妊娠高血压疾病.ppt

1、1,一、病例摘要,二、问题,35岁初产妇，孕36周，妊娠前血压125/75 mmHg。因近一个月双下肢浮肿及头疼视物模糊来诊，查血压160/110mmHg，尿常规检查蛋白（+），未见颗粒管型及红细胞。,（1）该患者的诊断是什么？（2）治疗原则是什么？,返回治疗,2,妇 产 科 学（gynecology and obsterics) 妊娠期高血压疾病 妇产科教研室,3,课时安排：2节教学课型：理论课教学目的要求： 掌握: 妊娠期高血压疾病的基本的病理变化，妊娠期高血压疾病的不同类型和不同程度的临床表现、诊断方法和鉴别诊断，妊娠期高血压疾病的预防措施及治疗原则 熟悉:妊娠期高血压疾病可能发生的母儿

2、并发症,4,教学重点与教学难点 重点:妊娠期高血压疾病的基本病理变化，分类、临床表现与诊断 难点:妊娠期高血压疾病的分类教学方法：课堂讲授、结合临床病案讨论教学手段：多媒体教学,5,妊娠期高血压疾病,是妊娠期特有的疾病,发病率国内为9.4%，国外为7%12%。,本症发生于妊娠期，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期以及妊娠合并慢性高血压，其中前三者以往统称为妊娠高血压综合征。本症常有高血压、蛋白尿、浮肿三大表现，可影响心、脑、肺、肾的功能，以及血流动力学和血液流变学的改变。严重病例可出现抽搐、昏迷，甚至母婴死亡。本症可随胎儿胎盘娩出后症状减轻，自然好转。,6,引起产妇死亡的

3、四大原因：1.产后出血2.妊娠期高血压疾病3.妊娠合并心脏病4.产褥感染,7,妊娠期高血压疾病,1、高危因素有哪些,2、病因是什么,？,？,8,高危因素,初产妇、年龄过小或过大、多胎妊娠、妊娠高血压病史及家族史、慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂综合症、糖尿病、肥胖、营养不良、低社会经济状况,9,病 因,（1）免疫机制,妊娠被认为是成功的自然同种异体移植！,当胎盘的免疫屏障作用受破坏，母体的封闭抗体产生不足，蜕膜细胞对自然杀伤细胞的抑制作用减弱，母体内免疫抑制细胞和抑制物质的作用失衡，则可导致妊娠期高血压疾病的发生。,10,病 因,（2）胎盘浅着床,孕早期母体和胎盘间免疫耐受发生改变导致子宫螺旋小动

4、脉生理重铸不良，胎盘灌注减少，滋养细胞浸润能力受损和浅着床,11,病 因,（3）血管内皮细胞受损,血管内皮舒张因子一氧化氮（NO）和前列环素（PGI2）分泌减少，血管内皮收缩因子血栓素A2（TXA2）产生增加，收缩和舒张因子比例失调，致使血压升高。,12,病 因,（4）遗传因素,（5）营养缺乏,（6）胰岛素抵抗,13,病理生理变化,是妊娠高血压疾病的基本病理生理变化,全身小血管痉挛,14,小动脉痉挛 管腔狭窄,周围阻力增大 血管内皮细胞损伤,血压升高,体液和蛋白质渗漏,血液浓缩血流缓慢Pt消耗增加凝血因子消耗,蛋白尿 、水肿,全身各器官组织因缺血、缺氧而受到损害,病理生理变化,DIC,15,1

5、、脑2、肾脏3、肝脏4、心血管5、血液6、内分泌及代谢7、子宫胎盘,病理生理变化及对母儿的影响,16,脑血管痉挛，通透性增加，出现脑水肿甚至出血，个别发生脑疝。表现头痛、视力下降、感觉迟钝、严重者昏迷。,17,肾小球扩张、内皮细胞肿胀、纤维素沉积、血浆蛋白自肾小球漏出形成蛋白尿；肾血流量及肾小球滤过量下降导致血尿酸增高，严重可致少尿及肾衰。,18,肝脏可出现肝细胞膜受损、肝酶由细胞内释放，肝细胞肿胀、肝细胞膜通透性增加，严重者也可有肝包膜下血肿形成。,19,心血管系统处于低排高阻状态，心室功能高动力状态，心肌缺血、间质水肿、心肌点状出血或坏死，甚至导致肺水肿、心衰。,20,血液的变化： 1、血

6、液浓缩，血容量相对不足； 2、凝血因子缺乏或变异，血液高凝状态，严重时可发生微血管病性溶血。 （HELLP syndrome）3、弥漫性血管内凝血（DIC）,21,内分泌及代谢的变化：,钠潴留，低血浆渗透压，组织间隙中的细胞外液增加，表现为水肿。抽搐病人可出现乳酸性酸中毒及呼吸代偿性碱中毒。,22,子宫螺旋动脉管径变小、粥样硬化，胎盘的灌注量下降，胎盘功能减退，胎儿生长受限、胎儿窘迫、死胎，胎盘床血管破裂致胎盘早剥(图）。产后出血。,23,24,25,26,妊娠期高血压疾病的并发症有哪些？,心力衰竭 脑出血 肺水肿 胎盘早剥 产后出血 凝血功能障碍 HELLP综合征 急性肾功能衰竭,胎儿窘迫

7、胎儿宫内生长受限 死胎 死产,27,妊娠期高血压疾病分类,1、妊娠期高血压2、子痫前期3、子痫4、慢性高血压并发子痫前期5、妊娠合并慢性高血压,28,妊娠期高血压 (gestational hypertension),BP140/90mmHg，为妊娠期出现，并在产后12周恢复正常； 尿蛋白（），可伴有上腹部不适或血小板减少，产后恢复。,29,子痫前期 （Pre-eclampsia）,轻度： 妊娠20周后出现BP140/90mmHg，尿蛋白（+）或300mg/24h或随机尿蛋白（+），可伴有上腹不适、头痛等症状。,重度： BP160/110mmHg，尿蛋白（+）或2g/24h；血肌酐106mol

8、/L，血小板100109/L ，血LDH升高、ALT或AST升高；持续性头痛、视物模糊，上腹部不适。,30,子痫的临床表现,（1）侵入期： （2）强直期： （3）抽搐期： （4）昏迷期：,31,慢性高血压并发子痫前期 （pre-eclampsia superimposed upon chronic hypertension）,高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白300mg/24h；,高血压孕妇孕20周后突然出现尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板100109/L,32,妊娠合并慢性高血压 （chronic hypertension）,妊娠前或妊娠20周前舒张压90mmHg，妊娠期无明显

9、加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后,总结：妊娠期高血压疾病是一个从轻向重发展的过程，重度尤其子痫并发症多。,33,诊断,1、病史,2、高血压,3、尿蛋白,4、水肿,5、辅助检查,（1）血液检查 （2）肝肾功能测定 （3）尿液检查 （4）眼底检查 （5）其他,34,鉴别诊断,1、本病应与妊娠合并慢性肾炎相鉴别；,2、子痫应与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗昏迷等鉴别。,35,能否预测妊娠期高血压疾病？,1、平均动脉压（MAP）测定,2、翻身试验（ROT）,3、血液流变学实验,4、尿钙测定,5、尿酸测定,36,如何预防妊娠期高血压疾病？,37,治疗,1、妊娠期

10、高血压2、子痫前期3、子痫,38,妊娠期高血压治疗,（1）保证休息 （2）左侧卧位 （3）调整饮食 （4）药物：小量镇静剂 （5）增加产前检查次数，加强母儿监测,39,子痫前期的治疗原则,镇静,解痉,降压,合理扩容,必要时利尿,适时 终止妊娠,休息,40,地西泮5mg tid 或10mg im 或10mg iv（每日20mg） 冬眠I号合剂（氯丙嗪、哌替啶、异丙嗪）,（1）镇静药物,注意镇静剂可通过胎盘，在胎儿脑组织积存，造成新生儿呼吸抑制。分娩6小时前应避免使用强镇静剂。,41,方案：首次负荷剂量25%硫酸镁20ml加于25%葡萄糖液20ml中缓慢静推（5-10分钟） 接着用25%硫酸镁60

11、ml加于5%葡萄糖液500ml静脉滴注（每小时1-2g为宜） 每日用量25-30g。,（2）解痉药物硫酸镁,用药指征：控制子痫抽搐及防止再抽搐；预防重度 子痫前期发展为子痫；子痫前期临产前 用药预防抽搐。,42,硫酸镁中毒反应,膝反射消失，全身肌张力减退，呼吸抑制甚至心跳停止,硫酸镁应用注意事项,1.血镁治疗浓度（2-3.5mmol/L)接近中毒浓度(5mmol/L) 2.定期检查膝反射 3.呼吸不少于16次/分钟 4.尿量不少于600ml/24小时、25ml/小时 5.备钙剂作为解毒剂,43,（3）降压药物,降压药物虽可使血压下降，但同时减少重要脏器血流量，特别是子宫胎盘的血流量，对胎儿有一

12、定危害，故轻度高血压较少采用。 经硫酸镁治疗血压仍160/110mmHg者，为防止脑血管意外、胎盘早剥等并发症，酌情选择。 原则：对胎儿无毒副作用，不影响心排出量、肾血浆流量及子宫胎盘灌注量，不致血压急剧下降或下降过低。理想降压至收缩压140-155mmHg，舒张压90-105mmHg。,44,肼苯哒嗪：首选降压药。副作用有低血压休克、恶心、眩晕、心悸，此药不宜静注，不宜快速、大剂量及长期应用。 酚妥拉明：尤其适用于伴有心衰、肺水肿患者。 甲基多巴，心得安，心痛定等亦可酌情使用。,45,心血管负担过重、肺水肿、肾功不全,（4）扩容治疗,（白蛋白、血浆、全血、右旋糖酐、平衡液）,指征,血细胞比容

13、0.35 血液浓缩： 全血黏度比值3.6 血浆黏度比值1.6 尿比重1.020,禁忌征,原则是解痉基础上扩容，扩容基础上利尿。,46,（5）利尿药物 （注意电解质紊乱问题）, 20%甘露醇250ml 快速静滴（15-20分钟内滴完）, 速尿20mg加于25%葡萄糖20ml缓慢静推。 适用于降低颅内高压，肾衰少尿、无尿者,仅用于全身性水肿、急性心衰，肺水肿，血容量过多且伴有潜在性肺水肿者。,47,引产适于宫颈条件成熟者 剖宫产宫颈不成熟，或引产失败，或胎盘功能减退胎儿宫内窘迫。,（6）适时终止妊娠,指征,子痫前期经积极治疗24-48小时无明显好转 子痫前期，孕龄超过34周，经治疗好转 子痫前期，

14、孕龄虽不足34周，但胎盘功能减退，胎儿已成熟 子痫前期，孕龄虽不足34周，胎盘功能减退，胎儿未成熟，促胎肺成熟后 子痫控制后2小时,方式,48, 控制抽搐 、降低颅内压 硫酸镁、安定或冬眠I号、甘露醇或速尿 加强护理 保持安静，避免声光刺激，防止受伤 严密观察，防治并发症,子痫的处理,原则：控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血 压，抽搐控制后终止妊娠。,49,专人特护 子痫患者的护理和治疗同样重要。 抽搐发作时，加床栏以防坠伤。 加开口器或用缠有纱布之压舌板置于上下臼齿间以防唇舌咬伤。 如有呕吐，应及时清除，避免窒息或吸入性肺炎。 避免声光等一切刺激。 严密观察，定时监测血压，脉搏、呼吸、体温，

15、 留置尿管、记出入量，勤听胎心，注意有无产兆。,50,患者女，34岁，农民，孕3产1。孕41周重度妊高征合并呕血，于1986年6月31日入院。孕30周前无异常感觉，平素无高血压病和溃疡病史。孕30周始血压140/90mmHg。孕35周双下肢水肿，未经系统治疗。6月30日临产后，血压190/120mmHg，当地医院曾静滴硫酸镁25g治疗，而后出现牙龈出血，并呕血约500ml，傍晚急转入我院。,病例个案,HELLP综合症,51,查体：神志清，血压210/140mmHg，心率120/min，律齐，肺听诊正常，双胎妊娠一头一臀，宫底达剑突下二横指，胎心120/min、160/min，宫口开大5cm。,

16、HELLP综合症,化验检查：尿蛋白（+），血红蛋白80g/L，血小板85109/L。末梢血涂片，红细胞淡染区明显，未见异形细胞。ALT 231 U/L，3P试验阴性，凝血酶原时间15s，纤维蛋白原48g/L。,诊断是什么？,52,经积极解痉、扩容、降压、强心、吸氧等治疗。并请内科会诊考虑肝脏疾病或胃溃疡出血，内科医师建议胃肠减压，抽出不凝血210ml，肌注止血敏、维生素K1、止血环酸和口服云南白药等止血药，入院2h后抽搐1次，静滴硫酸镁11.2g加肌注哌替啶，使抽搐得以控制，7月1日晨分娩一男一女，体重分别为2800g和2450g。产后子宫收缩好，阴道出血少，牙龈及胃出血逐渐停止。产后当天复查

17、血小板164109/L，3P试验（-），凝血酶原时间13s。,HELLP综合症,北京妇产医院,53,晨8时主任查房，根据病情分析重度妊高征，并发溶血性贫血，肝酶高，血小板减少，诊断为Hellp综合症，立即取除胃肠减压管并进食，因患者纤维蛋白原在正常范围，非凝血消耗性疾病微血栓形成（DIC）。Hellp综合症可发生在产前和产后，产前占85%，产后占15%。本病人产后6d血压110/70mmHg，尿蛋白（-），产后8d血红蛋白11g/L，产后11d ALT值正常，母婴平安出院。出院诊断（1）孕3产2，孕41周双胎；（2）产时子痫；（3）Hellp综合症。,HELLP综合症,北京妇产医院,54,HE

18、LLP综合症 (hemolysis,elevated liver enzymes,and low platets syndrome),是妊娠期高血压疾病的严重并发症,特点：溶血、肝酶升高、血小板减少,55,病因与发病机制,可能与自身免疫机制有关。在全身小血管严重痉挛的基础上，血小板激活聚集减少，并发微血管病溶血，导致组织缺血、缺氧，血管内皮损伤，前列环素产生减少，血栓素TXA2相对增加，血流缓慢，红细胞变形能力下降，不能适应狭窄的微血管管腔，而冲撞血管壁，导致红细胞破碎、变形和 溶血。主要的病理改变为：血管痉挛、血管内皮损伤、血小板聚集与消耗、纤维蛋白沉积和终末器官缺血等。,56,主要临床表现

19、,症状：右上腹疼痛、恶心、呕吐、全身不适，少数可有轻度黄疸；严重可出现血尿、消化道出血。 体征：右上腹或上腹肌紧张，体重显著增加、水肿。 多数患者有子痫前期的基本特征，也有血压不高者。,57,诊断,妊娠期高血压疾病患者出现右上腹或上腹部疼痛、恶心、呕吐，并出现血管内溶血、肝酶升高、血小板减少的实验室检查结果可做出诊断,1、血管内溶血：Hb60-90g/L、裂片红细胞、胆红素20.5mol/L、红细胞比容0.30、网织红细胞0.015,2、肝酶升高：ALT、AST及LDH升高,3、血小板减少：血小板100109/L,4、血小板计数与LDH水平与病情严重程度关系密切,58,治疗,1、积极治疗妊娠期

20、高血压疾病 2、肾上腺皮质激素的应用 3、输注血小板，控制出血 4、血浆析出疗法 5、产科处理终止妊娠时机 分娩方式 麻醉选择,地塞米松10mg静滴，q12h。,当血小板20109/L时,以妊娠32周为界，并根据胎肺是否成熟，有无胎儿窘迫及病情稳定与否决定;应积极终止妊娠。,麻醉时注意局部出血问题,59,病例报告,孕妇，白种人，初产妇27岁，妊娠20周出现右前额剧烈头痛，视力模糊和鼻衄。入院时血压160/110mmHg，血小板10109/L，血尿素氮28U，血浆GPT81U，纤维蛋白原和凝血酶原时间正常，总胆红素正常。尿比重1.020，尿蛋白（+），满视野的红细胞和透明管型。用硫酸镁和肼屈嗪注

21、射，输入血小板20单位和新鲜冰冻血浆2单位，此后血红蛋白由112g/L降至91g/L，给输入压缩红细胞2单位。,60,入院7h后，在全麻下行子宫下段剖宫产术，出血不多，但在诱导麻醉时，孕妇发生了抽搐。娩出的女婴780g，产后阿氏评分1min及5min均为5分，出现严重的呼吸窘迫综合症，但结局良好。 患者术后反应灵敏、神志清楚，尿量正常，无发热。术后第3天常规饮食。但其血小板由产前输血后的173 109/L降至术后36h的28 109/L，再输入10U的血小板，产后70h血小板降至16 109/L，又输入10U的血小板，以后需更频繁输血小板才能维持血小板在20 109/L以上。,61,血红蛋白也

22、持续下降，必须输入压缩红细胞来维持，网织红细胞计数上升至10%，并在末梢血涂片可见到有核红细胞和破碎的红细胞。 产后第4天血压轻度升高，第5天更为增高需用多巴胺治疗。并加用激素泼尼松70mg/d。血小板未见好转。术后第8、9、11天用新鲜冷冻血浆交换疗法，血浆用量依次为3500ml、3035ml和2750ml。血小板上升至33 109/L，以后又继续新鲜冷冻血浆交换疗法3d，血小板稳定回升，显微镜下血尿消失。微血管病性溶血消失，血压正常，无蛋白尿。产后20d健康出院。,62,休息！ 休息！,63,作业与思考：,1、妊娠期高血压疾病的病理生理变化是什么？ 2、妊娠期高血压疾病导致胎盘早剥的机理是什么3、重度子痫前期的临床症状和体征有哪些？4、子痫前期的治疗原则是什么？5、妊娠期高血压疾病治疗应用硫酸镁的注意事项有哪些？ 6、Hellp综合症如何诊断和鉴别诊断？,