机械通气应用及护理.ppt

1、机械通气应用及护理,主要内容,机械通气的目的 机械通气的指佂机械通气的适应证 机械通气的禁忌证 机械通气连接方式 人工气道的建立及护理常用的机械通气模式 机械通气参数的设置和调节 机械通气的监测和报警 机械通气的并发症 呼吸机的维护与管理 有创机械通气患者的护理 撤机指征和不耐受撤机,机械通气的指佂机械通气的生理效应决定了机械通气可用于改善下述病理生 理状态。 通气泵衰竭：呼吸中枢冲动发放减少和传导障碍；胸廓的机械功能障碍；呼吸肌疲劳。 换气功能障碍：功能残气量减少；V/Q比例失调；肺血分流增加；弥散障碍。 需强化气道管理者：保持气 道通畅，防止窒息；使用某些有呼吸抑制的药物时。判断是否行机械

2、通气可参考以下条件： 呼吸衰竭一 般治疗方 法无效者； 呼吸频率大于3540次/分或小于68次/分； 呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失； 呼吸衰竭伴有严重意识障碍； 严重肺水肿； PaO2小于50mmHg,尤其是吸氧后仍小于50mmHg； PaCO2进行性升高，pH动态下降。,机械通气是一种人工代替性通气手段，已普遍应用于各种原因引起的呼吸衰竭的治疗及麻醉过程中。 合理应用机械通气技术，可以有效的预防和治疗呼吸衰竭，提高危重患者的抢救成功率。 机械通气的目的 改善通气， 纠正呼吸性酸中毒 改善换气 ，纠正低氧血症 减少呼吸肌做功，降低氧耗量 保持呼吸道通畅,机械通气的适应证,(1)各种原因引起

3、的急性呼吸衰竭，包括呼吸窘迫综合征(ARDS)。(2)慢性呼吸衰竭急性加剧。(3) 重度急性肺水肿和哮喘持续状态 。(4)小儿心胸外科的术中术后通气支持。(5)呼吸功能不全者纤维支气管镜检查，颈部和气管手术， 通常采用高频通气支持。,机械通气的禁忌症 大咯血或严重误吸所致窒息 巨大肺大泡 气胸及纵隔气肿 活动性肺结核 大量胸积液 心肌梗死 低血容量性休克 注：严格的讲，机械通气没有绝对的禁忌症,急性呼衰(ARF)是由于呼吸道梗阻、肺实质病变和呼吸泵异常使呼吸功能障碍导致肺脏不能完成机体代谢所需的气体交换，引起动脉血氧下降和二氧化碳潴留。,临床表现除原发病的症状外，主要表现为呼吸系统症状及低氧血

4、症和高碳酸血症的症状。、呼吸系统症状（）呼吸困难气道阻塞性疾病常有呼吸频率加快、鼻翼扇动及三凹征。中枢性呼吸衰竭者主要为呼吸节律不齐，深浅不匀，出现潮式呼吸、叹息样呼吸、双吸气、呼吸暂停及下颌呼吸等。（）呼吸抑制可由神经系统疾病及镇静、安眠药中毒所致，有呼吸中枢抑制、脑神经损害，呼吸肌麻痹等。、低氧血症和高碳酸血症（）紫绀以唇、口周和甲床等处明显，但在严重贫血，血红蛋白低于时，紫绀可不明显。（）心血管功能紊乱：心动过速是呼吸衰竭最常见的表现。早期因心肌收缩力增强和外周阻力收缩，血压正常或轻度上升，严重高碳酸血症病人可发生心动过缓。晚期由于严重缺氧和酸中毒引起心肌损害，发生心力衰竭，血压下降，心

5、律失常和心脏停搏。（）神经精神症状早期烦躁，易激惹，视力模糊，继之淡漠、嗜睡、意识障碍，严重者出现颅内高压，脑疝。 （）消化系统症状消化道出血。（）肾功能障碍少尿或无尿，尿中有蛋白质、红细胞、白细胞及管型，甚至肾功、高碳酸血症常表现为出汗、摇头、烦躁不安、意识障碍、惊厥、昏迷等。、辅助检查。、血气分析 低于， 大于或等于。,急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是创伤、感染等危重病时并发急性呼吸衰竭，以严重低氧血症、弥散性肺部浸润及肺顺应性下降为特征的综合征。 临床表现如下： 1.初期： 病人呼吸加快，有呼吸窘迫感，用一般的吸氧法不能缓解。（重要特征！） 无明显的呼吸困难和发绀。 肺部听诊无啰音； X

6、线胸片一般无明显异常。 2.进展期： 病人有明显的呼吸困难和发绀； 肺部有啰音； X线胸片有广泛性点、片状阴影。 意识发生障碍，如烦躁、谵妄或昏迷体温可增高。白细胞计数增多。 3.末期： 病人陷入深昏迷，心律失常，心跳变慢乃至停止。,机械通气连接的方式 有口含管、面罩 、喉罩、气管插管 、气管切开造口管等。而面罩 、气管插管 、气管切开造口置管是最常见的。后两种也称为有创性机械通气连接方式，又称人工气道。气管插管又分经口气管插管和经鼻气管插管。,人工气道的建立在危重病人的救治过程中,保持呼吸道通畅，维持有效通气,是保障各项治疗顺利进行的前提。因此,人工气道的有效建立,显得尤为重要。人工气道是为

7、了保持气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接, 是呼吸系统危重病患者常见的抢救措施之一。人工气道是经口、鼻或直接经气管置入导管而行程的呼吸通道，以辅助患者通气及进行肺部疾病的治疗。人工气道的种类:口咽管置管、鼻咽管置管、喉罩、气管内插管、气管切开。其中气管内插管因其快捷,简便有效而成为危重病人最常用的维持呼吸道通畅的方法。建立人工气道的目的：保持患者气道通畅, 有助于清除呼吸道分泌物及进行机械通气。,经口气管插管优点 1、插管容易、适合急救场合 2、减少无效腔量 3、管腔相对大、吸痰容易、气道阻力小 缺点 导管不易固定，容易移位或脱出 清醒患者不宜长时间耐受，一般留置3天 口腔护理不方便

8、 可造成牙齿、口咽部损伤 长时间留管可发喉、会厌损伤 插管时可发生心血管副作用,经鼻气管插管优点 易耐受、留置时间较长 易于固定，不易脱出 便于口腔护理 发生咽部损伤的可能性比经口插管少 缺点 管腔较小，不易吸痰，气道阻力较大 不易迅速插入，不适合急救场合 易发生鼻出血，鼻骨折 可有鼻窦炎，中耳炎 插管时可出现心血管副作用,气管插管方法准备用物：喉镜、牙垫、气管导管、管芯、胶布、吸引器、吸痰管、注射器、手动呼吸器、听诊器、监护仪、抢救药等向患者及家属解释，患者平卧，头后仰。清除口、鼻、咽分泌物及异物，有义齿者取下义齿检查套囊，把管芯插入套管内，尖端距导管末端约1cm，导管前端用润滑膏润滑使用手

9、动复苏器和面罩充分給氧，提高患者氧合进行插管，成功后拔出管芯，用牙垫塞于上下齿之间，退出喉镜，套囊充气，通过观察双侧呼吸动度、听双肺呼吸音、耳朵感觉气流或监测呼吸末二氧化碳等检查导管是否在气管内。确定、标记气管导管插入深度并固定根据患者情况进行气管内吸痰、給氧、呼吸支持,人工气道建立对机体的影响干冷气体直接吸入气道黏膜上皮细胞，影响黏膜黏液分泌和纤毛运动，气道自净能力降低或消失咳嗽功能受限，影响咳痰气道失水增多，由400-500ml/d增加8001000ml/d,分泌物易变粘稠形成痰栓干冷气体直接吸入易诱发支气管痉挛或哮喘发作管理不善易出现气管黏膜出血、肺不张、气管食管瘘、气管切口瘘,人工气道

10、建立后,使部分上呼吸道的正常生理功能丧失，如呼吸道对吸入气体的加温、加湿作用和部分防御功能，可产生严重并发症，甚至威胁到生命。所以人工气道的管理至关重要。,气管插管护理要点准确记录插管的方法、途径、插管深度、套囊充气量、插管过程及插管后的病情变化及处理措施妥善固定气管导管，避免导管随呼吸运动上下滑动和意外拔管，或滑入一侧支气管，并减少对气管黏膜的损伤定时吸痰与随时吸痰相结合，保持气道通畅气管插管病人应头部稍后仰，减轻插管对咽后壁的压迫，并1-2小时转动头部，以免颈项强直、体表压伤、咽喉损伤选用适当牙垫，避免病人将导管咬扁导管太长时气道阻力增大，不能充分清除气道内深部的分泌物，可适当剪短口外或鼻

11、外的导管长度做好标记并记录气管插管的刻度，随时观察标记有无改变，做到班班交接进行口腔和面部清洁护理，每天更换固定带，护理时可移动导管至对侧口角观察患者症状和体征变化情况，及时发现相关并发症,气道湿化的重要性正常的上呼吸道粘膜有加温、加湿、滤过和清除呼吸道内异物的功能 。呼吸道只有保持湿润，维持分泌物的适当黏度，才能保持呼吸道粘液-纤毛系统的正常生理功能。人工气道建立后，呼吸道加温加湿功能丧失，纤毛运动功能减弱，造成分泌物排出不畅。因此，做好气道湿化是所有人工气道护理的关键。 机械通气时的气道湿化包括主动湿化和被动湿化。主动湿化指在呼吸机管路内应用加热型湿化器进行呼吸气体的加温、加湿(包括不含加

12、热导线, 含吸气管路加热导线, 含吸气、呼气双管路加热导线) ; 被动湿化指应用人工鼻(热湿交换器型) 吸收患者呼出气体的热量和水分, 进行吸入气体的加温、加湿。无论何种湿化, 都要求近端气道内的气体温度达到37 , 相对湿度100% , 以维持气道黏膜完整, 纤毛正常运动及气道分泌物的排出,以及降低VA P 的发生率。,人工气道的湿化标准湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内有结痂，有少量痰液滞留，易被水冲洗干净，患者安静，呼吸道通畅湿化不足：分泌物粘稠，或有结痂咳出，吸引困难。吸痰后导管内壁留大量痰液且不易被水冲洗。可有突然的呼吸困难，发绀加重。湿化过度：分泌物过分稀薄，如米汤样或

13、泡沫样，咳嗽频繁，需要不断吸引，吸痰后吸引管内无痰液滞留，听诊肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安，发绀加重。,在呼吸机加温湿化、雾化加湿仍达不到满意湿化效果的情况下,常加用气道内直接滴加湿。用微量泵控制,以每小时515滴入湿化液,临床湿化效果满意，对减少人工气道并发症有一定作用。湿化液宜选用低渗盐水或蒸馏水。,吸痰机械通气时，由于建立了人工气道，一旦发生了痰阻塞，就会直接影响机械通气的治疗效果。由于机械通气病人多数病情重，神志不清，反应迟钝，并且因声门失去作用，不能形成咳嗽前的气道高压，因而不能达到有效咳嗽，呼吸道分泌物易于淤积阻塞而出现气道阻力增高，通气不足，进而导致呼吸功能障碍，加重缺氧和

14、二氧化碳潴留。所以机械通气患者应通过各种指标及时评估气道内是否有分泌物, 包括听诊呼吸音, 在容量控制机械通气时气道峰压( Ppeak) 是否增加, 在压力控制机械通气(PCV)时潮气量(V T )是否减少, 患者是否不能进行有效咳嗽, 气道内可否见到分泌物等, 应通过气道吸引确保分泌物的充分引流。在呼吸科重症监护病房,呼吸机被广泛用于危重症患者的抢救,而吸痰对于确保机械通气和保持呼吸道通畅具有非常重要的意义.,吸痰管的选用 吸痰时间 吸痰方法 密闭式吸痰 预防与吸痰有关的并发症预防低氧血症,目前,我国临床上使用的吸痰管有开放式和密闭式2类,其中密闭式吸痰管于80年代中期在美国开始使用,20世

15、纪末引入我国,首先在重症监护病房使用。根据导管的内径大小选用吸痰管,其外径不超过气管导管内径的1/2。若吸痰管过粗,产生的吸引负压过大,可造成肺内负压,而使肺泡陷闭,若过细则吸痰不畅,理想的吸痰管是透明、软硬度、长度适中。,吸痰是一项重要的护理操作,以往常规2吸痰1次。然而吸痰本身也可造成气管内皮粘膜和纤毛损伤，形成气管内炎症和水肿。目前认为吸痰间隔时间应视病情而定,如病人出现咳嗽有痰鸣音、气道压力上升、气道压力报警、血氧饱和度下降,或患者要求吸痰等情况时再行吸痰。当改变体位、雾化治疗、气管导管或套管护理、更换呼吸机管道、调节呼吸机参数时应判断是否需要吸痰,也可根据患者痰液的性质判断吸痰的时机

16、,采用非定时即适时吸痰技术可以减少定时吸痰的并发症,如粘膜损伤、气管痉挛等,减轻患者的痛苦。,吸痰前向患者说明吸痰的重要性及必要性,以取得配合。吸痰时动作要轻柔、迅速,边旋转边吸引,痰液多时忌长时间吸引,必要时间隔3以上再吸引。在吸引气管分泌物时,应鼓励病人咳嗽以吸出深部分泌物,每次吸痰时间不超过15,压力一般成人40.0-53.3KPA(300-400MMHG),儿童小于40.0KPA，避免压力过大引起支气管痉挛，气管黏膜损伤，进吸痰管是不可给予负压吸引。雾化吸入后行吸痰效果较好。吸痰前后应给予高浓度氧气或纯氧吸入12。吸痰前评估病人缺氧的耐受性,单人操作吸痰前吸纯氧吸入12,双人操作用简易

17、呼吸气囊在氧流量68/下鼓肺12,可有效预防缺氧,密闭式吸痰是指不需脱开呼吸机或停止机械通气的吸痰操作，吸痰管外套有透明薄膜，整个吸痰过程都是在密闭情况下完成，操作者不需戴无菌手套即可操作。吸痰无论对于病人还是医务人员都是感染源，病人呼吸道的病菌能以120 km/h的速度被咳出，并且在稀释痰液时，稀释液直接注入呼吸道内，很容易引起病人呛咳，甚至痰液喷射到医务人员身上、脸上，对医务人员产生职业伤害；由于痰液内含有各种致病菌，吸痰时痰液喷出，极易传染其他病人。密闭式吸痰不需脱开呼吸机或停止机械通气的吸痰操作，此时通过吸痰及时排除分泌物，从而防止细菌滋生。开放式吸痰，尽管在吸痰前要进行高浓度的吸氧和

18、肺的过度换气，其吸痰的整个过程因需脱开呼吸机，故存在危险性，尤其是对呼吸耐受力极差的病人，和正在进行高浓度吸氧和呼吸末正压通气（PEEP）的病人，如突然脱机，病人肺泡气体交换容量突然降低，可导致病人肺内气体交换更加恶化，造成的缺氧和呼吸道梗阻可致低氧血症，引起病人心率不齐，甚至发生心脏猝死。低氧血症一旦发生，血氧含量值回到正常值所需的时间高达811 min，欲进行下一次吸引，必须使病人病情稳定后方可进行。由于开放式吸痰操作必须断开呼吸机，许多病人在吸痰时感到恐惧，因而产生抵触情绪，而烦躁不安，加上病人对呼吸机的依赖，限制了活动，容易产生心理障碍。而密闭式吸痰不需脱机，给病人一种安全感。密闭式吸

19、痰操作不仅保持了呼吸机的供气压，操作安全性强，无创伤性，还可减少呼吸道粘膜损伤。因此，采用密闭式吸痰的呼吸道管理措施更为科学、合理，能有效防范医院感染的发生，从而保障病人及医护工作者的身心健康。,吸痰时要观察病人的心率、血压及2情况,当260%）常用于心肺复苏 、急性肺水肿、急性左心衰竭、ARDS和肺间质纤化等患者的抢救。 FiO2为60%以上不宜超过24h; FiO2 为80% 不宜超过12h；FiO2为100%不宜超过46 h 。必要时可采取PEEP、吸气末暂停和反比呼吸等方法。,湿化液量 取决于通气量、体温、环境温度 和湿度等，一般情况下24 h湿化液量为 250400ml。 湿化器目标

20、温度 应使气道外口处吸入气体 温度在3235为宜。,机械通气的监测和报警 呼吸机监测指标有每分通气量、气道压、 呼吸频率、呼吸时间和吸氧浓度等。 监测指标的选择和报警界限的设置与基础 疾病、呼吸衰竭类型、疾病时期、并发症 和伴发症以及患者的身高、年龄、性别、体重等等有关。,监测指标异常或报警的处理判断步骤 观察患者的一般情况、生命体征是否稳定； 明确何种监测指标异常，超过上限或下限； 检查人工气道是否通畅； 检查人工气道是否漏气； 检查呼吸机氧气和空气压缩机的压力是否常； 检查机械通气报警和参数的设置是否适当； 分析检测指标异常的原因。,出现报警的原因众多，常见有： 每分钟通气量上限报警；每分

21、通气量下限 报警； 气道压高限报警；气道压低限报警； 呼吸频率报警； 呼吸时间报警； 氧浓度报警； 窒息报警；断电报警； 吸入气温度报警,能否排除 (1)误报警情况：发生报警时，病人一般情况和生命体征稳定 (2)能够立即排除的情况： 报警界限设置不当； 工作参数和模式设置不当； 病情有无变化； 人工气道； 呼吸机故障 (3)不能立即排除的情况：呼吸机损坏 注：一旦发生报警必须立即查看原因,机械通气的并发症 一、与人工气道有关的并发症： 损伤：人机对抗，组织损伤 。循环系统干扰：血压升高，心率增快，心律失常 。导管阻塞：口腔分泌物、痰液、血块、异物堵管，导管扭曲、受压、咬闭，导管移位与气管成角

22、。导管脱出：固定不牢，活动过度，患者躁动呛咳，患者自行拔出，翻身或调整呼吸机机械臂时扯出 。气管黏膜溃疡：套囊充气太多，压力过高；导管固定不牢引起物理摩擦性损伤；导管压迫；吸痰负压太大；黏膜继发感染 。,二、通气支持直接因起 通气不足 通气过度 气压伤 低血压和休克 肺不张 肺部感染 （VAP）胃肠道胀气:用面罩加压呼吸，当气道峰压超过贲门括约肌压力，气体经食管进入胃肠。 上消化道出血 氧中毒:吸入氧气浓度过高取代肺泡内氮气，易发生肺不张。吸入氧气浓度过高，可发生氧中毒，主要病变为肺部损害。,通气不足常见原因：呼吸机通气参数设置或调节不当，如 呼吸机气道压力高限设置过低；采用定压或压力控制通气

23、模式时，吸气压力水平不足；定容通气 时潮气量设置不足，PSV支持压力过低，SIMV频 率过低等；呼吸机回路漏气如气管插管套囊封闭不严、呼吸机管路连接松脱，湿化器或贮液瓶连接松动等都可导致通气不足；患者发烧、烦躁等使通气需求增加。 临床表现：患者可出现呼吸困难、呼吸频率增快 、脉搏氧饱和度下降，严重者出现发绀、大汗、心率、血压、意识改变；动脉血二氧化碳分压上 升、呼末二氧化碳分压（P ETCO 2）上升 。,通气过度常见原因通常是由于预设分钟通气量、潮气量或呼吸频率过大或预设压力过高引起；PSV模式支持压力过高也可引起。动脉血气显示低 碳酸血症。过度通气发生后，应适当减少预设通气量或降低压力支持

24、水平，必要时可连接一端死腔，引起重复呼吸以纠正低 碳酸血症。 临床表现：患者可出现兴奋、谵妄等，严重者表现为低血压、昏迷，血气检查结果呈呼吸性碱中毒表现。,气压伤 是正压通气的严重并发症之一，可危及生命。包括气胸、纵隔气肿、肺间质积气、皮下气肿、心包积气和气腹等，以气胸最为常见。 患者表现为烦躁不安、呼吸困难、心率增 快、血压下降、脉搏氧饱和度下降，体检一侧胸部叩诊呈、呼吸音减低或消失、气管移位，呼吸机监测显示气道压明显升 高，床旁胸片可以明确诊断。气胸一经确 诊，应及时进行胸腔闭式引流。为了防止气压伤，应采用合适气道压和潮气量通 气。,低血压和休克原因 正压通气增加胸腔内压、减少静脉回心血量

25、和心 输出量，导致低血压和休克，多发生于通气压力较高或血容量不足、循环代偿能力较差者。因此 ，防治低血压和休克的要害是降低平均气道压和维持足够的血容量及健全的循环代偿机制。降低 平均气道压的措施有减小潮气量、缩短吸气时间 、缩短吸气末暂停时间和降低PEEP等。此外，应补足血容量，并应用多巴胺等血管活性药物。 主要表现 为低血压、心率增快、中心静脉压增高 、颈静脉充盈、心律失常等 。,发生肺不张的原因有潮气量过小、气管插管插入一侧主支气管、痰液阻塞、肺部感 染以及高浓度氧气吸入等。发生肺不张后，呼吸困难加重，呼吸频率加快，可出现人及对抗。体检可见气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄等 。采用

26、较大潮气量、低水平PEEP或叹息通气对于防止肺不张有一定作用 。,上消化道出血机械通气治疗的呼吸衰竭患者，往往有缺O2和CO2潴留，易发生应激性溃疡或糜烂性胃炎。 机械通气使胸内压升高，静脉回流受阻， 胃肠粘膜充血也是引起消化道出血的原因 。上消化道出血一旦发生，可应用H2受体抑 制剂或质子泵抑制剂如雷尼替丁、西咪替丁或奥美拉唑（洛赛克）等静脉注射。,呼吸机相关性肺炎(VAP) 就是病原微生物污染呼吸机治疗造成的医院获得性感染 ，是ICU病人院内感染主要原因。其发生率为21 %77%，病死率为20%71%。 VAP 是指无肺部感染的呼吸衰竭患者，在气管插管机械通气治疗后48小时或原有肺部感染用

27、呼吸机48小时以上发生新的病情变化，临床提示为一次新的感染并经病原学证实或拔管后48小时内发生的肺部感染。,诱发因素 机体免疫机制与防御功能的IgA的减少，粘连蛋白层破坏导致细菌在气道上粘附；口咽部寄殖菌的吸入；胃PH增高，胃内寄殖菌大量繁殖，胃液反流误吸到气道；气管食道插管损害了气道的防御功能，恶化口腔卫生，致使胃液返流，增加细菌粘附;呼吸治疗器械污染，特别是雾化器、冷凝水、湿化瓶等污染；多种广谱抗生素的应用；病室环境和医务人员的手交叉感染。,VAP的病原学大多数是细菌，以革兰阴性杆菌最常见铜绿假单孢菌变形杆菌属不动杆菌属金黄色葡萄球菌早发的VAP主要是非多重耐药菌迟发VAP为多重耐药菌真菌

28、,VAP的预防1、一般性预防：严格洗手、戴口罩和手套、严格无菌操作等，这些措施仍被公认为是最有效的预防措施之一。2、减少误吸：避免给吞咽异常的患者经口喂食。患者体位取30。45。半卧位可避免胃液反流，使口咽部细菌定植概率降低，减少误吸的发生，降低VAP的危险性。,2009-4-13zhangyaqin27,3、消化系统预防：实施选择性的消化道去污染和口腔去污染，减少胃肠道和口腔咽部的定植菌群，主要用于免疫力低下的VAP易感人群和高危人群。口腔护理、口咽部定植与VAP的关系尚不清楚。牙菌斑可能是细菌的储主。严格的口腔护理能降低VAP的研究很少4、呼吸系统预防：减少或限制使用影响意识的药物（镇静剂

29、、肌松剂）；镇静剂和肌松剂可减弱患者的吞咽反射、咳嗽反射、咳嗽能力，使得误吸易于发生，引起肺部感染。对使用中的呼吸机、呼吸管路、湿化器进行正确的消毒处理，用无菌技术行气管内吸引；限制插管留置时间，吸氧和雾化时使用无菌水。,5、营养支持：营养不良可增加细菌对支气管的依附性和院内肺炎发生的危险性，多数研究发现早期进行肠道营养可减少VAP发生。,VAP 的预防,吸痰前后、接触呼吸设备前后、与病人呼吸道分泌物接触前后要洗手.,VAP 的预防,气管插管超过24小时的患者采用持续声门下吸引 如无禁忌症，将床头抬高至少30度,呼吸机的维护与管理 正确的维护与管理可延长其使用寿命，保证安全有效发挥作用，同时避

30、免交叉感染，提高抢救成功率,呼吸机的管理 确定专业的管理人员 建立方便的维修联系方式 集中统一培训 做好使用和维修记录,呼吸机的维护保养 定期更换消耗品：氧电池、活瓣、皮垫、细菌过滤器等 使用前检测：电源、气密性、设置参数、报警系统、监测系统、呼吸机附加仪器功 能等 使用中维护：管道的气密性、管道的通畅性、主机防水、主机散热，防止人为损伤,呼吸机的消毒-主机清洁 管路清洁 传感器的清洗 主机内部的清洁 呼吸机外壳的清洁 呼吸机的消毒-外部管路消毒 浸泡消毒方法 气体熏蒸消毒方法 高压蒸汽消毒方法,呼吸机的消毒-湿化器的消毒 每位患者更换，长期使用每周更换 采用浸泡消毒或高压蒸汽消毒方法 湿化器

31、内注入无菌蒸馏水 呼吸机的消毒-日常与终末消毒 日常清洁：每日清洁呼吸机表面；管道每人更换，长期带机者每周更换；每日清洗 空气过滤网 终末消毒：所有管路逐一拆下，彻底消毒，重新安装调试，备用,有创机械通气患者的护理 生命体征的监测 呼吸功能的监测 呼吸机的监测 中枢神经功能、循环功能、胃肠功能、肾功能监测 胃肠水和营养营养平衡 加强口腔护理气道管理与胸部物理治疗 加强交流与沟通，做好健康教育,撤机指征,一般情况好转 ：神志清楚，感染控制，呼吸和循环稳定 呼吸衰竭原发病和诱因的治疗有效 呼吸功能改善：自主呼吸增强；咳嗽有力，能自主排痰，暂时断开呼吸机无呼吸困难、缺氧及二氧化碳潴留表现。血压心率稳

32、定；降低呼吸支持量后患者能自主代偿。具体指标为 ：PaO27.98（60mmHg）(FiO20.35)；PaO2/ FiO2 300mmhg；VT5ml/kg，RR2535次/min；肺活量10 15ml/kg。 主要并发症得到控制：呼吸衰竭所引起的并发症如肺性脑病 、肝功能损害、心力衰竭、休克、上消化道出血、严重心律紊乱、水电解质紊乱等须有效控制或明显好转才考虑撤机。 血气分析在一段时间内正常：水电解质紊乱得到纠 正；肾功能恢复正常 。,生理准备 （ 1）采用自主呼吸触发模式，逐步采用部分机械通 气模式 （ 2）减低呼吸支持强度，使动脉血气接近患者缓解 期水平 （ 3）改善营养、增强呼吸肌力

33、 （ 4）纠正电解质和酸碱失衡 （ 5）停用肌松剂，尽量不用镇静剂 心理准备 （ 1）告知撤机的必要性、长期机械通气的危害性。 （ 2）告知撤机的可能性，鼓舞患者信心。 （ 3）良好的睡眠和休息,评价拔管的指征 咳嗽反射 -自主或在刺激下 吞咽反射 气囊漏气实验 - 把气囊放气 -阻塞人工气道 漏气提示人工气道为通畅的，未漏气提示气道狭窄，可根据病人实际情况在拔管前全身使用类固醇激素，拔管后使用吸入类固醇激素，外周用肾上腺素。,拔 管拔管前禁食，抽出胃内容物，拔管前一小时应用激素。充分拍背彻底吸痰拔管时边气管内吸引，便随同气管拔出。拔管后保持气道通畅，立即吸氧，定时雾化拍背吸痰，1-2小时候复查血气。发现和处理拔管后并发症。,不耐受撤机的指征 意识水平降低 收缩压与撤机前比较升高或降低超过20mmHg,舒 张压超过100mmHg 心率超过20% 出现频发室性早搏 ECG示ST段明显上移 呼吸频率超过35次或低于10次，或每分呼吸次数 增加超过10次 自主潮气量低于250ml PaCO2升高超过5mmHg和或pH小于7.3 SpO2低于90% 出现呼吸困难、劳累、多汗、呼吸辅助肌参与呼 吸和胸壁异常运动,