中国慢性便秘诊治指南.doc

1、中国慢性便秘诊治指南（2013 年，武汉）要点近年来，随着临床研究的不断深入，对慢性便秘的认识水平进一步提高，有必要对我国 2007 年的慢性便秘的诊治指南作相应的修订。便秘（constipation ）表现为排便次数减少、粪便干硬和/或排便困难。排便次数减少指每周排便少于 3 次。排便困难包括排便费力、排出困难、排便不尽感、排便费时及需手法辅助排便。慢性便秘的病程至少为 6 个月。随着饮食结构改变、生活节奏加快和社会心理因素影响，慢性便秘患病率有上升趋势。女性、低体重指数、文化程度低、生活在人口密集区者更易发生便秘。低纤维素食物、液体摄入减少可增加慢性便秘发生的可能性，滥用泻药可加重便秘。便

2、秘与肛门直肠疾病（如痔、肛裂及直肠脱垂等）关系密切。慢性便秘在结直肠癌、肝性脑病、乳腺疾病、阿尔茨海默病等疾病的发生中可能起重要作用。在急性心肌梗死、脑血管意外等疾病中，过度用力排便甚至可导致死亡。便秘影响患者的生存质量，部分患者滥用泻药或反复就医，增加了医疗费用。一、病因及病理生理慢性便秘可由多种疾病引起，包括功能性疾病和器质性疾病，不少药物也可引起便秘。在慢性便秘的病因中，大部分为功能性疾病，包括功能性便秘、功能性排便障碍和便秘型肠易激综合征（IBS-C）功能性疾病所致便秘分为慢传输型便秘（STC）、排便障碍型便秘、混合型便秘、正常传输型便秘（NTC）二、诊断和鉴别诊断1. 慢性便秘的诊断

3、： 慢性便秘的诊断主要基于症状，可借鉴罗马标准中功能性便秘诊断标准所述的症状和病程。罗马标准中功能性便秘的诊断标准 必须包括下列 2 项或 2 项以上：至少 25%的排便感到费力， 至少25%的排便为干球粪或硬粪， 至少 25%的排便有不尽感， 至少 25%的排便有肛门直肠梗阻感和堵塞感， 至少 25%的排便需手法辅助（如用手指协助排便、盆底支持）， 每周排便少于 3 次。 不用泻药时很少出现稀便。 不符合肠易激综合征的诊断标准。注：诊断前症状出现至少 6 个月，且近 3 个月症状符合以上诊断标准。2. 慢性便秘的鉴别诊断： 对年龄40 岁、有报警征象者，应进行必要的实验室、影像学和结肠镜检查

4、，以明确便秘是否为器质性疾病所致、是否伴有结直肠的形态学改变。报警征象包括便血、粪隐血试验阳性、贫血、消瘦、明显腹痛、腹部包快、有结直肠息肉史和结直肠肿瘤家族史。3. 功能性便秘的诊断： 功能性便秘的诊断首先应排除器质性疾病和药物因素导致的便秘，且符合罗马标准中功能性便秘的诊断标准。4. 功能性便秘的分型： 功能性便秘分为四型： 慢传输型便秘（STC）， 排便障碍型便秘， 混合型便秘， 正常传输型便秘（NTC）。5. 严重程度的判断： 分为轻度、中度、重度。三、肠道动力、肛门直肠功能的检测对难治性便秘患者，在药物治疗无效或外科手术前应行相关检查以全面了解肠道和肛门直肠功能及形态学异常的严重程度

5、。1. 结肠传输试验2. 测压法3. 球囊逼出试验4. 排粪造影5. 其他检查四、治疗治疗的目的是缓解症状，恢复正常肠道动力和排便生理功能。因此，总的原则是个体化的综合治疗，包括推荐合理的膳食结构、建立正确的排便习惯，调整患者的精神心理状态；对有明确病因者进行病因治疗；需长期应用通便药维持治疗者，应避免滥用泻药；外科手术应严格掌握适应证，并对手术疗效做出客观预测。1. 调整生活方式： 合理的膳食、多饮水、运动、建立良好的排便习惯是慢性便秘的基础治疗措施。 膳食：增加纤维素和水分的摄入，推荐每日摄入膳食纤维 2535g、每日至少饮水 1.52.0L。 适当运动。 建立良好的排便习惯，建议患者在晨

6、起和餐后 2h 内尝试排便。2. 药物治疗： 选用通便药是应考虑循证医学证据、安全性、药物依赖性以及价效比。避免长期使用刺激性泻药。 容积性泻药（膨松药），主要用于轻度便秘患者，服药时应补充足够的液体，常用药物有欧车前、聚卡波非钙、麦麸等。 渗透性泻药可用于轻、中度便秘患者，药物包括聚乙二醇、不被吸收的糖类（如乳果糖）和盐类泻药（如硫酸镁）。 刺激性泻药包括比沙可啶、酚酞、蒽醌类药物和蓖麻油等因有致癌和其他不良反应，建议短期、间断使用刺激性泻药。促动力药增加肠道动力，对慢传输型便秘（STC）有较好的效果。促分泌药，明确尚未在我国上市。灌肠药和栓剂适用于粪便干结、粪便嵌塞患者临时使用。3. 精神

7、心理治疗4. 生物反馈： 循证医学证实生物反馈是盆底肌功能障碍所致便秘的有效治疗方法。5. 其他治疗方法： 有文献报道益生菌能够改善慢性便秘的症状。中药能有效缓解慢性便秘的症状，但疗效评估尚需更多循证医学证据。6. 手术： 真正需要外科手术治疗的慢性便秘患者尚属少数。但患者症状严重影响工作和生活，且经过一段时间严格的非手术治疗无效时，可考虑手术治疗，但一定要掌握好手术适应证。五、特殊人群便秘的治疗原则1. 老年人： 应尽量停用导致便秘的药物，注意改变生活方式。对粪便嵌塞者，应首先清除嵌塞的粪便。通便药可首选容积性泻药和渗透性泻药，对严重便秘患者，也可短期适量应用刺激性泻药，2. 妊娠妇女： 增

8、加膳食纤维、多饮水和适当运动史这类患者的主要治疗措施，容积性泻药、乳果糖、聚乙二醇安全性好，可选用。比沙可啶会引起肠痉挛，应避免使用蒽醌类泻药和蓖麻油。3. 儿童： 基础治疗包括家庭教育、合理饮食和排便习惯训练，对于粪便嵌塞者，可选用丙三醇制剂（通用名为开塞露）或温氯化钠溶液灌肠。容积性泻药、乳果糖、聚乙二醇有效且耐受性良好。4. 糖尿病患者： 糖尿病便秘仍少有特异性的治疗措施，可尝试使用容积性泻药、渗透性泻药和刺激性泻药。5. 终末期患者： 预防性使用泻药极为重要。推荐刺激性泻药或联合渗透性泻药或润滑性泻药。六、分级诊治我国大多数慢性便秘患者是在基层医疗机构接受诊治，根据病情严重程度进行分级

9、诊断、分层治疗，既能正确诊断合理有效治疗，又可减少不必要的检查，降低诊治费用。三级诊治流程一级诊治：适用于多数轻、中度慢性便秘患者。若患者年龄40 岁、有报警征象、对疾病过度担心，可进行辅助检查以明确有无器质性疾病，有则作相应治疗，若无，可选择经验性治疗。强调生活方式调整、认知治疗、慎有引起便秘的药物，选用容积性泻药、渗透性泻药、促动力药，疗程 24 周。若无效，考虑加大剂量或联合用药。二级诊治： 主要的对象是经验性治疗无效的患者，可酌情进行辅助检查，确定便秘类型后选择治疗方案。混合型便秘先进行生物反馈治疗。三级诊治：主要对象是二级诊治无效的患者，应对患者进行重新评估，进一步的辅助检查，包括心理科的多学科会诊，以确定个体化治疗方案。对仍无效者，考虑手术时须慎重选择、严格掌握适应证，评估手术风险/获益比。