赵国栋分娩镇痛.ppt

1、分 娩 镇 痛,广东省人民医院麻醉科 赵国栋, 分娩痛是大部分妇女一生中所遇的最剧烈的疼痛 。 80%的初产妇分娩时的疼痛难忍、情绪紧张、焦虑烦躁。 助产率剖宫产率上升 。 产妇胎儿并发症、致残率，死亡率。,分娩镇痛技术是使人们减少痛苦，提高生活质量的有效方法,一个国家的分娩镇痛从侧面反映了该国经济发展和国民综合素质水平。发达国家分娩镇痛率远远高于发展中国家。,国家 分娩镇痛率 剖宫产率 英国 85% 10-20% 法国 35-75% 10-20% 匈牙利 35-75% 10-20% 西班牙 35-75% 10-20% 澳大利亚 10-35% 10-20% 新西兰 10-35% 10-20%

2、奥地利 10-35% 10-20% 新加坡 10-35% 10-20% 瑞典 10-35% 10-20% 中国 50%,分娩疼痛的机制,产程 产生部位和机制 牵涉部位 神经传导和定位 疼痛特点 第一产程 子宫收缩 下腹部 早期T11-T12 内脏痛、钝痛（子宫收缩痛） 宫颈扩张 肠 后期T10-T11 弥散定位不明确 产道伸展和扩张 会阴部 对中枢神经镇痛 药物敏感 第二产程 阴道和会阴痛 阴道、直肠 S2-4 躯体痛（娩出阶段痛） 和骶部 定位准确 尖锐、明确 对局麻药敏感 器械助产 子宫、阴道 阴道、直肠 T10以下 对中枢神经镇痛 和会阴痛 和骶部 药和局麻药敏感 腹部、背部,第一阶段疼

3、痛,来自子宫肌肉收缩产生的疼痛，为内脏疼痛，疼痛定位不明确，有放射至低背部、骶部，一些产妇甚至感觉背部疼痛更明显于腹部疼痛。,分娩疼痛对产妇和胎儿的影响,生理作用 对产妇的影响 对胎儿的影响 基础代谢率增加 需氧增加 胎儿氧合减少 呼吸性碱中毒、脱水，间隙性 胎儿氧合减少（机制尚不清需氧增加、过度通气 呼吸停顿和低氧血症（常因功 ，可能因机械因素引起胎盘 能性残气量降低和使用镇静药） 氧转运减少）心动过速、血压升高 有严重心血管疾病者可致心血管 胎儿血流减少 失代偿（尤其高龄产妇） 胎儿酸中毒高糖血症、血脂肪酸增加 酮体增加、酸中毒 胎儿酸中毒 儿茶酚胺增加 血管收缩和心血管压力过大 胎儿血流

4、减少（以及ACTH、ADH、皮质醇） (妊娠高血压甚至高血压危象) 胎儿酸中毒 氧耗增加、子宫收缩受影响 代谢性酸中毒加剧 代谢性酸中毒 胎儿酸中毒（因低氧血症、儿茶酚胺和脱水）儿茶酚胺引起胃泌素增加、 胃滞留、胃内酸性增加 恶心呕吐 心理影响 焦虑、恐惧、不合作,分娩镇痛的影响因素,生理因素：年龄、分娩次数。心理因素：态度、经历、认知、教育、环境、 自信心。神经体液因素：内源性阿片类物质升高水平，激素 变化水平，胎盘内物质及体内P物质水 平等，均是决定痛阈值提高和痛觉减退 的神经体液因素。,分娩镇痛对产妇和胎儿的影响 有利方面 不利影响 产妇 产妇 胎儿 降低基础代谢率 抑制呼吸 呼吸抑制

5、增加活动自由 抑制循环 肌张力低下 维持循环系统的稳定 局麻药中毒 Apgar评分降低 避免发生代谢性酸中毒 抑制宫缩 保持血糖平衡 降低氧耗 预防：适当的镇痛方法及药物选择 保持内环境稳定 保持心理稳定 增加愉悦感 刺激PRL分泌,分娩镇痛技术,理想的分娩镇痛：对母婴影响小；易于给药、起效快、作用可靠，满足整个产程镇痛的要求；避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动； 产妇清醒，可参与生产过程； 必要时可满足手术的需要。,适用于疼痛较轻微的患者,经皮电神经刺激（TENS）作用机理,关闭较大的传入神经纤维（A和A）的疼痛传入通道。激活体内内啡肽的产生 。 两个刺激电极分别置于T10-L1和S2-4水

6、平椎旁 。,It was first recorded as a treatment for pain in AD 46interference withFHR monitoring,全身使用阿片类药物镇痛,哌替啶：50-100mg肌注，24h后重复； 0.5mg/kg静注， 1-2h重复。布托啡诺 ：1-2mg肌注。芬太尼 ：50-100g静注，1h后重复。 注意事项： 镇痛效果有时不理想，孕妇在宫缩期仍 疼痛，而在间歇期嗜睡。 静脉用药过程中需避免药物过量引起孕 妇通气不足以及胎儿、新生儿呼吸抑制。,吸入麻醉镇痛,面罩或经口吸入亚麻醉浓度氧化亚氮（50%氧化亚氮和50%氧气的混合气体），最

7、大镇痛作用出现在吸入后45-60sec。宫缩开始时吸入，宫缩高峰过后停止吸入，药效在两次宫缩间期便可消除。据统计，如果N2O使用得当，50%的产妇可取得满意的镇痛效果，17%者疼痛轻微缓解，1/3无效。,常用50% N2O吸入15秒开始产生中枢性镇痛效果,吸入麻醉镇痛的优点,满意的镇痛效果及遗忘作用；对心肺功能无影响；低浓度下孕妇清醒，可保持喉反射及咳嗽反射； 低浓度下无毒性，对胎儿无影响；不抑制宫缩，疼痛减轻后有利于孕妇向下用力屏气；吸入镇痛联合阴部神经阻滞可满足产钳助产时的镇痛需要；高浓度氧可提高母体的PaO2；非易燃易爆气体，价格较合理。,吸入麻醉镇痛的缺点,相当部分孕妇镇痛效果欠佳；过

8、量吸入后可使气道保护性反射消失，有胃内容物返流致误吸的危险；母体可能产生遗忘作用；需要特殊的吸入装置；可能会造成空气污染。,椎管内阻滞镇痛,AGOG指南指出： 腰段硬膜外阻滞最为有效且副作用较少，但应使产妇保持活动自如，参与分娩过程。,在过去的二十多年里，硬膜外镇痛有其潜在的缺点,镇痛起效慢，有时需30分钟；由于硬膜外导管位置的关系，有时镇痛效果欠佳；采用的硬麻外局麻药液可能引起不必要的运动阻滞从而影响产程。,新的麻醉镇痛技术发展,腰麻硬膜外联合阻滞技术（CSE）；局麻药如罗哌卡因（ropivacaine）；高脂溶性阿片类药如舒芬太尼（sufentanil）。 提高了分娩镇痛水平。 实现“可行

9、走的硬膜外镇痛”（ambulatory or walking epidural）。,临产妇高性激素水平能激活脊髓的内啡肽/受体和强啡肽/受体，镇痛系统强力的脑啡肽/受体很少参与妊娠镇痛。,芬太尼类药物属于苯基哌啶类,苏芬太尼的镇痛强度是芬太尼的510倍。脂溶性为芬太尼的2倍。,经硬膜外给药镇痛作用充分，不易通过胎盘屏障芬太尼的脐静脉血母体静脉血浓度为0.76，阿芬太尼为0.29，苏芬太尼脐静脉血药浓度低到测不出Russel I et al. Anaesthesia, 1996;51:266-273,低浓度具有感觉阻滞和运动阻滞分离较明显的特点。,罗哌卡因,Bader et al,1989,对于

10、兔“A”和“C”纤维的影响,Pain at coughing after lower abdominal surgery(21 h, 10 ml/h),Scott, Chamley et al O9,80,60,40,100,20,0,0,5,10,20,15,VAS mm (median),Ropi 1 mg/ml,Ropi 2 mg/ml,Ropi 3 mg/ml,Saline,Time (hours),Epidural post-op analgesia,运动阻滞下腹部手术,543210,21小时时运动阻滞的病人数,耐乐品 耐乐品 耐乐品 1mg/ml 2mg/ml 3mg/ml,Sco

11、tt et al, 1995,感觉阻滞的扩散下腹部手术,Scott et al, 1995,2 4 6 8 10 21,T5T7T9T11L1L3L5S2,滴注开始后的时间 (小时),产科镇痛,硬膜外注射罗哌卡因后，非结合性罗哌卡因可通过胎盘迅速达到平衡，母体胎儿血药浓度几乎相等。对新生儿行为评分无影响。可行走的分娩镇痛。Palm等人报道：罗哌卡因最低分娩镇痛浓度为0.13%，辅以芬太尼时则降低为0.09%。(Anaesthesia.2001 Jun:56 (6) :569-9),CSE在无痛分娩中应用,第一产程：蛛网膜下腔 阿片类药物 阿片类药物第二产程：硬脊膜外腔 局部麻醉药,硬膜外阻滞用

12、于分娩镇痛的优点,减少疼痛引起的内源性儿茶酚胺释放，增加胎盘灌注；避免因孕妇疼痛致过度通气引起的呼吸性碱中毒；减少全身镇痛药用量；孕妇清醒，可配合产程的进展；满足整个产程的需要，可在剖宫产时直接改行硬膜外阻滞麻醉，满足手术的需要；与吸入麻醉镇痛相比，误吸风险小。,硬膜外阻滞用于分娩镇痛的缺点,低血压时可造成子宫胎盘灌注不足；起效较慢，需10-30min；可能发生局麻药的毒性反应； 可能造成硬膜穿破后头痛。,硬膜外阻滞用于分娩镇痛的禁忌症,孕妇拒绝；凝血功能障碍； （如血小板低、胎盘早剥或先兆子痫病人）置管部位感染；低血容量。,硬膜外阻滞的实施步骤,孕妇无自然阴道产禁忌症及硬膜外分娩镇痛禁忌症；

13、用药时间：产程进入活跃期，一般宫口开至2-3cm时用药：1.5%利多卡因试验量出现感觉平面阻滞后追加到T10感觉平面改变；监测包括：血压、ECG监测、SPO2、胎心率；产程中孕妇取半侧卧位；用药原则： 第一产程早期用阿片类药， 第一产程后期及第二产程用局麻药。,硬外镇痛首量注射，可产生5 10分钟镇痛效果。镇痛平面控制在T10，当超过T10应停止注射后观察20分钟。,用药方法：持续输注硬膜外镇痛（CEIA）,优点：在于可持续镇痛、阻滞水平恒定、母婴耐受良好、 生命体征平稳、运动阻滞少等 。,罗哌卡因镇痛的推荐浓度和给药速度分别为0.82.0mg/ml和614ml/h。,病人自控硬膜外镇痛(PC

14、EA),优点：孕妇可根据自己的需要追加药物，自己控制用药 量，减少医护人员的工作负荷。 0.125%布比卡因或罗哌卡因配方： + 1-2g/ml芬太尼 持续背景输注：4-8ml/h、PCA3-4ml，锁定时间 15min，4h最大允许剂量限于80ml。,硬膜外阻滞用于分娩镇痛的并发症,低血压。硬脊膜穿破后头痛。药物误注入血管：中毒反应。全脊麻。,注 意 事 项,病史及体检； 禁食：禁食固体食物，但可进食中等量的清 流质；考虑误吸危险因素； 急救设备及人员； 对产程及分娩方式的影响 。,脊麻-硬膜外阻滞联合镇痛（CSE）,优点：镇痛起效快； 效果确切； 血压波动小； 运动阻滞少； 镇痛时间可控性

15、强。,用药方法,S：舒芬太尼5g或芬太尼25g， 可维持镇痛11.5h。E：同上述方法。,CSE用于分娩镇痛的并发症和副作用,瘙痒、恶心、呕吐、低血压、尿潴留、子宫高张性和胎儿心动过缓、产妇呼吸抑制、硬膜外穿破后头痛、硬膜外导管误入蛛网膜下腔、硬膜外用药向蛛网膜下腔扩散等。 但以上担心大多数仅是理论上的 ，实际上并发症和副作用与硬膜外镇痛相比无明显差异。,可行走的硬膜外镇痛 （ambulatory or walking epidural）,指使用适当的药物配伍减轻孕妇的运动阻滞程度，使孕妇在产程早期能够下床活动，以提高孕妇的自控能力和自信心。直立体位较半卧位的优点： 缓解疼痛； 缩短产程； 改

16、善胎儿循环； 减低因长时间镇痛后器械助产的机会； 提高自然分娩率； 减少导尿管的置入机率。,CSE的方法使可行走的硬膜外镇痛成为可能，建议产程早期蛛网膜下腔给予镇痛药，之后硬膜外腔联合应用低浓度局麻药与小剂量镇痛药间断推注或病人自控给药，可避免或减少运动阻滞的发生。,产妇CSE镇痛后须活动者，必须注意,CSE后至少卧床30min，期间必须监测FHR和BP；活动前必须征得产房护士、产科医师和麻醉医师的同意，此时胎心要正常；麻醉医师需排除运动阻滞的存在，才能允许产妇行走活动，运动阻滞的评价包括病人在仰卧位时抬腿，站立及深度屈膝（表2）；病人只能在病房内活动，BP和FHR测定前病人活动应少于15mi

17、n；活动产妇的一侧须有人陪伴扶持，另一侧有一静脉输液杆可扶持，无陪同情况下病人禁止活动；如病人不愿活动，而只想离床，可帮助病人坐在床边的轮椅上。,Walking epidurals,临床运动神经及肌群测试,运动功能 所测试神经根 髋屈曲 L1-L3 直腿抬高 L1-L4 膝伸展 L2-L4 踝背曲 L4-L5 大脚趾背曲 L5 踝及足前段背伸 L5-S1 足外翻 L5-S1 盆底肌及扩约肌 S2-S4,微导管的连续腰麻镇痛（CSA） Maes等报道：,单纯布比卡因难于产生长时间满意的镇痛效果加上芬太尼可明显改善镇痛的质量，延长镇痛作用时间，皮肤瘙痒较轻，无需处理。小剂量阿片类镇痛药可获得满意的分娩镇痛，避免低血压和运动神经阻滞，减少全身副作用。,1901年,Spinal anesthesia was first used during childbirth for instrumental delivery in Germany in 1901,可乐定在无痛分娩中的应用,可乐定100-200g + 舒芬太尼2g 可乐定30g + 舒芬太尼2.5-5g 镇痛效果好、时间延长、母婴无副作用。,抛砖引玉 共同提高,Thank you !,