椎基底动脉供血不足临床路径.doc

1、椎基底动脉供血不足临床路径一、椎基底动脉供血不足临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断:椎基底动脉供血不足（ ICD-10： G45.0）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-神经病学分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社）1.起病突然。2.主要表现:头晕眩晕,肢体头面部麻木,头痛呕吐,视物旋转,后循环缺血表现,症状可反复发作。3.神经影像学未发现任何急性梗死病灶。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-神经病学分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.进行系统的病因学检查，制定治疗策略。2.病因、危险因素、并发症的治疗。3.明确有血管狭窄并达到手术标准者予手术治疗。（四）标准住院日为

2、5-7 天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断:椎基底动脉综合征（ ICD-10： G45.0）2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院后的检查项目。1.必需检查的项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱,凝血功能；（3）胸片、心电图； （4）头颅 MRI 或 CT，颈动脉血管超声;脊椎片。（七）选择用药。1.抗血小板聚集药物：肠溶阿司匹林、氯吡格雷等2.止晕对症药物:异丙嗪,眩晕停,强力定眩片3.活血化瘀治疗.（八）出院标准。1.患者病情稳定。2.没有需要住院治疗的并发症

3、。（九）变异及原因分析。1.辅助检查异常，需要复查和明确异常原因，导致住院治疗时间延长和住院费用增加。2.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院治疗时间延长和住院费用增加。3.既往合并有其他系统疾病，导致合并疾病加重而需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。4.病因明确，反复发作并且有手术指征者转外科或介入科进一步治疗，转入相应治疗路径。5.若住院期间转为脑梗塞者转入脑梗塞临床路径。椎基底动脉供血不足临床路径表单适用对象：第一诊断:椎基底动脉综合征（ICD-10：G45.0）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住

4、院日：7 天时间 住院第 1天 住院第 2天 住院第 3天主要诊疗工作 询问病史，体格检查 查看既往辅助检查：头颅CT或 MRI 初步诊断，拟定初步治疗方案病情观察 向患者及家属交待病情及注意事项,签署常规知情同意书 开化验单及相关检查单 神经功能状态评价 完成首次病程记录和病历记录 上级医师查房，完成上级医师查房记录 评估辅助检查结果，分析病因 向患者及家属介绍病情 根据病情调整治疗方案 评价神经功能状态观察病情变化,及时与患者及家属沟通病情 上级医师查房，完成上级医师查房记录 根据患者病情调整诊断和治疗方案 评价神经功能状态 及时向患者及家属介绍病情,相关检查结果重要医嘱长期医嘱： 内科护

5、理常规一级护理低盐低脂饮食糖尿病饮食低盐低脂糖尿病饮食陪客测血压 qd测血压 bid测血压 q4h测血压 q6h测血压 q8h测末梢血糖 *3 测末梢血糖 *5以下降压药物酌情选择卡托普利 25mg tid非洛地平缓释片 5mg qd氨氯地平分散片 5mg qd止晕药物酌情选择氟桂利嗪 10mg qn眩晕停 1 片 tid长期医嘱： 内科护理常规一级护理低盐低脂饮食糖尿病饮食低盐低脂糖尿病饮食陪客测血压 qd测血压 bid测血压 q4h测血压 q6h测血压 q8h测末梢血糖 *3 测末梢血糖 *5以下降压药物酌情选择卡托普利 25mg tid非洛地平缓释片 5mg qd氨氯地平分散片 5mg

6、qd止晕药物酌情选择氟桂利嗪 10mg qn眩晕停 1 片 tid长期医嘱：内科护理常规一级护理二级护理低盐低脂饮食糖尿病饮食低盐低脂糖尿病饮食陪客测血压 qd测血压 bid测血压 q4h测血压 q6h测血压 q8h测末梢血糖 *3 测末梢血糖 *5以下降压药物酌情选择卡托普利 25mg tid非洛地平缓释片 5mg qd氨氯地平分散片 5mg qd强力定眩片 4 片 tid活血化瘀治疗，酌情选 1种NS250ml+银杏达莫30mlqd 静滴NS250ml+长春西汀 30mg qd 静滴0.9%NS250+丹参冻干粉针 0.4 qd 静滴5%GS250+血塞通 400mg qd静滴抗血小板药物

7、，酌情选择：阿司匹林肠溶片 0.1 qd氯吡格雷 75mg qd改善血脂代谢药物酌情选择辛伐他汀 10mg qn阿托伐他汀 10mg qd临时医嘱：血细胞分析尿液分析大便常规大便隐血肝功能 A肾功能血糖血脂 A电解质心肌酶谱凝血常规免疫九项胸片心电图常规心电图床边心电图头颅 CT颈部血管超声颈椎片胸片异丙嗪 25mg M qd胃复安 10mg M qd强力定眩片 4 片 tid活血化瘀治疗，酌情选 1种NS250ml+银杏达莫 30mlqd 静滴NS250ml+长春西汀 30mg qd 静滴0.9%NS250+丹参冻干粉针 0.4 qd静滴5%GS250+血塞通 400mg qd静滴抗血小板药

8、物，酌情选择：阿司匹林肠溶片 0.1 qd氯吡格雷 75mg qd改善血脂代谢药物酌情选择辛伐他汀 10mg qn阿托伐他汀 10mg qn临时医嘱：血细胞分析肝功能 A肾功能血糖电解质心肌酶谱颈椎片（第一天已有，建议取消）颈部血管超声（第一天已有，建议取消）胸片（第一天已有，建议取消）头颅 CT（第一天已有，建议取消）异丙嗪 25mg M qd胃复安 10mg M qd止晕药物酌情选择氟桂利嗪 10mg qn眩晕停 1 片 tid强力定眩片 4 片 tid 活血化瘀治疗，酌情选 1种NS250ml+银杏达莫30mlqd 静滴NS250ml+长春西汀 30mg qd 静滴0.9%NS250+丹

9、参冻干粉针 0.4 qd 静滴5%GS250+血塞通 400mg qd静滴抗血小板药物，酌情选择：阿司匹林肠溶片 0.1 qd氯吡格雷 75mg qd改善血脂代谢药物酌情选择辛伐他汀 10mg qn阿托伐他汀 10mg qd临时医嘱：血细胞分析肝功能 A肾功能血糖电解质心肌酶谱常规心电图床边心电图颈椎片（第一天已有，建议取消）颈部血管超声（第一天已有，建议取消）胸片（第一天已有，建议取消）头颅 CT异丙嗪 25mg M qd胃复安 10mg M qd主要 入院宣教 入院评估 晨间护理 晨间护理护理工作 测量生命体征 修剪指甲 健康咨询 完成病人心理与生活护理 安排各项检查时间 讲解各项检查的目

10、的和注意事项讲解药物的作用及方法、注意事项完成日常护理工作 晚间护理 讲解药物的作用及方法、注意事项 健康咨询 完成病人心理与生活护理 安排各项检查时间 完成日常护理工作 观察头晕症状有无缓解 晚间护理 讲解药物的作用及方法、注意事项 健康咨询 完成病人心理与生活护理 安排各项检查时间 完成日常护理工作 观察头晕症状有无缓解 晚间护理病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间 住院第 4-6天 住院第 7天主要诊疗工作 及时完成病历书写 根据患者病情调整诊断和治疗方案 观察病情，动态评价神经功能状态 根据患者病情及辅助检查结果等，决定是否

11、请相关科室会诊 及时向患者及家属介绍病情,随机沟通知情同意书 完成出院小结,协助办理出院手续 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案重要医嘱长期医嘱：内科护理常规一级护理二级护理低盐低脂饮食糖尿病饮食低盐低脂糖尿病饮食陪客测血压 qd测血压 bid测血压 q4h测血压 q6h测血压 q8h测末梢血糖 *3 测末梢血糖 *5以下降压药物酌情选择卡托普利 25mg tid硝苯地平缓释片 30mg qd非洛地平缓释片 5mg qd氨氯地平分散片 5mg qd止晕药物酌情选择氟桂利嗪 10mg qn眩晕停 1 片 tid强力定眩片 4 片 tid

12、活血化瘀治疗，酌情选 1种NS250ml+银杏达莫 30ml qd 静滴NS250ml+长春西汀 30mg qd 静滴0.9%NS250+丹参冻干粉针 0.4 qd 静滴5%GS250+血塞通 400mg qd静滴抗血小板药物酌情选择：阿司匹林肠溶片 0.1 qd氯吡格雷 75mg qd改善血脂代谢药物，酌情选择辛伐他汀 10mg qn长期医嘱：内科护理常规一级护理二级护理低盐低脂饮食糖尿病饮食低盐低脂糖尿病饮食陪客以下降压药物酌情选择卡托普利 25mg tid硝苯地平缓释片 30mg qd非洛地平缓释片 5mg qd氨氯地平分散片 5mg qd止晕药物酌情选择氟桂利嗪 10mg qn眩晕停

13、1 片 tid强力定眩片 4 片 tid活血化瘀治疗，酌情选 1种NS250ml+银杏达莫 30ml qd 静滴NS250ml+长春西汀 30mg qd 静滴0.9%NS250+丹参冻干粉针 0.4 qd静滴5%GS250+血塞通 400mg qd静滴抗血小板药物酌情选择：阿司匹林肠溶片 0.1 qd氯吡格雷 75mg qd改善血脂代谢药物酌情选择辛伐他汀 10mg qn阿托伐他汀 10mg qn出院医嘱： 今日出院 出院带药及指导 门诊随访阿托伐他汀 10mg qd临时医嘱：血细胞分析肝功能 A肾功能电解质血糖心肌酶谱异丙嗪 25mg M qd胃复安 10mg M qd颈椎片（第一天已有，建议取消）颈部血管超声（第一天已有，建议取消）胸片（第一天已有，建议取消）头颅 CT主要护理工作 晨间护理 讲解药物的作用及方法、注意事项 健康咨询 完成病人心理与生活护理 安排各项检查时间 完成日常护理工作 观察头晕症状有无缓解 晚间护理 晨间护理 讲解药物的作用及方法、注意事项 健康咨询 完成病人心理与生活护理 安排各项检查时间 完成日常护理工作 观察头晕症状有无缓解 帮助办理出院手续 出院指导 出院后宣教病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名