1、1 胸膜腔穿刺术主要作用 取胸腔积液进行一般性状检测、化学检测、显微镜监测和细菌学检测,明确积液的性质,寻找引起积液的病因; 抽出胸膜腔的积液和积气,减轻液体和气体对肺组织的压迫,使肺组织复张,缓解病人的呼吸困难等症状; 抽吸胸膜腔的脓液,进行胸腔冲洗,治疗脓胸; 胸膜腔给药,可胸腔注人抗生素或者抗癌药物。2 适应症1、诊断性:原因未明的胸腔积液,可作诊断性穿刺,作胸水涂片、培养、细胞学和生化学检查以明确病因,并可检查肺部情况。2、治疗性:通过抽液、抽气或胸腔减压治疗单侧或双侧胸腔大量积液、积气产生的压迫、呼吸困难等症状;向胸腔内注射药物(抗肿瘤药或促进胸膜粘连药物等)。3 禁忌证1体质衰弱、
2、病情危重难以耐受穿刺术者。2. 对麻醉药过敏。3凝血功能障碍, 严重出血倾向,患者在未纠正前不宜穿刺。4有精神疾病或不合作者。5疑为胸腔包虫病患者,穿刺可引起感染扩散,不宜穿刺。6穿刺部位或附近有感染。4 术前准备1了解、熟悉病人病情。2与病人家属谈话,交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症等,并签字。3器械准备:胸腔穿刺包、无菌胸腔引流管及引流瓶、皮肤消毒剂、麻醉药、无菌棉球、手套、洞巾、注射器、纱布及胶布。器械准备5 操作步骤体位患者取坐位面向背椅,两前臂置于椅背上,前额伏于前臂上。不能起床患者可取半坐位,患者前臂上举抱于枕部。选择穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位进行,胸液较多时一般常取
3、肩胛线或腋后线第 7-8 肋间;有时也选腋中线第 6-7 肋间或腋前线第 5 肋间为穿刺点。包裹性积液可结合 X 线或超声检查确定,穿刺点用蘸甲紫(龙胆紫)的棉签或其他标记笔在皮肤上标记。操作程序(1) 常规消毒皮肤:以穿刺点为中心进行消毒,直径 15 厘米左右,两次。(2) 打开一次性使用胸腔穿刺包,戴无菌手套,覆盖消毒洞巾,检查胸腔穿刺包内物品,注意胸穿针与抽液用注射器连接后检查是否通畅,同时检查是否有漏气情况。(3) 助手协助检查并打开 2%利多卡因安瓶,术者以 5ml,注射器抽取 2%利多卡因 2-3ml,在穿刺部位由表皮至胸膜壁层进行局部侵润麻醉。如穿刺点为肩胛线或腋后线,肋间沿下位
4、肋骨上缘进麻醉针,如穿刺点位腋中线或腋前线则取两肋之间进针。(4) 将胸穿针与抽液用注射器连接,并关闭两者之间的开关保证闭合紧密不漏气。术者以一手示指与中指固定穿刺部位皮肤,另一只手持穿刺针沿麻醉处缓缓刺入,当针锋抵抗感突感消失时,打开开关使其与胸腔相通,进行抽液。助手用止血钳(或胸穿包的备用钳)协助固定穿刺针,以防刺入过深损伤肺组织。注射器抽满后,关闭开关(有的胸穿包内抽液用注射器前端为单向活瓣设计,也可以不关闭开关,视具体情况而定)排出液体至引流袋内,记数抽液量。(5) 抽液结束拔出穿刺针,局部消毒,覆盖无菌纱布,稍用力压迫片刻,用胶布固定。操作过程6 术后处理1术后嘱病人卧位或半卧位休息
5、半小时,测血压并观察有无病情变化。2根据临床需要填写检验单,分送标本。3清洁器械及操作场所。4做好穿刺记录。7 注意事项1. 操作前应向患者说明穿刺目的,消除顾虑,同时签好知情同意书;对精神紧张者,可于术前半小时给地西泮 10mg,或可待因 0.03g 以镇静止痛。2. 操作中应密切观察患者的反应,如有患者头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、晕厥等胸膜过敏反应;或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时,立即停止抽液,并皮下注射 0.1%肾上腺素 0.3-0.5ml,或进行其它对症处理。3. 一次抽液不应过多、过快。诊断性抽液,50-100ml 即可。减压抽液,首次不超过 600ml,
6、以后每次不超过 1000ml。如为脓胸,每次尽量抽尽,疑有化脓性感染时,助手用无菌试管留取标本,行涂片革兰氏染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞,至少需要 100ml,并应立即送检,以免细胞自溶。4. 严格无菌操作,操作中要始终保持胸膜负压,防止空气进入胸腔。5. 应避免在第 9 肋间以下穿刺,以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。6. 操作前、后测量患者生命体征,操作后嘱患者卧位休息 30 分钟。7. 对于恶性胸腔积液,可注射抗肿瘤药物或硬化剂诱发化学性胸膜炎,促使脏层与壁层胸膜粘连,闭合胸腔,防止胸液重新积聚。具体操作:于抽液 500-1200ml 后,将药物(如米诺环素 500mg)加生理盐水
7、20-30 稀释后注入。推入药物后回抽胸液,再推入,反复 2-3 次后,嘱病人卧床 2-4 小时,并不断变换体位,使药物在胸腔内均匀涂布。如注入之药物刺激性强,可致胸痛,应在药物前给强痛定或哌替啶等镇痛剂。8 并发症和处理原则气胸胸腔穿刺抽液时气胸发生率 3%20%。产生原因一种为气体从外界进入,如接头漏气、更换穿刺针或三通活栓使用不当。这种情况一般不需处理,预后良好。另一种为穿刺过程中误伤脏层胸膜和肺脏所致。无症状者应严密观察,摄片随访。如有症状,则需行胸腔闭式引流术。出血,血胸穿刺针刺伤可引起肺内、胸腔内或胸壁出血。少量出血多见于胸壁皮下出血,一般无需处理。如损伤肋间动脉可引起较大量出血,
8、形成胸膜腔积血,需立即止血,抽出胸腔内积血。肺损伤可引起咯血,小量咯血可自止,较严重者按咯血常规处理。膈肌损伤,肝脏等腹腔脏器损伤穿刺部位过低可引起膈肌损伤,肝脏等腹腔脏器损伤。胸膜反应部分患者穿刺过程中出现头昏、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等症状,称为胸膜反应。多见于精神紧张患者,为血管迷走神经反射增强所致。此时应停止穿刺,嘱患者平卧、吸氧,必要时皮下注射肾上腺素0.5mg。胸腔内感染是一种严重的并发症,主要见于反复多次胸腔穿刺者。为操作者无菌观念不强,操作过程中引起胸膜腔感染所致。一旦发生应全身使用抗菌药物,并进行胸腔局部处理,形成脓胸者应行胸腔闭式引流术,必要时外科处理。
9、复张性肺水肿多见于较长时间胸腔积液者经大量抽液或气胸患者。由于抽气过快,肺组织快速复张引起单侧肺水肿,患者出现不同程度的低氧血症和低血压。大多发生于肺复张后即刻或 1 小时内,一般不超过 24 小时。患者表现为剧烈咳嗽、呼吸困难、胸痛、烦躁、心悸等,继而出现咳大量白色或粉红色泡沫痰,有时伴发热、恶心及呕吐,甚至出现休克及昏迷。处理措施包括纠正低氧血症,稳定血流动力学,必要时给予机械通气。9 胸腔穿刺术安全指引(1)穿刺前:了解患者的心理状态,向患者讲明穿刺的目的,介绍操作方法,交待注意事项,消除患者的思想顾虑。对于精神紧张的患者,通过说服、示范、诱导等方法,给予精神安慰,消除紧张、恐惧心理,与
10、患者亲切交谈,鼓励患者深呼吸,让患者学会放松;协助患者取舒适坐位或高枕侧卧位,避免患者看到手术器械和胸液,转移其注意力 1。(2)穿刺中:胸穿时咳嗽易引起肺膨胀,穿刺针易损伤肺组织,嘱患者穿刺过程中切勿咳嗽、深呼吸或说话,必要时以手示意通知手术医生,患者欲咳嗽时即喝凉开水,可缓解咳嗽,咳嗽前将针退至皮下,剧烈咳嗽者应拔针停止操作。胸穿术中,应密切观察患者脉搏、呼吸、血压等生命体征变化,防患者过度紧张,出现休克、呼吸困难等症状;密切观察患者有无头晕、心悸、胸闷、面色苍白、出汗,刺激性干咳,甚至晕倒等胸膜反应。如果患者有上述症状时立即停抽液,拔出穿刺针,用无菌纱布按压穿刺部位,并协助患者平卧,给予
11、低流量吸氧 2-5L/min,必要时给予心电监护。血压下降休克表现者,遵医嘱给予01%肾上腺素 05mg 皮下注射,并给于激素、补液等处理。控制抽液、抽气速度,可避免发生复张性肺水肿及低血压。第一次抽气、抽液不要超过8001000ml (交通性、张力性气胸除外),抽液时间至少应控制在 1h 以内。对心功能较差的患者,首次抽气、抽液量宜更小,600ml 内更安全。如患者在减压期间出现干咳、呛咳提示为复张性肺水肿的早期征象,应立即停止减压,一般不致于发生复张性肺水肿和低血压。一旦发生肺水肿,应立即停止操作,准备相应抢救。肺水肿患者应给予酒精湿化吸氧,遵医嘱静脉注射氨茶碱、强心剂和速尿。及时治疗肺水
12、肿,避免加重原发病导致意外发生。如考虑液体、气体较多时应尽量作胸腔闭式引流术,以减少并发症的发生。当活检针从胸膜腔内拔出时,要立即用一手拇指堵住活检孔,并按压 15min,有助于减少气胸的发生。(3)穿刺后:穿刺完毕,协助患者俯卧于病床,嘱其卧床休息两小时左右,密切观察患者的生命体征、胸部体征的变化,尤其是体温和呼吸的变化,听取患者主诉,及早发现各种并发症。注意穿刺点有无渗血及液体漏出,患者若神态自如,呼吸平稳,再指导其离床活动。对于求中发生晕厥者术毕后,应协助患者卧床休息并继续观察 30min;对于胸穿术中发生低血压的患者,术后应继续给予吸氧、补液治疗。对于胸穿术中发生气胸、出血以及肝脏损伤
13、的患者应在术后采取相应的治疗,护理,密切观察患者的病情变化。及时向患者通报穿刺结果,注意患者的思想、心态,主动关心他们,鼓励他们勇敢地面对现实,适应生活,消除心理负担,以积极的心态治疗疾病,争取早日康复。10 方法改进胸膜腔穿刺负压引流装置对于包裹性积液或中小量积液、肥胖或胸膜肥厚的患者,采用传统胸膜腔穿刺方法,穿刺成功率不高,且容易出现并发症。有文献报道利用中心负压吸引装置,持续吸引,抽取真空,自制真空瓶。应用于胸膜腔穿刺术,取得较好临床效果 2。使用方法: 压吸引瓶一端接中心负压吸引,另一端接灭菌消毒的密闭空玻璃瓶,调节负压不超过 003004mPa,持续吸引抽取真空,制作真空瓶。 按传统
14、胸腔穿刺术的准备工作,预定穿刺点皮肤常规消毒局部麻醉。 用手夹住橡皮管一端,另一端插人已制作成的真空瓶,此时橡皮管内呈负压。 按预定进针方向缓慢进针,当呈负压的瘪橡皮管突然复张并有液体或气体流入真空瓶,说明针尖已进入胸膜腔,即可停止进针,固定好穿刺针即可。原理主要是利用中心负压持续吸引,抽取真空,使灭菌消毒的空玻璃瓶处于真空(负压)状态。而当各种原因引起的胸膜腔内积液时,其潜在性空腔不复存在,腔内负压亦随之消失,当呈负压的穿刺针一旦进入胸膜腔时,其内的气体或液体便会流向呈负压的真空瓶,此指标可帮助判断穿刺针是否已进入胸膜腔内,避免穿刺针过深引起脏器的损伤。优点:可以单人独立操作,节省人力。操作
15、过程完全处于密闭状态,无须用注射器反复抽吸,减少了胸膜腔污染的可能。对判断胸穿针是否进入胸膜腔有一客观指标,克服了传统胸穿针只凭术者经验和手感来判断,避免了穿刺针因进入过深导致脏器损伤,提高了穿刺成功率和穿刺的安全性。中心负压调节一般不超过 003004mPa,负压适中,引流通畅,流速恒定,不良反应少。套管针在胸膜腔穿刺术中的应用方法:用介人治疗用的套管针。穿刺时, 将套管针刺人胸膜腔, 拔出穿刺针, 使套管留在胸膜腔内, 然后经套管注药或引流 3。应用套管针行胸膜腔穿刺术, 非常安全可靠。当穿刺针进人胸膜腔后, 拔出针, 套管留在胸膜腔内, 有较大范围的移动。特别适合胸水少、位置低, 离腼肌
16、、肝脏等脏器近的患者。本法成功率高, 可减少副损伤给患者带来的痛苦, 值得临床推广。引流管在胸膜腔穿刺术中的应用改良方法为:把胸腔穿刺针(或较粗的长针头针座后的胶皮管)直接与引流管相通,穿刺针进入胸腔后,利用胸腔积液的压力差(流体静压)直接引流。为防止外界空气进入胸膜腔,引流管要弯曲成“U”字型,以密闭引流管。引流出的积液,要直接引流到有刻度的容器内,以准确判断引流液量 4。中心静脉导管的应用用中心静脉导管穿刺针作胸膜腔穿刺 5-6,抽到胸腔积液后,将导丝经穿刺针导入胸腔,拔出穿刺针,把中心静脉导管沿导丝送入胸腔约 250px,抽出导丝,接注射器抽液,确认引流通畅后用贴膜固定于胸壁,外端经胶管
17、与引流袋相接,在患者可耐受情况下,让胸液自然流出,首次引流不大于 1000ml,夹管,第 2天再引流;直至 24 小时无胸液流出。此方法操作的难度不大,便于掌握,穿刺后进入体腔的中心静脉导管质地非常柔软,进入体腔较长,中心静脉导管较细,创伤小,不需要缝针,固定牢固,患者痛苦少,无后遗症,患者易于接受。与静脉留置针相比不会脱落或扭曲,不受体位的限制,针芯较粗,引流较通畅;而且由于输血器和引流袋的管路较长,患者活动方便。也避免了以前长金属针头易误伤脏器的危险,在气胸患者当肺内气体排除后肺部复张,导管还可随复张的肺被顶到肺尖部,使气体继续排出。操作时间较短,易于固定,值得注意的是,对顽固的结核性及恶
18、性胸腔积液患者采用该法可持续引流积液的同时,亦可注入抗结核药物或化疗药物,操作方便。可根据患者的情况随时调节放液的速度和注药后关闭开关。保持药物在体腔内一定时间,有利于药物发挥其作用,同时还可以随时观察引流液的颜色、性质和量。但中心静脉导管置入胸腔后无法控制其在胸腔内的位置,对充分引流造成了一定的限制。中心静脉导管引流技术不仅“微创”,而且具有可留置、反复引流或注药、不易折断或阻塞等优点,虽耗材的价格较昂贵,但材料来源充足,值得提倡使用。值得一提的是,如胸腔积液性质粘稠或为脓液时,使用细针或细导管易阻塞,应尽早放置10-14F 胸腔导管行水封瓶行闭式引流,并可胸腔内注入抗生素及用 0.9%氯化钠溶液冲洗导管防止堵塞,排尽脓液,促使肺早日复张。
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