心血管药物临床应用指导原则(征求意见稿).doc

1、1心血管药物临床应用指导原则（征求意见稿）目 录前 言 .5第一章 心血管药物临床应用的基本原则 .6一、严格掌握心血管药物治疗的适应证 .6二、合理制订心血管药物治疗方案 .6三、加强疾病管理，提高患者依从性 .7四、重视疾病的综合治疗 .7五、监测心血管药的不 良反应 .8第二章 心血管药物临床应用的管理 .9一、管理要求 .10二、落实与督查 .11第三章 各类心血管药物的 适应证、 禁忌证和注意事项 .12一、血管紧张素转换酶抑制剂 .12二、血管紧张素受体拮抗剂（ARB） .14三、钙离子拮抗剂 .15（一）二氢吡啶类 .15（二）非二氢吡啶类 .16（三）钙拮抗剂注射液 .17四、

2、 受体阻滞剂 .17五、 受体阻滞剂 .19六、调脂药 .19（一）他汀类 .19（二）贝特类 .21（三）烟酸 .22（四）树脂类 .232七、血管扩张剂 .23（一）肼苯达嗪 .24（二）硝普钠 .24八、硝酸酯类药 物 .25九、洋地黄类药物 .28十、强心双吡啶类正性肌力药物 .29十一、拟交感胺类正性变力性药物 .30（一）噻嗪类利尿剂 .32（二）襻利尿剂 .33（三）保钾利尿剂 .34十三、抗血小板药物 .35（一）阿司匹林 .35（二）氯吡格雷 .37（三）血小板糖蛋白b/a 受体拮抗剂 .37十四、抗凝药物 .39（一）普通肝素 .39（二）低分子肝素 .41（三）华法林 .

3、42十五、纤维蛋白溶解药物 .44十六、抗心律失常药 物 .46（一）类抗心律失常药物 .46Ia 药物 .47b 类药物 .48（二）类抗心律失常的药物( 受体阻滞剂) .52（三）类抗心律失常的药物 .54（四）IV 类抗心律失常的药物 .57（五）洋地黄类药物（强心甙类药物）抗心律失常治疗 .60第四章 心血管药物在不同心血管疾 病中的治疗原则 .61一、高血压 .613（一）原发性高血压 .61（二）继发性高血压 .62（三）高血压急症 .64（四）老年高血压 .64二、心律失常 .65（一）早搏 .65（二）心动过速 .66（三）颤动与扑动 .68心室颤动 .68心房颤动 .68三、

4、心力衰竭 .69（一）慢性心力衰竭 .69（二）急性左心衰竭或慢性心力衰竭急性加重 .71四、冠心病 .72（一）稳定性心绞痛 .72（二）急性冠状动脉综合征 .73急性 ST 段抬高型心肌梗死 .73非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征 .75五、血脂异常 .76六、心脏瓣膜病 .79（一）二尖瓣狭窄 .79（二）二尖瓣关闭不全 .80（三）主动脉瓣狭窄 .81（四）主动脉瓣关闭不全 .82（五）三尖瓣狭窄 .83（六）三尖瓣关闭不全 .83（七）肺动脉瓣狭窄 .84（八）肺动脉瓣关闭不全 .84（九）联合瓣膜病 .85七、血栓栓塞性疾病 .864（一）静脉血栓栓塞性疾病 .86肺血栓栓塞症

5、 .87深静脉血栓 .91（二）动脉血栓性疾病 .92肢体血管血栓 .92肠系膜血管血栓 .94八、心肌炎、心肌病 .94（一）急性心肌炎 .94（二）肥厚型心肌病 .96（三）限制型心肌病 .97九、感染性心内膜炎 .975前 言心血管药物在临床多种疾病的诊断和治疗上广泛应用。但临床存在的不合理应用问题给患者的健康乃至生命造成重大影响。为规范心血管药物的临床应用，保障医疗质量和医疗安全安全，提高疗效，控制不合理医疗费用，特制定心血管药物临床应用指导原则（以下简称指导原则）。在临床诊疗工作中应参考和遵循本指导原则，说明如下：1.本指导原则为临床应用心血管药物获取最佳疗效并最大程度避免或减少不良

6、反应而制定。临床医师应结合患者具体情况，制定个体化给药方案。2.本指导原则仅涉及临床常用的心血管药物，重点介绍各类心血管药物适应证和注意事项。3.本指导原则涉及临床循环系统部分常见和重要疾病。4.除本指导原则所列常用药物品种外，临床医师可根据患者临床情况及当地药物供应情况，合理选用心血管药物。6第一章 心血管药物临床应用的基本原则临床应用的心血管药物应当具有能够改善患者预后，降低病死率，预防疾病发生与发展，减少心血管事件（如心肌梗死、脑卒中、心力衰竭和因心血管事件的住院）发生的作用，并且不增加非心血管疾病（如癌症）的发生率与死亡率。正确、合理应用心血管药物是提高疗效、减少不良反应的关键。要坚持

7、循证医学原则，认真掌握治疗适应证，制订正确合理的给药方案。一、严格掌握心血管药物治疗的适应证心血管药物临床适用范围较广，适用的患者病情一般较复杂，安全、规范的应用心血管药物， 严格掌握适应证非常重要，如心肌梗死和（或）左心室收缩功能不全的患者伴有室性早搏和（或）非持续性室性心动过速等心律失常时，不宜 选用类抗心律失常药物。对于无器质性心脏病的房、室性早搏患者，如无临床症状或症状不明显，不必使用抗心律失常药物；对于有临床症状者，应当注意除外精神心理因素，包括医原性症状。非洋地黄类正性变力性药物虽可改善血液动力学替代指标，但不改善甚至恶化预后，仅适用于失代偿血液动力学不稳定难治性心力衰竭的短期治疗

8、。二、合理制订心血管药物治疗方案心血管药物治疗方案应综合患者病情及药物特点制订，治疗方案包括选用品种、剂量、 疗程和给药途径等。本指导原则中除非明确指出给药途径，皆为全身用药即口服或静脉给药。1.品种选择：根据患者具体病情、循证医学证据和药物作用，正确7选择用药类别。不可将动物实验中观察到的药物生物学效应和临床小样本研究得出的对替代终点（如心律失常，血液动力学指标等）的疗效推论作为药品的临床应用依据。2.给药剂量：制订个体化用药方案，使用安全有效的剂量，并根据病情变化随时调整。如抗血小板药物的剂量为固定的范围，阿司匹林剂量 75-100mg/d，氯吡格雷维持治疗剂量 75mg/d；抗高血压药物

9、与调脂药物是根据血压和血脂的下降目标水平，个体化调整剂量；抗凝药物如华法林的剂量根据国际标准化比率（international normalized ratio,INR）的范围监测 个体化确定 剂量；低分子量肝素根据公斤体重，参考肾功能确定剂量。3.疗程：不同的疾病心血管药物疗程不同,一般情况下疗程较长。4.给药途径：包括口服、肌内注射、静脉注射或静脉滴注等全身用药，以及吸入、局部注射、点滴和涂抹等局部用药。三、加强疾病管理，提高患者依从性用于心血管疾病危险因素控制和一级/二级预防的药物，如抗高血压药物，调脂药物（如他汀类药物），阻断肾素- 血管紧张素-醛固酮系统的药物（ACE 抑制剂或 AR

10、B），受体阻滞剂、阿司匹林、华法林等，需长期甚至终身坚持用药。应当加强疾病管理，提高患者的依从性。四、重视疾病的综合治疗心血管疾病的源头是不健康的生活状态，如吸烟、缺少体力活动、饮食量与结构不合理以及精神紧张等。心血管疾病的防控应当积极推8行治疗性生活方式改变（therapeutic lifestyle changes）。只有在认真改变生活方式，戒烟限酒，适度运动，合理 饮食，心理平衡的基础上，才能更好地发挥心血管药物的作用。同时，应当注意寻找和祛除疾病的病因和诱因，如对初诊和治疗效果不好的高血压患者应当注意除外继发性高血压和影响血压控制的因素（如睡眠呼吸暂停等）。五、监测心血管药的不良反应临

11、床应用心血管药物应当注意药物的安全性监测和不良事件报告，如使用抗心律失常药物继发的心律失常，血管紧张素转换酶抑制剂（ACE 抑制剂）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）联合应用造成的低血压， ACE 抑制剂引起的可致命的血管神经性水肿，部分药物引起的消化系统和神经系统症状等。9第二章 心血管药物临床应用的管理一、管理要求（一）严格掌握不良反应较明显的心血管药物临床适应证，如氯吡格雷、口服和静脉注射抗心律失常药物、静脉注射洋地黄制剂、静脉注射 受体阻滞剂、静脉注射血管扩张剂、血小板糖蛋白 b/ a 受体拮抗剂、非洋地黄类正性肌力药物（如米力农、氨力农）、静脉注射中药制剂等药物临床应用方案，需由相应学

12、科主治医师以上专业技术职务任职资格的医师制定。（二）纤维蛋白溶解药物的临床应用方案，需由二级以上医院心血管相关专业主治医师及以上专业技术职务任职资格的医师制定。（三）抗凝药物，如肝素、华法林需由二级以上医院心血管相关专业主治医师及以上专业技术职务任职资格的医师制定临床应用方案。同时，肝素必须在具备监测凝血时间、激活全血凝固时间（ACT）或激活部分凝血激活酶时间（APTT）条件的医疗机构使用；华法林必须在具备监测凝血酶原时间及国际标准化比值（INR）条件的医疗机构使用。（四）紧急情况下，临床医师可以高于上述所列权限使用心血管药物，但仅限于急救当天用量，并严格记录救治过程。二、落实与督查（一）各级各类医疗机构必须加强心血管药物临床应用的管理，根据指导原则结合本机构实际情况制订“心血管药物临床应用实施细则” （简称“实施细则”）。建立、健全本机构促进、指导、监督心血管药10物临床合理应用的管理制度，并将心血管药物合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。（二）各级各类医疗机构应按照医疗机构药事管理规定和处方管理办法规定，药事管理与药物治疗学委员会要履行职责，开展合理用药培训与教育，督导本机构临床合理用药工作。依据指导原则和“ 实施细则 ”，定期与不定期进行监督检查，内容包括：心血管药物使用情况调查分析，医师、药师与护理人员心血管药物知识调查。对不合理用药情况提出纠正与改进意见。