肾病综合征优.ppt

1、,肾病综合征 (Nephrotic Syndrom NS),肾病综合征（NS）,刘玉平,NS护理,NS概念,病因与机制,NS治疗,2,3,4,GFR: the volume of fluid filtered from the glomerular capillaries into the Bowmans capsule per unit time120-160ml/min,GFR: the volume of fluid filtered from the glomerular capillaries into the Bowmans capsule per unit time120-160

2、ml/min,生理解剖,6,肾单位,集合管,肾小体,肾小管,肾小球,肾小囊,近曲小管,远曲小管,髓袢,生理解剖,7,概念：NS是指有各种肾脏疾病所致的，以大量蛋白尿(尿蛋白3.5g/d)、低蛋白血症(血浆白蛋白30g/L)、水肿、高脂血症为临床表现的一组综合症。,概念,8,病理基础：肾小球滤过膜通透性增高,临床特征：“三高一低”,蛋白尿水肿高脂血症低蛋白血症,概念,9,原发性:2/3膜性肾病、微小病变、系膜增生肾炎,病因,继发性：SLE、过敏性紫癜、糖尿病、乙肝、肿瘤、药物,病因,10,分类,11,临床表现,12,并发症,低蛋白血症,水肿,大量蛋白尿,高脂血症,临床表现,临床表现,13,电荷屏

3、障受损,分子屏障受损,肾小球滤过膜,通透性增高,血浆白蛋白漏出,大量蛋白尿（mass proteinuria）3.5g/d,临床表现,14,肾小球滤过屏障与蛋白尿形成,毛细血管腔,包曼氏囊腔,上皮细胞足突,阴电荷,蛋白质,分子屏障,临床表现,16,肾小球滤过屏障与蛋白尿形成,临床表现,电荷屏障,上皮细胞足突,阴电荷,中性分子,毛细血管腔,包曼氏囊腔,17,分子屏障受损,电荷屏障受损,临床表现,18,低白蛋白血症30g/Lhypoalbuminemia,关键环节：,临床表现,后果： 营养不良和生长发育迟缓 内分泌和代谢紊乱 抵抗力低下,19,低蛋白血症血浆胶体渗透压下降 水份渗出进入组织间隙 N

4、a、H2O潴留,水肿,最突出的体征最常见，最早出现,临床表现,20,肾脏灌注不足，RAAS激活，及原发肾内水钠潴留因素,水 肿,临床表现,21,其中高胆固醇血症最为常见,临床表现,22,心血管并发症营养不良、儿童生长发育迟缓锌、铁、铜缺乏，钙磷代谢障碍低血容量,并发症,23,尿液,血液,肾功能,B超,白蛋白:3.5g/24h尿中可见红细胞、颗粒管型,明确肾小球病变的病理类型，指导治疗和判断预后,实验室检查,24,病 理 类 型 1.微小病变肾病 2.系膜增生性肾小球肾炎 3.系膜毛细血管性肾小球肾炎 4.膜性肾病 5.局灶节段性肾小球硬化 其他增生性肾小球肾炎,预 后微小病变预后好膜性肾病进展

5、缓慢,发生肾衰 晚膜增生性肾小球肾炎,局灶节 段性肾小球硬化及重度 系膜增生性肾小球肾炎,预后差 伴有高血压,高脂血症预后差,诊断标准,必备条件,诊断要点,27,中医中药治疗,对症治疗,抑制免疫与炎症反应,并发症防治,一般治疗,治疗要点,28,对症治疗,29,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素受体拮抗剂（ARB） 饮食控制,对症治疗,30,降蛋白尿治疗的机制,入球小A,出球小A,收缩入球小A低蛋白饮食NSAID潘生丁,扩张出球小AACEIARB,对症治疗,31,球内压,出球小A扩张,出球小动脉,尿蛋白,ACEI致扩张出球小动脉扩张入球小动脉，从而降低球内高压、高灌注及高滤过（“三高

6、”）,对症治疗,32,对症治疗,33,糖皮质激素,治疗原理： 抑制免疫 抑制炎症 抑制醛固酮和抗利尿激素治疗原则：用量要足 减药宜慢 长期维持 治疗效果：激素敏感、激素依赖、激素抵抗,抑制免役与炎症：为肾病综合征的主要治疗,抑制免疫与炎症反应,34,治 疗,1.抑制免疫与炎症反应 糖皮质激素：口服/静脉滴注 细胞毒药物：激素依赖/激素抵抗型 环磷酰胺 口服剂量0.2mg/kg/d, 静脉滴入 0.40.6g/2周，累积剂量 68g后停用 苯丁酸氮芥 骁悉 环孢素 剂量5mg/kg/d,分2次口服,满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤变薄、痤疮、多毛、低血钾、高血压、高血糖、糖尿、骨质疏松、肌肉萎缩

7、等。,36,使用链激酶或尿激酶溶栓，并配合使用抗凝剂,选择敏感、强效及无肾毒性的抗生素,利尿无效且达到透析指征应行透析治疗,感染,血栓/栓塞,急性肾衰竭,防治并发症,37,护理评估,38,1、体液过多： 与低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降有关2、营养失调：低于机体需要量 与大量蛋白尿、摄入减少及吸收障碍有关,常用的护理诊断/问题,护理诊断/问题,39,常用的护理诊断/问题,3、有感染的危险 与机体抵抗力下降、应用激素和(或)免疫抑制剂有关4、有皮肤完整性受损的危险 与水肿、营养不良有关,护理诊断/问题,40,护理措施,有感染的危险的护理措施,预防感染： 保持环境清洁 预防感染指导,病情观察,41

8、,肾病综合征的护理,休息,饮食,药物,皮肤,心理,护理要点,42,一般治疗,休息 饮食优质蛋白 高热量 126-147kJ/kg/d低盐 NaCl 3g/d（水肿时）低脂肪高维生素和富含可溶性纤维素,43,护理措施,卧床休息：增加肾血流量，利尿，防交叉感染适度床上及床旁活动：防止肢体血管血栓形成症状缓解后逐步增加活动：减少合并症，降血脂注意：避免到空气污浊的公共场合，避免皮肤损 伤，如活动后尿蛋白增加则应酌情减少活动。,44,护理措施,两种片面观点,45,钠盐摄入,护理措施,水肿时低盐饮食：每日食盐量不超过3g，禁用腌制食品，少用味精，计24h尿量浮肿消退、血浆蛋白接近正常时，普通饮食,46,

9、蛋白质摄入,护理措施,无肾功能衰竭：早期予高质量蛋白质饮食(0.81.0g/kgd) 急性肾功能损害：较少量高质量的蛋白质(0.5g/kgd)慢性肾功能损害：低蛋白饮食(0.6g/kgd),47,脂肪摄入,限制：动物内脏、肥肉、某些海产品等,其他,护理措施,热量：成人每日126147kJkg体重微量元素：可进食含维生素及微量元素 丰富的蔬菜、水果、杂粮、海产品等,48,护理措施,激素：强的松、甲基强的松不可随意增量、减量或停药,口服糖皮质激素饭后服用，应用CTX多饮水 降压药物： 降脂药物： 抗凝治疗 利尿剂 免疫抑制剂：环磷酰胺、雷公滕等,49,护理措施,糖皮质激素的不良反应,长期大量应用,

10、停药反应,肾上腺皮质萎缩和机能不全反跳现象,50,护理措施,51,1 心理护理 病程长，易反复发作，治疗需长期服用大剂量激素并产生系列不良药物反应，因此会有不同程度的焦虑、恐惧心理表现，此时护士应主动做好患者或家属的思想工作，使其积极配合治疗。 2 预防和控制感染 将患者安排在非感染性病房，实施保护性隔离、紫外线空气消毒2次，每次30分钟，尽量减少探视人员，防止交叉感染，同时加强基础护理，使CTX冲击疗法有效地顺利进行。 3 静脉通路护理 CTX毒副作用较大，对血管有较强的刺激性，可导致静脉炎，因此应合理应用静脉，严格无菌操作，熟练掌握穿刺技术，在静脉输液过程中加强巡视，防止渗漏，如有药液漏出

11、血管外应及时更换穿刺血管，并局部50%硫酸镁湿敷。,护理措施,52,4 胃肠道反应 定期检查大便隐血，早期发现消化道出血或溃疡，对出现恶心、呕吐的患者进行营养知识宣教，鼓励患者少食多餐，进易消化，清淡食物，对呕吐较重患者及时报告医生，适当应用止呕药或补充液体。5 骨髓抑制 CTX可使白细胞一过性下降，常在12周内出现，因此护理中应经常了解患者的血常规及有无乏力，发热等症状。 6 膀胱毒性反应 由于CTX代谢产物主要从尿中排泄，因而可刺激膀胱粘膜，引起出血性膀胱炎，在治疗时应注意水化疗法。适当加大输液量，并鼓励患者多饮水，以增加尿量碱化尿液，促进CTX代谢产物的排出。,护理措施,53,7 脱发程

12、度的观察 对轻度脱发的患者说明停药后毛发可再生，甚至部分患者在治疗过程中即可再生。8 防止肝脏功能损害 CTX主要在肝脏代谢，本药在肝脏分布较多，由于细胞毒作用有可能引起肝细胞损害而致黄疸、转氨酶升高，应定期复查肝功能。9其他 性腺抑制等。,护理措施,保持皮肤清洁、干燥，被褥应松软,有条件可使用气垫床避免擦伤和受压，定时翻身水肿的阴囊可用棉垫或吊带托起皮肤破裂处应盖上消毒敷料，以防感染,54,护理措施,病人常有恐惧、烦躁、忧愁、焦虑等给病人安全和信赖感，进而帮助他克服不良的心理因素，解除其思想顾虑，避免情志刺激，培养乐观情绪。素问汤液醪醴论云：“精神进，意志治，病可愈。”要做好卫生宣教，预防疾病的复发 。,55,Thank you!,56,