烧伤护理查房.ppt

1、烧伤病人护理查房,汇报病史： 患者*，男，*岁，因火焰烧伤头面颈、躯干、四肢1小时于2012.09.13.9：30入院。将患者置抢救室、卧无菌床，经积极的抗休克治疗，患者已经平稳度过了休克期，于2012.09.13.10:00在全麻下行四肢、前胸烧伤创面清创磨削术+左上肢削痂植皮术+VSD吸引术。现神志清、痛苦貌，全身多处包括头面颈、躯干、四肢共约72%大小创面，深浅；面部肿胀明显，渗出较多，按时应用湿润烧伤膏；四肢躯干无菌敷料包扎完好、渗出较多；其中左上肢植皮术后，无菌敷料包扎行VSD创面引流；持续吸氧（ 3L/分）、持续心电监护，心电监护示：T37、P110次/分、 R16次/分、BP14

2、5/110mmhg、SPO298%，右脚踝处静脉留置针输液通畅，持续导尿，尿色淡黄、澄清（100-150ml/h）；压疮评分13分、跌倒坠床评分6分；患者焦虑、恐惧，睡眠障碍,大便正常；既往高血压病史2年，无药物过敏史。,辅助检查：血常规示：WBC14.73109/L,中性粒细胞：81%;急症电解质：K3.45mmol/L,CO219mmol/L;凝血系列：凝血酶原时间24.4s;生化常规:总蛋白45.8g/L,白蛋白24.9g/L,葡萄糖6.12 mmol/L；,诊断： 1. 重度烧伤 2.吸入性烧伤,目前治疗：,1：头孢吡肟q8h，抗感染；2: 甘露醇脱水，减轻水肿；3：奥美拉唑制酸，保护

3、胃黏膜；4：缬沙坦氨氯地平片80mg/5mg qd；5：碳酸氢钠纠正酸中毒；6: 复方氨基酸、人血白蛋白加强营养。7：地塞米松3mg+NS5ml雾化q8h,目前存在的护理诊断：1.有感染的危险：与烧伤时皮肤、组织受损、创面污染、免疫力下降有关；2.有窒息的危险：与头面部呼吸道等部位烧伤有关；3.体液不足：与创面渗出多、未正确补液有关；4.皮肤完全性受损：与烧伤有关；5.疼痛:与创面受损、手术创伤有关 ；6.营养失调：低于机体需要量 与高消耗、负氮平衡有关；7.自理缺陷（躯体移动障碍）：与烧伤及手术有关；8.睡眠障碍：与手术、创面疼痛有关；9.血压高（医护合作性问题）:与病人基础血压高、未正规降

4、压治疗，烧伤应激有关。10. 酸碱平衡紊乱（医护合作性问题低钾、代谢性酸中毒）：与烧伤应激、代谢失调有关。11.焦虑、恐惧：与烧伤应激、创面疼痛有关；12.知识缺乏（烧伤自救、术后知识缺乏、VSD引流）：13.移植皮片失活：14.自我形象紊乱 与烧伤后毁容肢体残及功能障碍有关,护理措施1：保持呼吸道通畅（1） 翻身拍背，鼓励患者深呼吸，正确咳嗽及咳痰。及时清理呼吸道分泌物。（正确咳痰的方法）；（2）吸氧，氧浓度一般不超过40%（氧浓度的计算方法）；（3）严密观察患者的呼吸频率、深度，床旁备气管切开包、吸痰盘、负压吸引装置，如有呼吸道梗阻，立即通知医生行气管切开；（4）雾化吸入q8h,指导患者正

5、确使用方法，一次性雾化罐专用；,率,2：补充液体 ，维持有效循环（1）一般遵医嘱用药，遵循“先晶后胶、先盐后糖、24h均匀输入。（2）严格掌握并观察记录输液量及滴速（尿量维持在1ml/kg/h）；（3）观察指标尿量、心率、末梢循环、精神、等；（4）做好留置针维护，每日更换敷贴，观察穿刺点有无红肿、渗出，保持输液通畅；,3：创面的护理（1）接触患者前后戴手套，严格无菌操作。（2） 抬高四肢30，注意观察肢体末梢血液循环；（3）定时翻身，每2h翻身一次；（4）保持敷料的清洁和干燥，及时更换无菌垫单；（5）控制室温于28c32，湿度70%左右；（6）观察创面敷料渗出量、气味、形状等，渗出较 多，及时

6、告知大夫，给于更换敷料；（7）适当约束肢体，防止无意抓伤；（8）创面不应覆盖任何敷料或被单；,（9）头面部护理多采用暴露疗法，注意观察有无合并吸入性烧伤。及时用无菌棉签清除各部位的分泌物，预防感染；眼部烧伤，眼睑水肿者，局部涂抹烧伤膏或用烧伤膏纱布覆盖；眼睑难以闭合者，则用油纱覆盖，眼药水和抗生素眼膏可防止眼内感染；耳部烧伤者，应用无菌纱布铺垫，避免耳廓受压；鼻烧伤者，在鼻黏膜表面涂抹烧伤湿润膏，防止干燥出血；口唇烧伤者，应保持局部湿润，使痂皮软化，加强口腔护理，防止口腔黏膜溃疡或感染；,（10）会阴部护理 采用暴露疗法，床上用品均采用高压蒸汽灭菌，留置尿管，保持创面干燥、清洁，避免大小便污染

7、；,4：感染的护理（1）严格消毒隔离制度，宜设有层流装置的单人间，现单室保护性隔离，紫外线消毒tid,定时通风换气；物体表面及地面均用500mg/L的含氯消毒液擦拭，病房备快速手消毒剂，接触患者后均需严格手消毒。（2）密切观察体温变化，观察创面有无脓性分泌物，有无坏死和异味，早期发现和处理烧伤创面感染灶和脓毒症；（3）做好口腔和会阴护理，防止逆行感染；（4）加强吸氧管、留置针、VSD引流、尿管的护理，严格无菌操作；（5）按时翻身，及时更换无菌中单，以免创面受压，预防压创及感染；,5：加强心理护理：（1）护士善于识别患者住院期间的应急源，如换药前给予止痛药物（2）多关心鼓励病人，加强家庭系统支持

8、，提高其适应能力，纠正患者的不良反应。（3）耐心倾听病人对容貌或形体改变产生的不良感受，给予安慰和开导，取得病人的信任和配合；邀请已进入康复期的病人与其交谈，交流感受、介绍经验，使其正确面对现实，增强治疗信心。鼓励病人积极参加生活和社交活动，减轻心理压力，促进康复,6：疼痛/睡眠护理 （1）治疗护理集中进行； （2）止痛泵应用； （3） 翻身操作时动作要轻柔； （4） 换药前应用止痛药-哌替啶,7：血压高 （1）严密观察血压的变化； （2）测量时定时间、定部位、定血压计； （3）缬沙坦氨氯地平片80mg/5mg qd； （4）按时服药、不得私自停药； （5）观察降压药的不良反应；,8：营养支持

9、护理：（1）大面积烧伤引起组织破坏加速，体液、蛋白质和能量持续丢失，烧伤后分解代谢增强，若各种营养素得不到及时合理的补充，对治疗极为不利，因此，在烧伤治疗中，充分有效的营养支持疗法能为机体提供创面修复所需要的热能和各种营养物质，阻止或减少自身蛋白的分解，增加机体免疫力，促进创面愈合，减少并发症。,（2）胃肠道保护：早期喂养，少量多次，胃肠功能的恢复，减少肠道细菌的移位;（3）给予口服肠内营养剂:瑞高、瑞能;（4）肠外营养:复方氨基酸、人血白蛋白等加强营养。,9: 酸碱平衡紊乱： （1）遵照医嘱补钾、碳酸氢钠纠正低钾血症、酸中毒； （2）严密观察患者的生命体征； （3）遵医嘱查急症电解质；,10

10、：知识缺乏 （1）术后饮食指导； （2）VSD引流； （3） 正确翻身，避免创面受压，以免移植皮片失活； （4) 烧伤后自救的方法；,11：并发症：下肢静脉血栓 （1）按时翻身； （2）被动活动双下肢； （3）脂肪乳尽量白天输用； （4）应用活血化瘀药物； (5）遵医嘱复查凝血系列；,护理目标,1. 病人烧伤创面得到妥善处理，感染得到有效防治。2.病人疼痛得到控制。3.病人生命体征平稳，血容量充足，尿量正常。3.病人创面逐渐愈合（移植皮片成活），肢体功能最大程度恢复。4.病人营养状况得到改善，满足机体需要量，体重稳定。5.病人情绪稳定，睡眠正常，能正确面对现实，配合治疗。6. 病人自理需要得到满足，在护士指导下能够正确翻身。7. 病人酸碱平衡紊乱得到纠正。8.病人未发生并发症或得到及时控制。9. 护士及时给于相关知识指导。,护理评价,1. 烧伤创面早期处理是否得当，有无感染发生。2.病人疼痛减轻，安静入睡。3.补液措施是否得当，生命体征平稳。4.全身支持治疗是否落实，有无营养不良发生，各器官功能是否正常。5.心理状态是否稳定，能否正确面对现实，配合治疗。6.自理需要得到满足。7.酸碱平衡紊乱得到纠正。8.创面是否逐渐愈合，肢体功能是否恢复，有无畸形或功能障碍发生。9.相关知识是否得到满足。,下一步需解决的护理问题,