糖尿病肾脏并发症.ppt

1、,Diabetic Nephropathy(DN),糖尿病肾病,糖尿病肾病包括:,一. 感染性病变 1. 肾盂肾炎 2. 肾乳头坏死,二、血管性病变,大血管病变:肾动脉硬化 2. 微血管病变（肾小球硬化） （1）结节性硬化 （2）渗出性硬化 （3）弥漫性硬化,WHO报告全世界1997年糖尿病患者约1.35亿，2025将突破3.0亿。在西方发达国家糖尿病肾病是导致ERSD的首因。,中国最新的数据显示城市人口的患病率在过去的20年内翻了3倍，在2010年糖尿病患病人口将跃至3200万。糖尿病肾病必将是未来ESRD的首因。,ESRD累积发生率(%),持续蛋白尿的时间(年),0,4,8,12,16,2

2、0,0,10,20,30, 糖尿病肾病,糖尿病病程（年）,蛋白尿患病率（%）,Type 2,Type 1,Ritz E, et al. NEJM 1999, 341: 1127,糖尿病病程与蛋白尿患病率,Type 2,Type 1,蛋白尿病程（年）,肾衰患病率（%）,Ritz E, et al. NEJM 1999, 341: 1127,蛋白尿病程与肾衰患病率,慢性肾衰的主要病因,70年代：1. 慢性肾炎2. 慢性间质性肾炎3. 糖尿病肾病4. 其它90年代：1. 糖尿病肾病(USA 40%)2. 高血压肾病(USA 33%)3. 慢性肾炎(USA 约10%) 4. 慢性间质性肾炎5. 缺血性

3、肾病6. 其它：如囊性肾病,糖尿病肾病的发病机制,血流动力学因素,非血流动力学因素,糖尿病肾病,DN微血管病变的发病机理,肾内血动力学改变 肾小球高滤过状态及肾血流量增加导致肾小球毛细血管通透性增加及蛋白尿，致肾小球硬化。葡萄糖的毒性效应慢性高血糖时，过剩的葡萄糖与循环中的游离氨基酸及组织蛋白结合（非酶糖化），形成晚期糖基化终末产物（AGEs)促使系膜细胞合成更多的细胞外基质（ECM)，导致内皮细胞，系膜细胞的结构及功能的改变。,病理生理改变早期：,1. 肾脏体积增大约30%2. 肾小球滤过率增高20%-40%3. 肾血浆流量和滤过分数也大多增高4. 控制不良时尿白蛋白排出增多患病2-5年后肾

4、小球毛细血管基底膜增 厚,系膜区基质增加,晚期：1.结节性肾小球硬化（Kimmelstiel-Wilson),结节呈圆形，椭圆形或锥形，直径为20-200毫微米，内含透明物质，PAS染色阳性，可累及数个肾小球。,2.渗出性肾小球硬化 （包囊内小滴）,由球蛋白，粘多糖和白蛋白等特质积蓄在肾小球毛细血管外周，同时也可积蓄在球囊内，使囊腔呈纺锤形。,3.弥漫性肾小球硬化,一般较轻，但病变范围广泛，使血管系膜以至整个肾小球基底膜增厚，电镜检查可发现血管系膜中有基膜样物质可以与结节性硬化同时存在。,临床表现,GFR增高 确诊时已存在，并一直持续到出现蛋白尿,GFR增高是肾小球滤过过度，可能加速糖尿病肾病

5、的发生和发展,2. 蛋白尿,为糖尿病肾病最重要的表现早期为微量白蛋白尿 （microalbuminuria),尿白蛋白排出量在20-200ug/分钟（30-300mg/24h）临床糖尿病肾病 尿白蛋白排出量200ug/分钟（300mg/24h）,3. 肾病综合征,约占10%，尿蛋白3g/24h，血清蛋白降低，浮肿，预后差。,4. 高血压,是晚期表现，但在早期就出现升高趋势，高血压可加速肾病的发展。,5. 肾功能衰竭,出现蛋白尿后GFR呈进行性下降，每月下降1ml/分钟。 年轻患者多死于尿毒症，老年患者多死于冠心病。,一旦出现临床蛋白尿，绝大多数患者的肾功能逐渐减退，最终出现肾功能不全。而在肾衰

6、进展过程中，尿蛋白排泄量并不减少，与肾病综合征同时存在，患者常合并贫血、营养不良，内科治疗非常困难。,6.其它表现,糖尿病视网膜病变（95%以上）神经病变（外周神经和植物神经）心血管病变坏疽,糖尿病肾病的临床分期,分期 名称 结构改变 血压 白蛋白排泄率 GFRI 期 肾小球高滤过 肾脏体积增大 正常 正常 约150ml/m （DM初期） II 期 正常白蛋白尿 基底膜增厚 可轻度 正常， 约130150 系膜基质增加 运动后可 ml/mIII 期 微量白蛋白尿 II期病变明显 20-200ug/m 正常约130ml/m （早期DN） 部分小球结节硬化 期 临床糖尿病肾病 肾小球硬化 200u

7、g/m 130 ml/m 肾小动脉玻璃样变 期 尿毒症期 肾单位闭锁 进行性 肾小球 荒废 晚期10 ml/m,诊 断,主要依据蛋白尿，除外其它原因：泌尿系感染，心力衰竭，肾小球肾炎，肾动脉硬化。肾穿刺活检，必要时。,不考虑糖尿病肾病的现象,无白蛋白尿糖尿病病程5年血清肌酐快速升高尿中有：红细胞、白细胞和红细胞管型（的糖尿病肾病患者可以有血尿甚至红细胞管型）,糖尿病肾病的预防及治疗,早期严格控制血糖饮食疗法：低蛋白饮食 0.8g/kg/d控制血压：ACEI、ARB(降低蛋白尿，延缓肾功减退）治疗高脂血症：statin therapy 替代治疗：血液透析、腹膜透析、肾移植,严格控制血糖,良好的控

8、制血糖能有效地预防糖尿病肾病的发生和发展口服药首选半衰期短、肝脏代谢的药物（格列喹酮、格列吡嗪等）单纯饮食及口服药控制不好或已有肾功不全时，使用胰岛素治疗糖尿病治疗需要强化控制血糖,饮食疗法,蛋白质：早期限制蛋白质摄入量（0.8g/kg/d），可使临床期DN的GFR下降速度减慢，稳定肾功能。碳水化合物：适当增加碳水化合物摄入以保证足够热量，避免蛋白质和脂肪分解增加补充足够的维生素,控制血压,DN患者理想血压水平为12080mmHg首选ACEI(降低蛋白尿，延缓肾功减退）ACEI不能耐受时可选用ARB钙离子拮抗剂利尿剂：可使血糖升高、高尿酸血症，不作为一线药物行为治疗包括：运动、降低体重，戒烟，

9、 低盐饮食,ACEI在糖尿病患者使用的优点,减少UAE，防止或延缓糖尿病肾病的发生或发展阻止血浆及肾组织内Ang-II生成，扩张肾小球出球小动脉，降低肾小球内动脉压，改善肾血流动力学抑制Ang-II从而抑制肾组织多种细胞因子（PDGF、TGF-1)，这些因子促进ECM生成抑制肾小球系膜细胞增生，抑制GBM增厚,血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）,主要拮抗AT-II的AT1受体AT1的主要病理生理作用： 交感神经兴奋，血管收缩 促进Ald分泌，钠潴留,降血脂治疗,DM尤其伴肾病者血脂异常多见HMG-CoA还原酶抑制剂降脂减少蛋白尿延缓肾小球硬化其机制不能完全用胆固醇改变来解释,延缓T2DM肾病进展的建议,其他措施：戒烟，降体重，运动，降低蛋白和盐的摄入量，适量饮酒,NEJM 2002； 346： 1145,终末期DN开始透析的指标,Ccr6 mg/dl开始透析Ccr20 ml/min 考虑做动静脉内瘘如有明显尿毒症症状，心力衰竭，难以控制的高血压易早透析。,THANKS!,