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胃十二指肠疾病病人的护理.ppt

1、,胃十二指肠疾病病人的护理,普外科 陶娟娟,学习要点,1.胃十二指肠的解剖生理概要2.胃十二指肠溃疡的临床表现及外科治疗3.胃癌的病因及病理分型4.胃癌的诊断与治疗5.胃癌病人的护理与并发症的观察6.胃癌病人的健康教育,学习要点,胃 十 二 指 肠 的 解 剖,胃的位置和形态,Part ,位于腹腔左上方,弧形囊状器官;胃分为胃底、胃体和胃窦部(幽门窦)三部分;上连食管为贲门,下连十二指肠为幽门。贲门切迹:食管腹段与胃大弯的交角, 防止胃内容物向食管反流的作用。,胃 十 二 指 肠 的 解 剖,胃壁结构:外向内分为浆膜层、肌层、粘膜下层和粘膜层 (粘膜上皮、固有膜和粘膜肌),Part ,胃的韧带

2、:肝胃韧带、胃膈韧带、胃脾韧带、胃结肠韧带 和胃胰韧带,胃的血管胃的动脉:来源于腹腔动脉干。胃的静脉:与同名动脉伴行,均汇集于门静脉。,胃的淋巴引流 输出淋巴结,沿胃的主要动脉及其分支, 逆动脉血流方向行走,向其根部聚集, 在其走行途中,沿动脉旁分布有16组淋巴结。 依据胃周围淋巴的主要引流方向分为四群 。,胃 十 二 指 肠 的 解 剖,Part ,胃的神经:包括运动神经、感觉神经以由它们发出的神经纤 维和神经细胞共同构成肌间丛、粘膜下神经丛。运动神经交感神经:来自腹腔神经丛,抑制胃的分泌和运动功能副交感神经:来自左右迷走神经,促进胃的分泌和运动功能,胃 十 二 指 肠 的 解 剖,Part

3、 ,胃 的 主 要 生 理 功 能,从生理观点,胃分为近端胃和远端胃,Part ,进端胃:包括贲门、胃底部和胃体部, 接纳、储藏食物和分泌胃酸的功能;,胃远端:相当于胃窦部, 分泌碱性胃液,磨碎食物,与胃液混和搅拌, 达到初步消化的作用,形成食糜, 并逐步分次排入十二指肠, 为食物在小肠内的消化和吸收进行准备和输送 混合食物从胃完全排空约需46小时。,十二指肠的解剖:位于幽门和空肠之间,呈“C”型, 长约25cm。,十 二 指 肠 的 解 剖 生 理,Part ,十二指肠的生理:接受胆汁、胰液;分泌碱性肠液, 内含多种消化酶, 也有分泌激素的作用。,胃 十 二 指 肠 溃 疡,临床表现,节律性

4、疼痛 十二指肠溃疡 胃痛表现为餐后延迟痛(餐后3-4小时) 饥饿痛和夜间痛(胃内排空,胃酸增高所致) 进餐后胃痛能逐渐缓解(胃酸被食物中和) 性质为烧灼痛或钝痛、锥痛 检查时,压痛点位于脐部偏右上方 发作有周期性,一般秋至早春为好发季节,节律性疼痛 胃溃疡 胃痛较十二指肠溃疡的胃痛节律性差。进食痛。 餐后0.5-1小时疼痛即开始,持续1-2小时; (食物刺激胃酸分泌增高所致) 压痛点在剑突与脐间的正中线或略偏左。,临床表现,临床表现,2. 伴发症状: 反酸、嗳气、食欲减退等。3.X线钡餐检查:可见溃疡龛影。4.纤维胃镜检查:检查溃疡,同时可取活检, 鉴别癌变,并 发 症:,急性穿孔 典型的临床

5、表现 腹痛: 上腹持续性剧烈疼痛,如刀割样/烧灼样, 迅速遍及全腹,上腹为重; 出冷汗、恶心、呕吐; 急性病容:痛苦状表情,面色苍白、脉快, 甚至血压降低等休克征象; 全腹有明显的压痛、反跳痛和肌紧张。 处理原则:治愈溃疡、消除症状、防止复发。,急性穿孔、急性大出血、幽门梗阻、胃溃疡癌变,治 疗,手术治疗:胃大部切除术(毕I式 残胃和十二 指肠吻合;毕II式残胃和上端空肠 吻合,而十二指肠自行缝合)、胃迷 走神经切断术(治疗十二指肠溃疡); 全胃切除术。,胃 癌Carcinoma of Stomach,流行病学研究,世界范围:发病率及死亡率居恶性肿瘤的第二位,年发病率为176/10万 日本、智

6、利、芬兰、冰岛等国家 美国、澳大利亚、新西兰等国家,中 国:死亡率占所有恶性肿瘤死亡率的23% 为各类癌症死亡的第一位。发 病 率:西北的青海、宁夏、甘肃为最高, 东南沿海的上海、江苏、浙江、福建 以及东北地区的辽宁、吉林也较高, 华北地区的山西、内蒙、河北次之, 华南和西南地区胃癌发病率较低。,胃癌病因尚未完全清楚,可能与环境、生活、饮食习惯和遗传因素有关;可能与胃良性慢性疾病和胃粘膜上皮异型增生等因素有关。(胃溃疡、萎缩性胃炎、胃息肉)3. 可能与胃幽门螺旋杆菌感染有关。,病 因,胃癌,化学因子,生活、饮食 习惯,胃幽门螺旋杆菌感染,胃良性慢性疾病,环境,遗传因素,早期胃癌:侵及粘膜或粘膜

7、下层者, 不论病灶大小, 有无淋巴结转移均为早期胃癌,肉眼分類,型(隆起型):癌块突出约5mm以上。型(浅表型):癌块微隆与低陷在5mm以内。 a型:浅表隆起型 b型:浅表平坦型 c型:浅表陥凹型 型(陥凹型): 深度超过5mm。 混合型:,型,a型,c型,b型,型,早期胃癌的分類,进展期胃癌:又称中、晚期胃癌。病变超过粘膜下层。按 Bormann分型分为四型。Bormann 1型:结节型,病变突入胃腔的菜花状肿块, 边界清楚;Bormann 2型:溃疡限局型,为边界清楚并略隆起的溃疡;Bormann 3型:溃疡浸润型,为边界不清楚的溃疡, 癌组织向周围浸润;Bormann 4型:弥漫浸润型,

8、癌组织沿胃壁各层弥漫性浸润 生长,累及全胃时,整个胃僵硬而呈皮革状, 称皮革胃,恶性程度最高,发生淋巴转移早。,Borrmann 分类(1923),进展期胃癌分类,Borrmann1,Borrmann4,Borrmann3,Borrmann2,病 理 分 类,WHO分類管状腺癌低分化腺癌印戒细胞癌粘液腺癌未分化癌特殊型:腺扁平上皮癌、扁平上皮癌,Lauren分類型肠型胃癌弥漫型其他,胃 癌 部 位,窦部 50%贲门胃体,胃 癌 的 浸 潤 与 转 移,直 接 转 移,粘膜层癌细胞,粘膜下层,穿破浆膜层,突破粘膜肌层,相邻器官,扩散,淋 巴 转 移,血 行 转 移,門脈,毛細血管,癌細胞,腔静脈

9、,肝脏和肺脏是最常见。,肺脏,胰腺、肾上腺骨,肝脏,胃 癌 的 内 脏 转 移 率,早 期 不明显、不典型, 如捉摸不定的上腹不适、隐痛、嗳气、 反酸、食欲减退、轻度贫血等, 类似胃十二指肠溃疡或慢性胃炎等症状,临 床 表 现,发展期:腹疼痛、食欲减退、消瘦、体重减轻 胃窦部癌可出现幽门部分或完全梗阻 喷门癌可出现进食后梗阻 癌肿破溃或侵袭血管,可出 血或穿孔,晚期 上腹肿块,肝肿大、 腹水、锁骨上淋巴结肿大 消瘦、贫血明显、呈恶病质,胃癌主要转移途径腹腔脱落癌细胞 独立预后因子 期,腹 膜 转 移 43.1%,Se(+),癌细胞脱落,ECC,着床增值,癌結節,癌性腹膜炎,DIE,正常,胃癌,

10、胃潰瘍,胃炎,胃 癌 的 诊 断,X线检查 胃透视摄影,胃透视摄影与胃镜检查将,胃 镜 检 查,超声波检查,腹部B超检查超声波内镜检查,Borrmann1,Borrmann,Borrmann,Borrmann,CT,正常,胃癌,三维 CT,CT 成型,Borrmann1,Borrmann2,CT 成型,Borrmann3,Borrmann4,1. 手术治疗:根治切除术、姑息切除术、减状手术等。2. 其他治疗 全身治疗:化疗、生物免疫治疗、中医中药治疗等 局部治疗:放疗、腹腔灌注疗法、介入治疗等。,处 理 原 则,A. Billroth I procedure (subtotal gastic

11、resection with gastroduostomy anastomosis ),B. Billroth II procedure (subtotal gastic resection with gastrojejunostomy anastomosis ),A total gastrectomy for gastric cancer,护 理Nursing,护 理 评 估,术前评估,术后评估,健康史身体状况心理认知和社会支持状况,术中状况术后康复状况心理认知状况,Nursing,护理诊断/问题和预期目标,Nursing,术 前 护 理,1.心理护理:安慰、关心病人,耐心解答病人的问题,

12、根据病人个体情况,消除病人不良心理, 增强病人对手术 的信心。2.做好术前宣教(深呼吸、咳痰方法,床上排大小便)3.营养护理:对于营养状况差/贫血的病人应补充血浆或全血4.饮食护理5.术前常规护理:备皮、备血、试敏及心肺功能检查等,术前饮食指导,目的保证病人必要的生理需求,增加手术的耐受性2. 为病人术后康复提高必要条件;3. 利于手术顺利进行,防止术后并发症。,食物种类:高蛋白、高热量、高维生素、 易消化、无刺激性的少渣饮食;方式:少食多餐。完全梗阻的病人:应禁食,遵医嘱静脉补充营养 或给予要素饮食;术前一天:进流质饮食,如瘦肉汤、牛奶、菜汤等术前12小时:禁食水,如何进食?,6.合并症的护

13、理, 急性穿孔:观察生命体征及腹部情况(腹膜刺激征)等。 禁食水,胃肠减压,维持水、电解质平衡,抗感染, 预防及治疗休克,作好手术准备。, 出血:观察生命体征、呕血、便血及血容量不足的表现。 平卧位,禁食水,输血、补液,抗休克,必要时手术。, 梗阻:术前应胃肠减压,术前3天,每晚用300500ml 温生理盐水洗胃。,7.行迷走神经切断术的病人 术前测定病人的胃酸,作为手术方式选择的参考, 术前、术后对比,了解手术的效果 包括夜间12小时分泌量(反映神经性分泌), 最大分泌量(反映全部壁细胞的功能) 胰岛素试验分泌(刺激胃酸分泌是通过神经性的效),术 后 护 理,1.体位:神志清楚,血压平稳给予

14、半卧位(46h),2.监测病情变化 生命体征、神志的变化 (术后最初3小时每半小时测量一次, 以后每一小时测量一次,46小时病情平稳),出血的观察: 术后2448小时之严密观察出血。一般情况,24小时内胃管引出少量暗红色或咖啡色胃液,量不 超过300ml。如术后短时间内胃管引出大量鲜血,呕血或黑便,应立即采取措施。引流液的观察:准确记录引流液和胃液的颜色、形状及量,妥善固定引流管,保持通畅,避免打折、受压、扭曲、脱落等。观察腹部切口和引流口处敷料的渗出情况,术后饮食指导与护理,原则:少量多餐,循序渐进,步 骤,术后2472小时,肠蠕动恢复,肛门排气后方可考虑拔管;拔管前,闭管46h,观察病人有

15、无腹痛、腹胀等不适;拔管当日可少量饮水,每次45汤匙,12小时一次;,若无不适反应,次日进半量流质食物,每次5080ml第三日给全量流质饮食,每次100150ml。摄入含高蛋白、高维生素和多种矿物质的食物应避免易胀气的食物,以蛋汤、菜汤、藕粉为佳,步 骤,若术后恢复正常,第四日可进半流质食物如稀粥及其它低糖半流饮食两周后进食软食,主食与配菜宜选营养丰富,易消化的食物忌食生硬、油炸、浓茶、酒等刺激性食品,步 骤,术后并发症的观察和护理,一般24小时内,术中残留或缝合创面少量渗血正常:胃管可引出少量暗红或咖啡色胃液, 24小时后自行停止异常:若胃管引出大量鲜血,呕血、黑便等, 给予止血、输血及输液

16、等药物治疗后, 血压仍下降,趋向休克,应考虑行再次手术处理:禁食,止血药物及输鲜血液,必要时手术。,术后胃出血,表现:多发生在术后36天, 急性弥漫性腹膜炎症状处理:立刻手术治疗,十二指肠残端破裂,临床表现少见,发生在术后57天吻合瘘破裂 严重腹膜炎,立即手术治疗发生较晚,形成局部脓肿或外瘘,行引流、胃肠减压 及营养支持疗法若吻合瘘经久不愈,应手术治疗,胃肠吻合破裂或瘘,残胃蠕动无力或胃排空延迟,发生机制的相关因素 含胆汁的十二指肠液进入胃,干扰残胃功能 输出段空肠麻痹,功能紊乱; 可能与变态反应有关,临床表现:多见。一般发生在术后710天,进流 质饮食好的患者,在改进半流质饮食 或不易消化食

17、物后,突然发生呕吐。轻 者:禁食水34天可自愈。重 者:频繁呕吐,可持续2030天。,处理原则:禁食水、胃肠减压、输液、输血和 应用皮质激素、肌注新斯的明、 红霉素输液,切忌再次手术,术后梗阻,包括:输入段梗阻、吻合口梗阻、输出段梗阻 症状:大量呕吐,不能进食,停止排便、排气,表现:上腹部突发性剧烈疼痛、频繁呕吐 量少,不含胆汁, 呕吐后症状不缓解 处理:紧急手术治疗,急性完全性输入段梗阻,表现:进食后1530分钟,上腹突感胀痛或狡窄痛 大量喷射状呕吐含胆汁的食物, 呕吐后症状消失,亦称“输入段综合症”处理:不全梗阻者,数周或数内不能缓解, 需手术治疗 。,慢性不完全性输入段梗阻,吻合口机械性

18、梗阻,临床表现:进食后上腹饱胀,呕吐; 呕吐物为食物,不含胆汁处理原则:食物完全停留在胃内, 应手术治疗,临床表现:上腹饱胀,呕吐食物和胆汁处理原则:应手术,输出段梗阻,表现:进甜流质饮食后1020分钟, 剑突下不适、心悸、乏力、出汗、头晕、 恶心、 呕吐甚至虚脱,常伴肠鸣及腹泻处理:餐后平卧10分钟预防:少量多餐,避免进甜的、过热的流质饮食 进食后平卧1020分钟。半年至1年可自愈,(早期)倾倒综合症,表现:多发生在进食后24小时,心慌、无力、 眩晕、出汗、手颤、嗜睡,甚至虚脱 处理:进饮食(糖类食物)预防:少食多餐,低血糖综合症又称晚期倾倒综合症,高渗食物 小肠 吸收 高血糖 反应性低血糖

19、 胰岛素大量释放,迅速,快速,引起,导致,继发,护 理 评 价,1. 病人的焦虑/恐惧是否减轻或缓解,情绪是否稳定。2. 病人的疼痛是否减轻或缓解。3. 病人和家属是否掌握康复知识,能否配合治疗护理。4. 病人的营养状况是否改善,贫血、低蛋白血症是否得 到纠正,体重是否维持或增加。5. 病人术后是否发生并发症,是否及时发现和处理并发症。,健 康 教 育,家庭饮食护理,原则:定时、定量、少食多餐、细爵慢咽, 避免过冷、过热、过辣及油煎食物 且勿酗酒、吸烟,饮食方法,1.消除害怕吃东西而影响刀口愈合等不良心理因素,2.少食多餐, 每天进餐67次, 定时定量进餐可以使胃内不空不满, 并能逐步适应残胃

20、的消化功能。,3.干稀分食,延长食物在胃内停留时间 进餐时先进食较干食物,不喝水, 在进餐30分钟以后喝水, 作用:避免食物被快速冲入小肠,保证食物在 小肠缓慢通过,促进食物的进一步吸收。,4.逐步增加食量和食物种类, 从流食、半流食逐步转为软食或普通膳食, 可根据病人的饮食习惯增多花样, 提高病人的食欲,有助于病人的康复 但烹调方式忌煎、炸。,5. 进食后57天, 注意有无腹痛,引流液是否出现异常,6. 限制碳水化合物摄入,预防倾倒综合症。,7.进餐采取坐位或半卧位, 进食后要平卧1530分钟后再活动。 作用:防止残胃内的食物突然进入十二指肠 和空肠而引起的上腹胀满、恶心、呕吐、 腹泻和心慌等,2.休息:注意休息,避免过劳保,保持乐观的态度,3.指导用药: 根据医嘱,继续服药,注意服用药物的时间、方 式、剂量及药物的副作用,避免服用对胃粘膜有 损害性的药物, 如阿司匹林、消炎痛、皮质类固醇等4.定期复查,病情有变化随时来诊5.定期化疗,预防感染,THANKS,

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