甲状腺疾病概论.ppt

1、概 论,甲状腺生理学,促甲状腺激素释放激素(TRH)是下丘脑合成及分泌的一种下丘脑激素，它可以促进垂体促甲状腺激素的合成与分泌。促甲状腺激素释放激素的合成及分泌可以受血液中甲状腺激素的调节。血液中甲状腺激素增高(甲亢)可以抑制下丘脑促甲状腺激素释放激素(TRH)的生成，继而使垂体促甲状腺激素生成减少，甲状腺激素增高也可以直接抑制垂体促甲状腺激素的生成。血液中甲状腺激素减少(甲低)可以兴奋下丘脑促甲状腺激素释放激素(TRH)，继而引起垂体促甲状腺激素生成增加，甲状腺激素减少还可以直接兴奋垂体促甲状腺激素的生成。,甲状腺素,甲状腺素是甲状腺滤泡细胞合成及分泌的激素，甲状腺受到TSH的作用，释放甲状

2、腺激素，以游离形式释放入血循环中，大部分迅速与血浆蛋白相结合。结合部分的三碘甲腺原氨酸(T3)、四碘甲腺原氨酸(T4)没有生物活性，其高低不能反映甲状腺的功能状态，只有很小一部分不与蛋白质结合，呈游离状态，称为血清游离三碘甲腺原氨酸(FT3)、血清游离甲状腺素(FT4)。两者最能直接反映甲状腺功能状态，并且不受血中甲状腺素结合球蛋白浓度及结合力改变的影响。,甲状腺素的调节,甲状腺的功能活动受大脑皮层下丘脑垂体前叶系统的控制和调节。,下丘脑,甲状腺,垂体前叶,甲状腺的功能,合成、贮存、分泌甲状腺素,甲状腺素de作用,对代谢的影响,1）产热效应：甲状腺激素可使绝大多数组织的耗氧率和产热量增加，尤其

3、以心，肝，骨骼肌和肾等组织最为显著，甲亢时，产热量增加，基础代谢率增高，患者喜凉怕热，极易出汗，反之，甲低时，基础代谢率降低，喜热怕凉，两种情况均不能很好的适应环境温度的变化。 2）对蛋白质，糖和脂肪代谢的影响 a.蛋白质代谢：T3、 T4 分泌不足时，蛋白质合成减少，肌肉无力，但组织间的粘蛋白增多。可结合大量的正离子和水分，引起黏液性水肿，反之，则加速蛋白质分解，特别是加速骨骼肌的蛋白质分解，使肌酐含量降低，尿酸含量增加，并可促进骨的蛋白质分解，从而导致血钙升高和骨质疏松，尿钙的排出量增加。 b.糖代谢:甲状腺激素一方面促进小肠粘膜对糖的吸收，增强糖原分解，抑制糖原合成，并加强肾上腺素，胰高

4、血糖素，皮质醇和生长素的升糖作用。另一方面，还可加强外周组织对糖的利用，可降低血糖。 c.脂肪代谢：甲状腺激素促进脂肪酸氧化，增强儿茶酚胺与胰高血糖素对脂肪的分解作用。T 3、T4 既促进胆固醇的合成，又可通过肝加速胆固醇的降解，但分解的速度超过合成。,对生长发育的影响,在人类哺乳动物，甲状腺激素是维持正常生长和发育不可缺少的激素，特别是对骨和脑的发育尤为重要。甲状腺功能低下的儿童，表现为以智力迟钝和身材矮小为特征的呆小病。,对神经系统的影响,不但影响中枢神经系统，对以分化成熟神经系统活动也有作用。甲亢时，兴奋性增高，主要表现为烦躁，注意力不集中，过敏疑虑，多愁善感，喜怒无常等，甲低时，兴奋性

5、降低，出现记忆力减退，说话和行动迟钝，淡漠无情与终日思睡状态。,甲状腺解剖,甲状腺形态,呈H形 左右两叶+峡部+锥状叶（70%）,甲状腺组织学切片,甲状腺细胞,滤泡细胞嗜酸性细胞（ Hurthle细胞）C细胞,甲状腺解剖,分部：1峡部 2-4气管软骨 2侧叶 上极平气管软骨， 下极平5-6气管软骨环 血管及神经：,甲状腺下动脉,3静脉,甲状腺中静脉,2神经,甲状腺上静脉,甲状腺下静脉,喉上神经,喉返神经,2动脉,甲状腺上动脉,中国人的甲状腺形态,甲状腺位置,甲状软骨下方，气管两侧。上极平甲状软骨中点。下极平第六气管软骨。正常甲状腺重量约30g 。 甲状腺肿大指其体积超过正常1倍。,甲状腺位置异

6、常,舌骨甲状腺肿易被误切，造成严重后果胸骨后甲状腺肿因较早出现压迫症状，易恶变主张早期手术切除,意义,甲状腺的被膜,外层被膜：甲状腺外科被膜，属气管前筋膜。内层被膜：甲状腺固有被膜，紧贴腺体。两层被膜之间具有疏松的结缔组织，其内有血管、神经、淋巴、甲状旁腺。手术应在此间隙内进行。,甲状腺的固定,借外层被膜固定于气管和环状软骨上。借左、右两叶上极内侧的甲状腺悬韧带悬吊于环状软骨上。病人吞咽时甲状腺随咽部运动而上、下移动，临床上可鉴别颈部肿块是否与甲状腺有关。,甲状腺的血管,甲状腺的动脉：甲状腺上动脉发自颈外动脉。甲状腺下动脉发自锁骨下动脉。甲状腺动脉与气管、食管动脉有广泛吻合甲状腺的静脉：甲状腺

7、上、中静脉汇入颈内静脉。甲状腺下静脉汇入无名静脉。,意义,甲亢时甲状腺血流明显增加，上下极处可摸及震颤，闻及血管杂音甲亢的重要体征。甲状腺血流丰富，手术时应确切止血。甲状腺中静脉管壁薄、管径粗，手术时易损伤。,甲状腺上动脉与喉上神经,喉上神经来自迷走神经，分内支、外支内支（感觉支）分布在喉粘膜上，手术损伤会出现饮水呛咳。外支（运动支）与甲状腺上动脉贴近、同行，支配环甲肌，使声带紧张，损伤后引起声带松弛，音调降低。,预防喉上神经损伤,紧贴甲状腺上极结扎、切断甲状腺上动、静脉。,甲状腺下动脉与喉返神经,喉返神经来自迷走神经，左侧钩绕主动脉弓，右侧钩绕锁骨下动脉，上行于甲状腺背面的气管食管沟内。喉返

8、神经与甲状腺下动脉在甲状腺侧叶下极的后方有复杂的交叉关系。喉返神经支配除环甲肌以外的所有喉肌，一侧损伤引起声音嘶哑，双侧损伤可引起失音或严重的呼吸困难。,预防喉返神经损伤,如要结扎甲状腺下动脉，要尽量离开腺体背面，靠近颈总动脉结扎其主干。预先解剖出喉返神经。,甲状旁腺,紧密附着在左右两叶甲状腺背面的内侧。上下两对，共四个。外观呈黄、红或棕红色，腺体扁平、卵圆形、质软。分泌甲状旁腺素（PTH），调节体内钙的代谢并维持钙和磷的平衡。甲状旁腺损伤可引起低钙性抽搐,预防甲状旁腺损伤,切除甲状腺时，注意保留腺体背面部分的完整。切下甲状腺标本时要立即检查其背面甲状旁腺有无误切，发现时设法移植到胸锁乳突肌中

9、。,预防甲状旁腺损伤,切除甲状腺时，注意保留腺体背面部分的完整。切下甲状腺标本时要立即检查其背面甲状旁腺有无误切，发现时设法移植到胸锁乳突肌中。,常见检查方法,病史及体格检查 甲状腺功能及抗体的检查基础代谢率甲状腺的吸碘率试验甲状腺超声检查甲状腺穿刺检查甲状腺的同位素扫描甲状腺CT 、MRI等,病史及体格检查,询问病史及体格检查 必须同时检查颈部淋巴结，注意区别颈部肿物是否来源于甲状腺。,体格检查方法,甲状腺肿大可分三度：不能看出肿大但能触及者为度；能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为度；超过胸锁乳突肌外缘者为度。 （一）视诊 观察甲状腺的大小和对称性，正常人甲状腺外观不突出，女性在青春

10、发育期可略增大。检查时嘱咐被检查者做吞咽动作，可见甲状腺随吞咽动作而向上移动，如不易辨认时，再嘱咐被检查者两手放于枕后，头向后仰，再进行观察即较明显。 （二）触诊 （1）甲状腺峡部：甲状腺峡部位于环状软骨下方第二至第四气管环前面。站于受检者前面用拇指或站于受检者后面用示指从胸骨上切迹向上触摸，可感到气管前软组织，判断有无增厚，请受检者吞咽，可感到此软组织在手指下滑动，判断有无长大和肿块。（2）甲状腺侧叶：前面触诊：一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示指、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。用同样方法

11、检查另一侧甲状腺。后面触诊：类似前面触诊。一手示指、中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺。配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。 （三）听诊 当触到甲状腺肿大时，用钟型听诊器直接放在肿大的甲状腺上，如听到低调的连续性静脉“嗡鸣”音，对诊断甲状腺功能亢进很有帮助。另外，在弥漫性甲状腺肿伴功能亢进者还可听到收缩期动脉杂音。,超声检查,探测甲状腺肿块的形态、大小、数目及与颈动脉鞘的位置关系；确定肿块是囊性还是实性；明确颈部淋巴结的情况；以及作为穿刺检查的定位手段。 甲状腺疾病都应行诊断性超声检查，甲状腺超声要明

12、确以下问题：1 是否确实存在与可触及结节相吻合的结节或肿物 2大小 3性质 或可疑 4淋巴结受累与否 5结节囊性部分是否超过50% ，内有无乳头样结构 6 结节是否位于甲状腺背侧 甲状腺癌的超声影像特征：a 低回声b结节内血供丰富c不规则的边缘侵犯d 微小钙化灶e 高度超过宽度或晕圈缺如 乳头状癌和滤泡癌的区别：乳头状癌多为实行或大部为实性的低回声改变，常伴有不规则边缘侵润和结内丰富血供，有微小钙化，但不易与胶质分辨。滤泡状癌多为等回声或高回声改变并有较厚不规则晕圈，没有小钙化，2cm多不伴远处转移。 纯囊性结节或含多个小囊泡的海绵状改变结节极少恶性变，高度提示为良性。,B超,甲状腺癌,甲亢火

13、海征,放射性核素检查,该项检查应成为甲状腺的常规诊断手段,放射性核素有：131I和99mTc。根据甲状腺的吸收功能可将结节分为四类： 1.热结节 甲状腺结节区核素浓度高于周围组织，多见于滤泡型腺瘤或腺癌或毒性腺瘤。 2.温结节 多见于腺瘤、结节性甲状腺肿、桥本氏病、亚急性甲状腺炎的恢复期。 3.凉结节 多见于甲状腺未分化癌、髓样癌、甲状腺囊性变及亚急性甲状腺炎急性期。 4.冷结节 常为甲状腺癌，但并非绝对。,同位素扫描,冷结节,热结节,甲状腺核素扫描,“热结节”：放射性密度高于正常甲状腺组织,“温结节”：放射性密度和正常甲状腺组织相近,“凉结节”：放射性密度明显低于正常甲状腺组织,不能发现小于

14、10mm的结节对癌症诊断的敏感性是89-93%特异性仅有5%适应征：高功能腺瘤(良性居多) 检查颈部转移,甲状腺核素扫描,X线及CT、磁共振成像（MRI）检查颈部正侧位摄片可了解肿瘤的范围、不同的钙化影象及与气管、食管的关系。 CT及MRI检查可清楚显示甲状腺肿瘤的大小、形态及与气管、食管、血管甚至神经的位置关系，充分明确癌肿侵犯范围，为手术实施提供科学依据。,细针穿刺细胞学检查,优点 超作简单；不需麻醉（儿童亦可接受）；无出血及癌细胞种植转移的危险；阳性率高，假阳性极少，假阴性率约10%。,甲状腺穿刺细胞学,是甲状腺疾病病理诊断的重要辅助手段利用粗针或细针刺入甲状腺，将采到的细胞涂到载玻片上

15、特殊染色后用显微镜检查目前常用的是普通注射针进行穿刺，危险性很小，患者无痛苦，门诊即可完成，几乎可以诊断所有甲状腺疾病通过多点、多部位穿刺对较大结节注意穿刺周边部分，提高穿刺技术、改善染色方法，提高细胞学诊断水平可提高诊断准确率,甲状腺穿刺细胞学,能够肯定诊断的疾病,乳头状甲状腺癌 甲状腺髓样癌未分化癌 桥本甲状腺炎,亚急性甲状腺炎化脓性甲状腺炎甲状腺囊性病变甲状旁腺囊肿,实验室检查 查明甲状腺功能有无异常，协助明确甲状腺肿物性质。常用的有：T3、T4 、TSH、FT3、 FT4、TGA抗甲状腺球蛋白抗体 、 TPOA甲状腺过氧化酶自身抗体 、MCA甲状腺微粒体抗体、血浆降钙素(calcitonin)、ESR等。,谢谢,