国家基本药物心血管疾病药物合理使用.ppt

1、国家基本用药临床应用指南-心血管系统,浙江大学医学院附属第二医院心内科 项美香,目录,非同日3次以上血压测定（未服用降压药物）持续服用降压药物的高血压患者（无论血压水平）,诊断标准,当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准,2010年版中国高血压指南,只依赖诊室血压会误诊“白大衣高血压”和漏诊“隐匿性高血压”,诊断标准,诊室血压（mmHg),135mmHg,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,2010年版中国高血压指南,心血管危险分层,根据血压水平、危险因素、靶器官损害和心血管疾病进行危险分层,2010年版中国高血压指南,降压方案：生活

2、方式改变vs启动药物治疗,高血压的发病机制1：交感神经活性亢进,高血压,受体阻滞剂,高血压的发病机制2：RAAS系统激活,ACEI,ARB,高血压,高血压的发病机制3：细胞膜离子转运异常,心、血管重构,血管收缩,高血压,CCB,高血压的发病机制4：肾性水钠潴留,高血压,利尿剂,高血压的发病机制4：胰岛素抵抗,高血压药物分类,药物治疗：优先选择的推荐,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,药物治疗起始联合治疗以及使用单片复方制剂,ARB,CCB,其他降压药物,噻嗪类利尿剂,ACEI,阻滞剂,ESH 2013指南：不同药物间的联合,绿实线：优先推荐 绿

3、虚线：有作用 (在某些限制条件下)黑虚线：可能但没有被很好证实 红实线：不推荐,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,药物治疗方案,2010年版中国高血压指南,一般患者：140/90mmHg高危人群（糖尿病、冠心病、脑卒中、肾病） ：130/80mmHg老年高血压患者： 130mmHg和（或）收缩压200mmHg，伴有重要脏器组织的不可逆性损害（心、脑、肾）。,去肾脏交感神经节阻滞术（RDN）对RDN的评价仅是“有希望（promising）” ，基于这是一项有创的干预方法，因此审慎、规范和在有效监督下进行长期的临床随访研究是目前比较切实可行的做法。

4、,难治性高血压的器械治疗,目录,冠状动脉粥样硬化性心脏病,动脉粥样硬化形成,由于心脏供血的冠状动脉因腔内粥样斑块堵塞,造成腔狭窄、闭塞影响循环血流,或冠状动脉痉挛导致心肌缺血、缺氧和坏死的一种心脏病。,动脉粥样斑块的形成与发展,10岁起,30岁起,40岁起,主要由脂质聚集生长,平滑肌 &胶原参与,血栓/出血,Adapted From Stary HC et al. Circulation. 1995;92:1355-1374,1.无症状型（隐匿型） 2.心绞痛型 稳定型心绞痛(SAP) 不稳定型心绞痛(UAP) 3.心肌梗死型 STEMI NSTEMI 4.猝死型 5.缺血性心肌病型,临床分型

5、,急性冠脉综合症(ACS),冠心病的二级预防,斑块治疗,抗缺血药物分类,常用抗缺血药物,改善心室重塑治疗,糖尿病高脂血症高血压病吸烟体力活动减少其他：肥胖等,危险因素,遗传因素年龄性别冠心病家族史,可改变,不可改变,药物洗脱支架：再狭窄发生率仅为5%,PCI的发展进程,介入治疗史上的三座里程碑,金属裸支架植入术：再狭窄发生率约为30%,单纯球囊扩张术：再狭窄发生率高达50%,目录,阻滞快钠通道 , 减慢心肌传导 ,呈剂量依赖。结合/解离时间常数 1者为类药物 ; 12者为类药物 ;介于二者之间者为类药物。禁用：严重SSS、高度AVB、重度心衰、心源性休克、哺乳、肝肾功能不全,,抗心律失常药物分

6、类及作用机制（I类药物）,常用药物美西律：150mg po tid普罗帕酮、心律平： 70mg+5%GS 20ml 10min内推完，最多不超过3组。 150mg po tid注意事项对病态心肌、重症心功能障碍和缺血心肌特别敏感 ，尤其类药物 ,易诱发致命性心律失常 (室颤 、无休止室速 ) 。有器质性心脏病患者慎用，长期预后增加死亡率。负性肌力，低血压，精神症状。,抗心律失常药物分类及作用机制（I类药物）,禁忌：哮喘、重度AVB，严重窦缓，低血压，支气管痉挛性疾病，心衰急性期,抗心律失常药物分类及作用机制（II类药物）,常用药物普萘洛尔：非选择性，10mg tid，极量100mg/d阿替洛尔

7、：1选择性，6.25-12.5mg bid美托洛尔：1选择性， 12.5-25mg，bid，或缓释片47.5mg，qd注意事项负性肌力，抑制SAN、AVN，抑制自律性，减慢窦律，抑制交感神经。,抗心律失常药物分类及作用机制（II类药物）,禁忌：严重窦房阻滞、房室传导阻滞、SSS，过敏，妊娠或哺乳，肺间质纤维化，甲状腺功能异常,抗心律失常药物分类及作用机制（III类药物）,常用药物胺碘酮： 3mg/kg负荷量，150mg+GS15 10min内iv，必要时重复一次，之后1-1.5mg/min维持，300mg+GS 40 走3-5，极量1200mg/d。口服：0.2g tid，逐渐减至维持量0.2

8、g/d注意事项延长有效不应期 ,有效地终止各种微折返 ,因此能有效地防颤、抗颤。不良反应：肺纤维化、角膜色素沉着、甲状腺功能、心电图,抗心律失常药物分类及作用机制（III类药物）,禁忌：AMI、预激、心源性休克、AVB、SSS、低血压、左心功能不全,抗心律失常药物分类及作用机制（IV类药物）,常用药物维拉帕米：5mg iv 5min内，若必要，30分钟后可再次10mg iv注意事项负性肌力，抑制SAN、AVN，容易窦性停搏及AVB。,抗心律失常药物分类及作用机制（IV类药物）,去除诱因。有症状者首选受体阻滞剂（倍他乐克12.5-25mg po qd）。不能使用 受体阻滞剂时 ,可选用维拉帕米或

9、地尔硫卓。,,窦性心动过速、房早,有症状才治疗，重在病因治疗受体阻滞剂（倍他乐克12.5-25mg po qd）。维拉帕米可达龙（心衰患者首选）若心功能正常，可选Ic。血流动力学不稳定，同步直流电复律（单向波50-100J）。,,房速、房扑,刺激迷走：valsalva，咽反射、颈动脉窦按摩腺苷 ：6mg iv 2s内-6mg iv（athsma，COPD、AMI慎用）维拉帕米：5mg iv 5min内，若必要，30分钟后可再次10mg iv。80mg po tid若AMI，可选择受体阻滞剂若心功能正常，可选Ic同步直流电复律,,室上速,心房颤动,房颤转律,抗凝CHADS2-VASc评分,抗凝方

10、案,出血风险评估,治疗终点：缓解症状，而非室早数目的减少受体阻滞剂（倍他乐克12.5-25mg po qd）若心功能正常，可选IcIII类射频消融术,,室早,去除诱因：治疗器质性心脏病，纠正心衰，电解质紊乱等可达龙：3mg/kg负荷量，150mg+GS 15ml 10min内iv，必要时重复一次，之后1-1.5mg/min维持，300mg +GS 40ml 走3-5。利多卡因：0.05-0.1g iv，之后维持，0.5g+NS 25走5。艾司洛尔：0.1g+ns 40，首剂10ml，之后维持走5-10。倍他乐克：5mg iv，共可推3次，无维持量。MgSO4：5g+ns 250 ivgttIc

11、索他洛尔电复律（单向波100J，同步？非同步？）,,室速,电除颤单向波 首次360J，之后360J双向波 首次120-150J，之后200J,,室颤,阿托品：0.5-1mg im，青光眼、前列腺增生禁用。异丙肾上腺素：1mg+GS 250ml ivgtt帮备：10mg，qn克朗宁：1#，tid起搏器,心动过缓,目录,各种心脏疾病的终末期临床综合征。绝大多数情况下是指心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和/或体循环淤血的表现。分类：按发生过程分：急性和慢性症状和体征分：左、右、全心功能不全按机理分：收缩性和舒张性,定义和分类,心室重构,发生发展的

12、基本机制,心功能分级与客观评价,I级： 体力活动不受限制，一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛 II级： 体力活动轻度受限，休息时无症状，一般体力活动即引起上述症状 III级： 体力活动明显受限，休息无症状，轻微活动即引起上述症状IV级： 体力活动能力完全丧失，休息亦有症状，活动时加重A期 有心力衰竭的高危因素，但没有气质性心脏病或心力衰竭的症状 B期 有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状C期 有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状 D期 需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭,6分钟步行试验150m为重度心功能不全；150-425m为中度心功能不全；426-550m为轻度心功能不全。意

13、义：评价心脏的储备功能；评价心衰治疗的疗效。,心功能分级与客观评价,慢性心力衰竭的治疗原则和目的,慢性心衰的治疗,机制：降低心脏前负荷合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础（1）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留（2）能更快的缓解心衰症状（3）适当使用利尿剂是其他药物治疗的基础，但不能单独用于心力衰竭C期的治疗原则：长期小剂量维持不良反应：电解质紊乱（低钾、低钠等）、神经内分泌激活、低血压、氮质血症,利尿,排钾利尿剂：氢氯噻嗪（hydrochlorothiazid,DHCT ）： 口服，2550mg，23次/d，较缓和 适用于合并高血压、轻度水潴留的心衰病人 注意低价、高血糖、尿酸增高、血脂异常呋塞

14、米（furosemide,速尿）： 口服、肌注或静脉注射，20mg，23次/d，快速、强效 用于急性和重度心功能不全 注意低钾、低血压保钾利尿剂：螺内酯（spironlactone，安体舒通）： 口服，20mg，3次/d，更缓慢 注意高钾,常用利尿剂,机制-扩张动、静脉，降低心脏前后负荷类型：扩张静脉：硝酸脂类扩张动脉：ACEI、肼苯达嗪、钙通道阻滞剂扩张动、静脉：硝普钠、哌唑嗪注意：低血压，特别是体位性低血压禁忌证：血容量不足，低血压、肾功能衰竭瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用动脉扩管剂,扩血管,血管扩张剂,洋地黄类非洋地黄类：肾上腺素能受体兴奋剂磷酸二酯酶抑制剂钙离子增敏剂：左西孟旦,正

15、性肌力药,机制抑制Na+-K+-ATPase，Na+-Ca+交换增加，强心兴奋迷走神经或减慢心率负性传导适应证急慢性心功能不全，室上性快速性心率失常，心脏扩大心脏扩大伴房颤者最佳可改善症状，但不能降低死亡率禁忌证 预激合并房颤，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死，缓慢性心律失常（病态窦房结综合征，二度或三度房室传导阻滞），二尖瓣狭窄呈窦性心律，明显低钾血症，高钙血症，肺源性心脏病，扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中毒,正性肌力药：洋地黄类,毒性反应： 消化系统症状：纳差、恶心、呕吐 新出现的心律失常：频发室早二联律、非阵发性交界性心动过速、心律由不规则变规则 神经系统表现：黄视、绿视等处理： 早期

16、诊断及时停药是治疗关键； 补钾、抗心律失常、电复律因易导致心室颤动一般禁用,洋地黄类的毒性反应与处理,地高辛0.125-0.25mg po qd西地兰5%GS 20ml+西地兰0.2-0.4mg iv，5.0mmol/L禁用副作用：血钾增高，尤其肾功能不全，与ACEI合用时常用药：螺内酯，起始剂量一般为20mg，12次/日,改善预后：醛固酮受体拮抗剂,机制：改善神经体液因子，改善心室重构，抑制心肌纤维化；扩张外周血管、利尿，改善LVEF新活素： 0.5mg/支 自费！1300元/支 负荷量：1.5ug/kg 维持量：0.0075-0.015ug/kg/min血压低于90/60禁用,改善预后：重

17、组人脑利钠肽rh-BNP,绝对适应症心衰引起的血流动力学障碍难治性心源性休克明确依赖静脉正性肌力药物维持器官灌注峰耗氧量低于10ml/(kg.min)达到无氧代谢持续限制日常活动的严重缺血症状，不适合冠状动脉旁路手术或PCI,心脏移植,级：控制危险因素，ACEI；级：ACEI，利尿剂，-受体阻滞剂，用或不用地高辛；级：ACEI，利尿剂， -受体阻滞剂，地高辛；级： ACEI，利尿剂，地高辛，醛固酮受体拮抗剂，病情稳定后慎用-受体阻滞剂,小结,由于心室舒张不良使左室舒张末压（LVEDP）升高，而致肺淤血，多见于高血压和冠心病。如果客观检查LVEDP增高，而心室不增大，EF值正常则表明以舒张功能不

18、全为主。最典型的舒张功能不全见于肥厚性心肌病变。,舒张性心力衰竭,去除病因和诱因：控制高血压、改善缺血缓解肺淤血：静脉扩张和利尿剂调整心率和心律：终止心动过速，房颤窦性逆转心室肥厚，改善舒张功能：钙离子拮抗剂、-B、ACEI不用正性肌力药物和动脉扩张剂,舒张性心功能不全的治疗,目录,临床症状心电图：各种心律失常、ST-T改变心肌损伤标记物：CK-MB、TnI升高血清学：特异性病毒抗体升高心超：EF减低、心腔扩大、室壁活动异常符合上述1、2、3中任何2项，并排除其他原因心肌疾病即可临床诊断,病毒性心肌炎,卧床休息，3-6月内不参加剧烈活动抗病毒：金刚烷胺 0.2g qd保护心肌：极化液抗菌药物：

19、常规应用1周。青霉素200万U q12h，或者克林霉素0.6g 静滴 q12h激素：若有高热、心衰、严重心律失常、心源性休克可短期使用。甲强龙 40mg qd对症治疗：心律失常、心力衰竭,治疗,特征：不明原因的心脏扩大伴收缩功能不全，需排他诊断三大常见症状：心功能不全、栓塞、心律失常,扩张型心肌病,诱因：劳累、感染、心律失常、快速补液改善症状：利尿、扩血管、强心改善预后：ACEI/ARB、受体阻滞剂预防体循环栓塞：阿司匹林并发症：心律失常等CRT-D心脏移植,治疗,特征：心室肌肥厚、心室腔变小、左室舒张期顺应性下降梗阻性和非梗阻性常见症状：心绞痛、呼吸困难、晕厥,肥厚型心肌病,原则：降低心肌收缩力，减轻流出道狭窄，减少猝死受体阻滞剂非二氢吡啶类钙离子拮抗剂慎用利尿剂、硝酸酯类ICD化学消融外科手术,治疗,谢谢,