伯氏杆菌性肺炎患者典型者的痰为砖红色胶冻样，应与之区别。(7)肺梗死：除咯血外，患有胸痛，突发性呼吸困难；咯血常出现于胸痛和呼吸困难之后。常有下肢深静脉血栓、胸部增强 CT

9、、心电图、动脉血气分析、D-Dimer 等检查有助于诊断。(8)肺脓肿：高热，大量脓臭痰，白细胞升高，慢性病人有杵状指，X 线胸片示病变好发于上叶后段或下叶背段和基底段，有液平面，周围有炎性浸润。(9)支气管肺囊肿：继发感染时出现咳嗽、咳痰、咯血，胸部 X 线及 CT表现为圆形或卵圆形透亮区，其壁较薄，界限清楚，密度均匀。(10)肺尘埃沉着病：顽固性咳嗽、咳痰、咯血，胸部 X 线示两肺中下野散在结节影，诊断主要靠职业史。(11)肺出血一肾炎综合征：常见于中年男性，反复咯血伴呼吸困难，其后出现蛋白尿、血尿，X 线胸片示双肺小结节影或斑片状阴影，以中下肺居多。血清抗肾小球基底膜抗体阳性或肾活检可明

10、确诊断。(12)月经性咯血：常于月经前 23 天咯血，月经期过后停止咯血，反复发生。(13)免疫系统疾病引起肺损伤：咯血伴长期发热、关节损害、皮肤黏膜损害、多脏器受累、肺部阴影及抗菌药治疗无效等，需考虑免疫系统疾病可能。【治疗方案及原则】治疗原则包括：制止出血，治疗原发病，防治并发症，维持患者生命功能。1镇静、休息 小量咯血无需特殊处理，休息、对症。中量以上咯血需卧床休息，患侧卧位或平卧位。对精神紧张、恐惧不安者应解除不必要的顾虑，必要时可给予少量镇静药，如地西泮 10mg 或苯巴妥钠 0.10. 2g 肌内注射，或口服地西泮 510mg。咳嗽剧烈的咯血者，可适当给予镇咳药，如可卡因 30mg

11、 口服或肌内注射，咳美芬 l0mg 口服。禁用吗啡，以免过度抑制咳嗽引起窒息。2加强护理、密切观察 中量以上咯血者，应定时测量血压、脉搏、呼吸。鼓励患者轻咳，将血液咯出，以免滞留于呼吸道内。保持呼吸道通畅，床边放置吸痰器。保持大便通畅。3大咯血患者应开放静脉，备血，必要时补充血容量。向家属交代病情。4止血药的应用：(l)垂体后叶素：本药收缩肺小动脉，使局部血流减少、血栓形成而止血。可将 5I0U 神经垂体素溶于 2040ml 葡萄糖溶液中缓慢静脉注射，然后将 1020U 神经垂体素溶于 250500ml 液体中静脉点滴维持 0.1U/( kgh)。不良反应：面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛疼、

12、便意、过敏反应，血压升高。禁忌证：高血压、冠心病、肺心病、心力衰竭、孕妇。(2)酚妥拉明：这是一种 -肾上腺素能受体阻断剂，可直接扩张血管平滑肌，降低肺动静脉压而止血。将 1020mg 本药加入 5%葡萄糖溶液 500ml中静脉点滴。不良反应：心率增快，血压下降。(3)普鲁卡因：具有扩张血管、镇静作用。将 200300mg 普鲁卡因加入5%葡萄糖 500ml 中静点。不良反应：过敏反应，颜面潮红、谵妄、兴奋、惊厥。注射前应进行皮试。(4)止血药6 一氮基己酸：抑制纤维蛋白溶酶原的激活因子，抑制纤溶酶原激活为纤溶酶，抑制纤维蛋白溶解。将 46g 6 一氨基己酸加入 5%葡萄糖溶液 250ml 中

13、静脉点滴，1 次日。酚磺乙胺、卡巴克洛：增加血小板和毛细血管功能。酚磺乙胺 0. 250. 75g 肌注或静注，2 次日；卡巴克洛 2.55mg ，口服 3 次日，l0mg 肌注，2 次日。维生素 K：促进肝脏合成凝血酶原，促进凝血。 10mg 肌注，2 次日。纤维蛋白原：将 1. 53.0g 本药加入 5%葡萄糖溶液 500ml 中静脉点滴，1 次日。云南白药：0. 30. 5g，口服 3 次日。(5)糖皮质激素：具有非特异性抗炎作用，可减少血管通透性。可短期及少量应用，甲泼尼松龙 2040mg 或地塞米松 5mg 静脉注射，12 次日。5气管镜止血经过药物治疗无效可以考虑通过硬质气管镜清除

14、积血和止血。冷盐水灌洗：4冷盐水 500ml 加用肾上腺素 5mg，分次注人出血肺段，保留 1 分钟后吸出。气囊导管止血：有条件者可用气囊堵塞出血支气管压迫止血，防止窒息。24 小时后放松气囊，观察几小时无出血可考虑拔管。激光冷冻止血：有条件者可以考虑试用。6支气管动脉栓塞术 首先经支气管动脉造影显示病变部位（如局部造影剂外漏、血管异常扩张、体一肺动脉交通） ，采用吸收性明胶海绵、氧化纤维素、聚氨基甲酸乙酯或无水酒精等栓塞局部血管。7手术治疗有手术适应证时进行凡需进行第 5、6、7 项治疗者须事先必须征得患者和家属同意并签署知情同意书，同意书中需注明此项治疗可能出现的各种危险和并发症。8大咯血的处理(1)内科治疗：卧床休息，取患侧卧位，防止血液进入健侧支气管内。(2)应用少量镇静剂、备血，检测血红蛋白定量，血细胞比容并观察其动态变化。(3)止血剂：静脉输入神经垂体素、酚妥拉明、氨甲苯酸、酚磺乙胺等。(4)静脉输入普鲁卡因。(5)支气管动脉栓塞术。(6)外科手术治疗。9大咯血窒息的处理 窒息表现：患者突感胸闷难忍，烦躁不安面色苍白或发绀，咯血突然中止，呼吸困难，意识丧失。处理：保持呼吸道通畅，足高头底位，拍背；用开口器打开口腔，将舌拉出，迅速清除口腔及咽喉部积血，气管插管或切开，吸氧，必要时可应用呼吸兴奋剂。