1、XXXXX2016 年第一季度风险评估总结分析患者发生跌倒、坠床、压疮等不良事件不仅影响身心健康和生活能力，增加患者及其家庭的痛苦和负担，成为医疗纠纷的隐患，成为医患关系不和谐的因素， “防范与减少患者跌倒/坠床事件发生、防范与减少患者压疮事件发生、 ”是中国医院协会制定的患者安全十大目标之一。患者入院进行跌倒/坠床、压疮风险评估，划分风险人群，住院期间对于高危人群加强护理及并制定相应的防范措施，规避护理过程中存在的风险，保证患者安全，提高护理质量重要措施。现将 2016 年一季度我科风险评估情况进行分析如下：2016 年 1 季度患者坠床/跌倒风险评估落实情况表月份 出院人数 中度危险患者人
2、数（3-5 分） 低度危险患者人数（3分） 发生坠床/跌倒事件 低度危险患者人占住院比例% 中度危险患者人占住院比例% 坠床/跌倒事件发生率1 月 248 23 225 0 90.72% 9.27% 02 月 199 15 184 0 92.46% 7.53% 03 月 228 7 221 1 96.92% 3.08% 0.43%24823225019915184022872211出 院 人 数 中 度 危 险 患 者 人 数 （3-5 分 ） 低 度 危 险 患 者 人 数 （3 分 ） 发 生 坠 床/ 跌 倒 事 件0501001502002501月2月3月90.72%9.27%0.00
3、%92.46%7.53%0.00%96.92%3.08% 0.43%低 度 危 险 患 者 人 占 住 院 比 例% 中 度 危 险 患 者 人 占 住 院 比 例% 坠 床/ 跌 倒 事 件 发 生 率0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%1月2月3月2016 年 1 季度患者压疮风险评估落实情况表压疮风险评估人数高度危险患者人数（10-12分）中度危险患者人数（13-14 分） 轻度危险患者人数（15-18 分） 发生压疮事件 中度危险患者人占住院比例% 轻度危险患者人占住院比例% 压疮事件发生率
4、248 0 2 246 0 0.80% 99.10% 0199 0 0 2 0 0.00% 1.00% 0228 0 0 1 0 0.00% 0.43% 0248 2480 22460199 1990 0 2 0228 2280 0 1 0出 院 人 数 压 疮 风 险 评 估 人 数 高 度 危 险 患 者 人 数 （10-12 分 ） 中 度 危 险 患 者 人 数 （13-14 分 ） 轻 度 危 险 患 者 人 数 （15-18 分 ） 发 生 压 疮 事 件0501001502002501月2月3月0.80%99.10%0.00%0.00% 1.00%0.00%0.00% 0.43%
5、 0.00%中 度 危 险 患 者 人 占 住 院 比 例% 轻 度 危 险 患 者 人 占 住 院 比 例% 压 疮 事 件 发 生 率0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%1月2月3月一、数据分析 ：1、 从以上图表反应出，2016 年呼吸内科一季共收住患者 675 人次，入院进行跌倒/坠床风险评估患者 675 人，评估率达到 100%，其中高度危险患者人数 0 人次，中度危险患者人数 45 人，中度危险患者人占住院比例 6.67%，低度危险患者人数 630 人，低度危险患者人占住院比例 93.3
6、3%；一季度发生跌倒/ 坠床事件 1 起，坠床/跌倒事件发生率 0.43%。2、 从以上图表反应出，2016 年呼吸内科一季共收住患者 675 人次，入院进行压疮风险评估患者 675 人，评估率达到 100%，其中高度危险患者人数 0 人次，中度危险患者人数 2 人，中度危险患者人占住院比例 0.30%，低度危险患者人数 249 人，低度危险患者人占住院比例 36.89%；一季度发生压疮事件发生。3、一季度共发生 1 期跌倒事件，跌倒事件发生在 3 月份。从数据上看，一季度风险评估情况看， 3 月份评估 228人，其中中度危险患者人占住院比例 3.08%，低度危险患者人占住院比例 96.92%
7、，从评估情况看，三月重度危险人数较 1.2 月少，低度危险患者比例 96.92%较高，但 3 月份发生 1 例患者因在病房内使用便盆不当摔倒跌倒事件。二、原因分析1. 管理因素：患者入院风险评估，3 月份中高危险人去较少，科室重视程度不够，针对高危坠床/跌倒病人的管理措施不强硬。2. 护士因素：入院时跌倒/坠床危险评估不到位；对患者病情掌握不够， ；宣教不到位，沟通有欠缺未引起患者及家属的重视；;护士责任心不强，对患者跌倒高危因素未及时评估；工作繁忙，未能及时巡视，协助病人。3. 患者因素：患患者文化素质较低，依从性差，无安全意识。4. 家属因素：未及时协助患者陪护劳累入睡深三、整改措施1、加强风险评估制度落实，评估内容真正落实到位，避免评估流于形式，真正体现患者入院风险评估作用，尤其是对患者跌倒高危因素的评估，及时对危险患者采取相应措施，避免或减少跌倒/坠床、压疮事件发生。2、加强护士人员的责任心、加强宣教，加强沟通争取得到患者及家属的重视，积极配合。3、加强科室监管。XXXXXX2016 年 3 月 31 日
